屈光不正和矯正課件

第二章：屈光不正和矯正近物視標(biāo)屈光矯正調(diào)節(jié)屈光差異模糊=近物視標(biāo)+屈光矯正+調(diào)節(jié)+屈光差異模糊=-處方(屈光差異)-工作距離(近物視標(biāo))+可用調(diào)節(jié)+矯正鏡片(屈光矯正)3．近視類型a．屈光性近視：角膜、晶狀體參數(shù)超出了正常范圍b．軸性近視：眼軸長度參數(shù)超出了正常范圍4．有關(guān)近視的非事實(shí)傳說a．IQ：近視者聰明b．個(gè)性：近視者比較內(nèi)向c．閱讀能力：近視者閱讀速度比遠(yuǎn)視者快或好B．近視的病因?qū)W1.遺傳和環(huán)境a．遺傳：眼軸增長可能是基因決定的b．環(huán)境：環(huán)境性近點(diǎn)緊張或痊攣可能引起近視2．支持遺傳影響的資料a．1958·Wixson：雙生子研究(1)Identicaltwin：屈光不正相關(guān)性為0．99(2)Fraternal：屈光不正相關(guān)性為0．67(3)Siblings：屈光不正相關(guān)性為0．54b1969一HirschandDitmar(1)研究250兒重及其父母(2)遺傳是高度近視的最重要因素3．支持環(huán)境因素影響的資料a．1813一Ware(1)研究英國軍隊(duì)(2)近視與近距工作有關(guān)b．1864．Donder(1)近距工作期間EOM的過度進(jìn)展引起眼軸增長(2)肌肉緊張引起眼球屈光成分屈光力增加c．近點(diǎn)緊張和近視的研究(1)1954一Young：Pullman，Washingtonstudy研究學(xué)術(shù)團(tuán)體和農(nóng)民結(jié)論：在學(xué)術(shù)團(tuán)體人群中近視發(fā)生率高(3)1969：Young：PointBarrow，Alaskastudy研究愛斯基摩人研究愛斯基摩人幾代人結(jié)論：平均+l.70D，受過教育的兒童：+o．33D。(4)1981：Young：Monkeystudies比較野生的猴子和籠養(yǎng)猴子籠養(yǎng)猴子發(fā)生了近視二、關(guān)聯(lián)性近視（單純性近視）A．癥狀1．遠(yuǎn)距模糊／近距視力好2．遠(yuǎn)距視力波動(dòng)3．近距工作視力出現(xiàn)模糊4．注視遠(yuǎn)距時(shí)瞇眼B．近視檢查1．外觀：遠(yuǎn)距注視瞇眼2．病史3．檢測(cè)視力5．主覺驗(yàn)光a.近視者對(duì)視覺的清晰度是比較挑剔的b.防止過矯，切記MPMVA6．試戴鏡的優(yōu)點(diǎn)a．大視場(chǎng)b．小的頂點(diǎn)距離c．PD調(diào)整d鼻托調(diào)整e．頭位調(diào)整f.對(duì)注視物體感知的真實(shí)性三、復(fù)合性近視（>-4.00D)A．同義詞1．病理性近視2．變性性近視B.類型1．先天性(1～2％)單側(cè)或雙側(cè)性，可能與以下因素有關(guān)a．胚胎裂閉合不全b．葡萄腫c．牛眼：先天性青光眼

2．發(fā)育性：基因基礎(chǔ)3．繼發(fā)性(繼發(fā)于疾病)a．高熱引起：破壞了膠原纖維結(jié)構(gòu)b．膠原纖維疾?。厚R凡氏綜合癥c．病理性近視的結(jié)構(gòu)變化1．視網(wǎng)膜a．視網(wǎng)膜脫離、撕裂和破洞的高危性b．黃斑出血和新生血管的高危性2．視神經(jīng)a．較大杯盤比b．可能與開角性青光眼有關(guān)3．玻璃體a．在年齡較輕時(shí)出現(xiàn)玻璃體液化b．在年齡較輕時(shí)出現(xiàn)玻璃體后脫離4．鞏膜牽拉：可能與后葡萄膜腫形成有關(guān)D．病理性近視的癥狀1．遠(yuǎn)距視力下降2．非常差的夜間視力：視網(wǎng)膜桿細(xì)胞受影響3色覺改變：容易有脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜變性4．漂浮物：與玻璃體液化有關(guān)5．火花閃耀：與玻璃體．視網(wǎng)膜牽拉有關(guān)E．病理性近視的檢查1．驗(yàn)光2．戴鏡驗(yàn)光a．使用病人原有的框架b．保持頂點(diǎn)距離不變c．病人發(fā)生調(diào)節(jié)的可能性較小3．眼部健康檢查：必須非常全面和仔細(xì)a．眼前節(jié)檢查b．仔細(xì)散瞳檢查眼底四、近視控制A．雙光或漸進(jìn)：消除調(diào)節(jié)和輻輳B．視覺訓(xùn)練：放松調(diào)節(jié)C．BI棱鏡：消除眼動(dòng)緊張D．散瞳劑：不使用E．角膜塑型鏡1．使用特殊的硬性隱形眼鏡將角膜變平坦：2．對(duì)于低度近視，可以將近視度數(shù)完全消除，消除后需要保持鏡來維持。F．屈光手術(shù)G．假性近視A．癥狀：持續(xù)閱讀后朝遠(yuǎn)處看，視力模糊，稍后視力轉(zhuǎn)好B．檢查：調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)痙攣C．治療1．不給予處方2．視覺訓(xùn)練3．雙光(遠(yuǎn)距平光)第二節(jié)遠(yuǎn)視一、遠(yuǎn)視的定義和分類：定義：當(dāng)調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)過眼球后聚焦在視網(wǎng)膜后面。因此遠(yuǎn)視者的遠(yuǎn)點(diǎn)為虛點(diǎn)。當(dāng)遠(yuǎn)視度數(shù)較低時(shí)，患者可以利用其調(diào)節(jié)能力，增加跟球的屈光度，將光線聚焦在視網(wǎng)膜上，從而獲得清晰視力。但是，隨著年齡增大，調(diào)節(jié)幅度下降，這種調(diào)節(jié)補(bǔ)償能力下降，從而又開始出現(xiàn)視力模糊。一、遠(yuǎn)視分類方法遠(yuǎn)視分為：關(guān)聯(lián)性(Correlational)和(Component)成分性遠(yuǎn)視。關(guān)聯(lián)性遠(yuǎn)視：是最常見的遠(yuǎn)視類型，也稱為單純性遠(yuǎn)視，通常低于+6.00D，為眼軸較短或眼球屈光成分較弱而引起，或因晶狀體核或角膜折射率太低等因素引起。成分性遠(yuǎn)視：也稱為病理性遠(yuǎn)視，該類型遠(yuǎn)視通常高于+6．00D，是由于眼球的某成分超出了正常變化范圍，可以為先天性和獲得性。臨床上還習(xí)慣將遠(yuǎn)視分為：低度、中度和高度。低度遠(yuǎn)視：+0.25~+3.00D，該范圍遠(yuǎn)視在年輕時(shí)可不影響視力(40歲以前)中度遠(yuǎn)視：+3．00D~+5．00D，視力受影響，并伴有不舒服或視覺疲勞的癥狀。高度遠(yuǎn)視：>+5．00D，視力受影響，非常模糊，但視覺疲勞或不舒服癥狀反而不強(qiáng)烈．因?yàn)檫h(yuǎn)視度數(shù)太高，患者無法使用調(diào)節(jié)。二、根據(jù)調(diào)節(jié)來對(duì)遠(yuǎn)視分類：年齡輕低中度遠(yuǎn)視患者(<5.00D)擁有足夠的調(diào)節(jié)可以獲得非常好的遠(yuǎn)距視力，因此單純檢測(cè)視力無法發(fā)現(xiàn)患者有遠(yuǎn)視。遠(yuǎn)視者習(xí)慣性使用調(diào)節(jié)回產(chǎn)生睫狀體的痙攣，從而掩蓋了屈光不正，只有使用散瞳藥后才顯露遠(yuǎn)視。但是使用散瞳藥在抑制調(diào)節(jié)的同時(shí)，將睫狀體的神經(jīng)基礎(chǔ)張力也抑制了，因此，散瞳后的遠(yuǎn)視度數(shù)往往大于真實(shí)存在的遠(yuǎn)視。將遠(yuǎn)視分類：總遠(yuǎn)視、功能性遠(yuǎn)視、絕對(duì)遠(yuǎn)視、顯性遠(yuǎn)視、隱性遠(yuǎn)視?？傔h(yuǎn)視：為實(shí)際存在的遠(yuǎn)視總量(只有無任何調(diào)節(jié)的老視者才能測(cè)出)，一般我們是無法測(cè)量的，使用散瞳可以發(fā)現(xiàn)總遠(yuǎn)視。機(jī)能性遠(yuǎn)視：可以使用調(diào)節(jié)進(jìn)行中和的總遠(yuǎn)視中的一部分遠(yuǎn)視。絕對(duì)遠(yuǎn)視：調(diào)節(jié)無法中和的那一部分遠(yuǎn)視機(jī)能性遠(yuǎn)視+絕對(duì)遠(yuǎn)視=總遠(yuǎn)視顯性遠(yuǎn)視：可以通過驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)視(無散瞳驗(yàn)光，稱為“干性驗(yàn)光”)，顯性遠(yuǎn)視可以是機(jī)能性或絕對(duì)性或兩者的結(jié)合。顯性遠(yuǎn)視的量等于放在病人眼前的最大正鏡片度數(shù)，視力達(dá)到20／20(MPMVA)。所有的絕對(duì)遠(yuǎn)視為顯性：絕對(duì)遠(yuǎn)視是無法用調(diào)節(jié)中和的那一部分遠(yuǎn)視，因此，可以通常干性驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)。遠(yuǎn)視者習(xí)慣性使用調(diào)節(jié)，顯性遠(yuǎn)視可以不是總遠(yuǎn)視。隱性遠(yuǎn)視被調(diào)節(jié)所掩蓋，使用普通驗(yàn)光無法顯示，隱性遠(yuǎn)視是顯性遠(yuǎn)視(干性驗(yàn)光)結(jié)果)和散瞳驗(yàn)光(濕性驗(yàn)光)的差異。如果不使用散瞳劑我們發(fā)現(xiàn)不了隱性遠(yuǎn)視，隨著患者年齡的增長，我們檢查出來的遠(yuǎn)視比年輕時(shí)高，這并不能認(rèn)為遠(yuǎn)視在增加，而是隱性遠(yuǎn)視逐步變?yōu)轱@性遠(yuǎn)視。隱性遠(yuǎn)視+顯性遠(yuǎn)視=總遠(yuǎn)視絕對(duì)遠(yuǎn)視+機(jī)能性遠(yuǎn)視=總遠(yuǎn)視顯性遠(yuǎn)視隱性遠(yuǎn)視絕對(duì)遠(yuǎn)視機(jī)能性遠(yuǎn)視所有的絕對(duì)性遠(yuǎn)視是顯性遠(yuǎn)視所有的隱性遠(yuǎn)視是機(jī)能性總遠(yuǎn)視三、遠(yuǎn)視的主要癥狀遠(yuǎn)視者的主述或癥狀與患者的年齡、調(diào)節(jié)幅度和遠(yuǎn)視程度有關(guān)，主要的癥狀如下：無任何主述：如何患者擁有足夠的調(diào)節(jié)幅度來補(bǔ)償其遠(yuǎn)視，則其視力將會(huì)清晰、舒適，無任何癥狀，如這類病人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以不作任何屈光矯正。其遠(yuǎn)視度數(shù)往往比較淺?！ひ曈X疲勞：視覺疲勞的表現(xiàn)多樣，如眼部緊張、頭疼，通常發(fā)生在近距閱讀工作后。眼睛流淚、紅眼、畏光等視近模糊調(diào)節(jié)遲鈍：表現(xiàn)為視遠(yuǎn)和視近轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)模糊。遠(yuǎn)視的以上典型癥狀往往出現(xiàn)在低中度的遠(yuǎn)視者中，因?yàn)樗麄兪褂谜{(diào)節(jié)來進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)于低中度遠(yuǎn)視者，遠(yuǎn)距視力一般不受影響。高度遠(yuǎn)視者視力受影響。當(dāng)一位年輕的遠(yuǎn)視者(<40歲)主述有視力問題，一般近距視力問題嚴(yán)重于遠(yuǎn)距視力。舒適閱讀的基本規(guī)律：患者使用少于調(diào)節(jié)幅度的1／2的調(diào)節(jié)，才能感覺舒適。若患者使用大于其調(diào)節(jié)幅度的1／2以保持良好的視力，則其會(huì)產(chǎn)生視覺疲勞癥狀。三、遠(yuǎn)視與年齡年齡<6歲：低中度遠(yuǎn)視者無任何癥狀，因?yàn)檎{(diào)節(jié)幅度很大，近距閱讀的需求幾乎無。高度遠(yuǎn)視者通常是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)、或伴有調(diào)節(jié)內(nèi)斜而被發(fā)現(xiàn)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜為近距內(nèi)斜大于遠(yuǎn)距內(nèi)斜，由高調(diào)節(jié)性輻輳／調(diào)節(jié)比例(高AC/A)引起。遠(yuǎn)視的正確矯正可以減少調(diào)節(jié)，從而減少調(diào)節(jié)性輻輳而消除和減低內(nèi)斜。年齡6~20歲：在該年齡段，患者的近距閱讀需求增大，特別是小學(xué)四年級(jí)后(約10歲左右)閱讀量增加很大，閱讀字變小，這些孩子開始出現(xiàn)對(duì)視力的抱怨問題。年齡20~40歲：在該年齡段，會(huì)出現(xiàn)頭疼視覺疲勞，近距離閱讀眼酸等癥狀，部分病人出現(xiàn)老視提前（35歲前），隨調(diào)節(jié)幅度的減少，隱性遠(yuǎn)視變?yōu)轱@性遠(yuǎn)視。年齡>40歲：更依賴近距閱讀工作，而調(diào)節(jié)幅度明顯下降，隱性遠(yuǎn)視基本成為顯性遠(yuǎn)視，這些病人不僅需要近距閱讀附加，而且需要遠(yuǎn)距遠(yuǎn)視矯正。四、遠(yuǎn)視的體征外部觀察眼睛比較小些近距閱讀時(shí)需要特別的努力眼睛刺激性發(fā)紅遮蓋試驗(yàn)內(nèi)斜遠(yuǎn)視眼解剖性體征角膜平坦直接眼底鏡發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)變小前房較淺瞳孔小(在未矯正的遠(yuǎn)視眼中比較明顯)五、與遠(yuǎn)視有關(guān)的問題弱視：1．屈光性弱視：一般發(fā)生在高度遠(yuǎn)視兒童且未在6歲前給予適當(dāng)矯正。這類弱視可以通過及早發(fā)現(xiàn)并完全矯正，同時(shí)給予適當(dāng)視覺訓(xùn)練可以達(dá)到良好的治療效果。2．斜視性弱視：繼發(fā)于固定性斜視(右眼或左眼固定性斜視)。斜視性弱視不會(huì)發(fā)生在交替性斜視。內(nèi)斜：1．輻輳和調(diào)節(jié)是聯(lián)動(dòng)的，當(dāng)調(diào)節(jié)發(fā)生時(shí)，必然會(huì)出現(xiàn)輻輳。調(diào)節(jié)所誘發(fā)的輻輳的量取決于患者的AC／A。AC／A因人而異，遠(yuǎn)視者比較高。2．遠(yuǎn)視者在未進(jìn)行屈光矯正時(shí)，為了獲得清晰視力。在視遠(yuǎn)時(shí)就開始使用調(diào)節(jié)，視近時(shí)使用更多的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜。如果內(nèi)斜(固定性斜視)持續(xù)存在，就會(huì)出現(xiàn)斜視性弱視。閉角性青光眼1．遠(yuǎn)視者的眼球相對(duì)比較小，前房也相對(duì)比較淺。2．遠(yuǎn)視者散瞳前要特別注意檢查前房角。第三節(jié)散光一、引言A．定義：眼球不同子午線上屈光力不同，形成兩個(gè)焦點(diǎn)和最小彌散斑B．散光的專用術(shù)語：1．規(guī)則和不規(guī)則散光：最大屈光力和最小屈光力主子午線成90度者為規(guī)則散光：不能成90度者為不規(guī)則散光；2．同形和異形散光：雙眼均為同一類型的角膜散光(或都是順規(guī)，或都是逆規(guī))稱為同形散光；若一眼為順規(guī)一眼為逆規(guī)則稱為異形散光3．對(duì)稱和不對(duì)稱散光：右眼和左眼的散光軸的和等于180度，稱為對(duì)稱性散光，反之為非對(duì)稱性；規(guī)則散光分為：順規(guī)、逆規(guī)、斜向散光斜向散光303030c．臨床分類1．SMA=單純性近視散光2SHA=單純性遠(yuǎn)視散光3.CMA=復(fù)臺(tái)性近視散光4CHA=復(fù)合性遠(yuǎn)視散光5MA=混合散光二、流行病學(xué)A．發(fā)病率：1945年Bannon檢測(cè)了2000例，發(fā)現(xiàn)5／6的人有散光85％<2．00D65％<I．00D33％=WR20％=AR28％=斜性散光B．散光隨年齡的變化Duke．Elder：10歲：92％WR；8％AR80歲：14％WR~86％AR三、散光的病因?qū)WA．基因基礎(chǔ)：最大的因素：B．環(huán)境影響；硬鏡配戴不適誘發(fā)的散光；眼眶腫瘤；四、散光患者A．主訴／癥狀1．視力下降一影響大小取決于散光的嚴(yán)重程度；2．視覺疲勞：頭疼、流淚、燒灼感、間歇性視覺模糊、眼瞼痙攣；3．單眼復(fù)視；4．無任何癥狀B．散光檢查1．視力：視力下降程度相對(duì)難預(yù)測(cè)，與散光的類型有關(guān)WR<AR<Oblique最少受影響影響最大2．立體視覺：取決與水平像的侈開，散光影響立體視。WR<AR<Oblique最少受影響影響最大3．角膜曲率計(jì)：可以發(fā)現(xiàn)1)規(guī)則和不規(guī)則散光；公式R（m）=1.3375/D換算K讀數(shù)。4．驗(yàn)光：驗(yàn)光方法：1)檢影法；2)扇形視力表方法；3)JCC方法5．裂隙燈顯微鏡：診斷或發(fā)現(xiàn)病理性誘發(fā)的散光：1)眼瞼腫瘤；2)圓錐角膜；3)縫線過緊；6．檢眼鏡：協(xié)助診斷高度散光：1)眼底模糊；2)視神經(jīng)呈橢圓形。C．問題及解決方法1．問題分類：如CMAWR等散光／子午線形弱視：1)無病理性體征但視力無法通過光學(xué)矯正方法提高，由于未矯正的大散光；2)可能由于雙眼像的放大率不均等，造成雙眼競(jìng)爭(zhēng)。不規(guī)則散光：與病理性有關(guān)2．治療計(jì)劃