外科醫(yī)學(xué)-胸部損傷概論

胸部損傷概論

Thoracictrauma

教學(xué)目的與要求:1.了解胸部損傷的分類及緊急處理原則。2.掌握肋骨的解剖特點(diǎn)。3.掌握多根多段肋骨骨折(胸壁軟化)的病理生理、肋骨骨折的臨床表現(xiàn)和治療方法。4.掌握閉合性氣胸的治療。5.掌握開(kāi)放性氣胸的病理生理和急救處理。6.掌握張力性氣胸的臨床表現(xiàn)和急救處理。7.熟悉損傷性血胸的病理生理、進(jìn)行性血胸的判定、心包壓塞的臨床表現(xiàn)和體征。8.熟悉胸腔閉式引流的方法。9.了解創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷的診斷和治療原則。重點(diǎn)要求重點(diǎn):多發(fā)性肋骨骨折、張力性氣胸、進(jìn)行性血胸的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。難點(diǎn):1.多根多處肋骨骨折的病理生理.2.開(kāi)放性氣胸的病理生理.

?

胸部的骨性胸廓:1.支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器,參與呼吸功能;2胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。解剖及生理胸壁解剖：

骨骼，胸廓上口，胸廓下口，膈肌裂孔，胸膜及胸膜腔。胸膜頂位置，胸腔生理負(fù)壓。胸膜腔負(fù)壓意義，胸腔病變后的變化。一、解剖胸廓的組成:

骨骼和軟組織組成胸膜腔（Pleuralcavity）

胸廓上口胸廓下口1.骨骼

肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspinea肋骨Ribs

1-7肋（真肋）.

8-10肋（假肋）.11-12肋（浮肋）.肋骨Ribs（12對(duì)）

b胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄Manubriumsterni胸骨體Corpussterni

劍突Processusxiphoideus

胸骨角

Angulussternib胸骨

（側(cè)位）

Thesternum

胸骨角Angulussternic胸椎

Thoracicspine（12塊）2.胸壁軟組織（胸前方）前方:

胸大肌，胸小肌,前鋸肌,肋間內(nèi)外肌,肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng).胸壁軟組織（胸后方）斜方肌

背闊肌

大菱形肌

大小圓肌肋間內(nèi)外肌,肋間動(dòng)靜脈,神經(jīng).肋間動(dòng)脈前方:

來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支.后方:

1-2肋,來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈

3-12肋,來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi).肋間靜脈Vein：

前方:

進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈.

后方:

匯合成奇靜脈(右)和半奇副半奇靜脈(左),注入上腔靜脈.胸腔血管解剖圖右側(cè)觀左側(cè)觀胸膜腔PleuralCavity

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.

胸膜腔的組成壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面.臟層胸膜：覆蓋于肺的表面.胸膜及胸膜腔內(nèi)液體*胸膜厚度約為1-2mm。*正常情況下，兩側(cè)胸膜腔內(nèi)液體總量大約為0.1-0.2ml/kg。即正常人胸膜腔內(nèi)約有3ml～15ml液體.顏色：淡黃色，透明。*胸膜腔內(nèi)液體作用：在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。*胸腔積液：實(shí)際上是胸膜腔積液胸膜腔內(nèi)外毗鄰胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時(shí)：

-8——-10cmH2O呼氣時(shí)：

-3——-5cmH2O負(fù)壓有什么作用？負(fù)壓作用：

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能.2.促使靜脈血回流心臟.胸廓上口

組成：第一肋骨第一胸椎胸骨柄內(nèi)容：有氣管,食管,神經(jīng)和大血管.胸廓下口

組成：

第十二胸椎第十一、十二肋骨前段肋軟骨弓劍突

被膈肌所占據(jù)內(nèi)容：

食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈.膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）Diaphragm食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走

神經(jīng)通過(guò).主動(dòng)脈裂孔:第12胸椎水平,主動(dòng)脈和

胸導(dǎo)管通過(guò).下腔靜脈裂孔:第8胸椎水平,下腔靜脈

通過(guò).膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）呼吸動(dòng)作吸氣時(shí)：

1.肋間肌收縮,胸廓前后徑,橫徑

增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)

壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣呼氣時(shí)：

與上述均相反,

負(fù)壓下降,下降到-3——-5cmH2O

促使肺彈性回縮呼吸模型之膈肌運(yùn)動(dòng)二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同,分為:1.鈍性傷

2.穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通,分為:1.閉合性損傷

2.開(kāi)放性損傷鈍性傷1).病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力

2).程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS，心衰，心率失常

C.心臟頓挫傷

3).特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開(kāi)胸手術(shù)治療.

但是有例外：如肋骨刺破肺、肺組織撕裂出血。穿透?jìng)?.病因:A.火器傷B.銳器傷

2.程度:(較重)1).器官組織裂傷

2).進(jìn)行性出血

3).特點(diǎn):

1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開(kāi)胸手術(shù)治療閉合性損傷1).病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等.2).程度：

輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折

重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致

血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等.創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia

強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部,引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點(diǎn),眼結(jié)膜淤血.重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷.創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷Blastinjuryoflung

高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫.肺爆震傷的主要病理改變是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。

肺出血可由斑點(diǎn)狀至彌漫性不等，重者可見(jiàn)相當(dāng)于肋間隙下的相互平行條狀的肺實(shí)質(zhì)出血。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂可形成血腫，甚至可出現(xiàn)血凝塊堵塞氣管而迅速致死。

肺水腫輕者為間質(zhì)性或肺泡腔內(nèi)含有少量積液，重者可見(jiàn)大量的水腫液溢至支氣管以至氣管內(nèi)，?；煊醒?，呈血性泡沫液。肺出血和水腫可致肺不張。

肺氣腫可為間質(zhì)性或肺泡性，重者在胸膜下出現(xiàn)含有血和氣的肺大皰，發(fā)生肺破裂時(shí)可引起血胸或血?dú)庑?。開(kāi)放性損傷1).病因：利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等.2).程度（均較重）開(kāi)放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能.貫通傷：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷：僅有入口而無(wú)出口的傷道.切線傷：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道.貫通傷盲管傷三、臨床表現(xiàn)

癥狀

1).

胸痛

Chestpain

2).呼吸困難Dyspnoea3).血痰Bloodsputum4).咯血Hemoptysis

5).休克Shock6).血胸Hemathorax

氣胸Pneumothorax

1）胸痛

(為主要癥狀):常位于受傷處,局部有壓痛，呼吸時(shí)加劇,尤以肋骨骨折為甚.2）呼吸困難

1、疼痛不敢呼吸;2、氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出;3、肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血;4、血?dú)庑厮碌姆蔚氖軌何s;5、多根多出肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸.3)血痰

肺和支氣管損傷—血痰

肺爆震傷—泡沫樣血痰4)咯血較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早.5）休克

失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降.胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭.心源性休克:心包填塞所致.6).血胸氣胸◆其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述)體征1).胸壁挫裂傷2).胸廓畸形3).反常呼吸4).皮下氣腫5).局部壓痛，骨擦音,氣管移位.6).叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸).7).呼吸音減弱或消失.四.診斷

1.

病史（外傷史）：重點(diǎn)是致傷因素、受傷時(shí)間、傷后臨床表現(xiàn)和處置情況。癥狀及體征：重點(diǎn)注意生命體征、呼吸道通暢情況、胸部傷口位置及外出血量，胸廓是否對(duì)稱、穩(wěn)定，胸部呼吸音及心音情況。有無(wú)皮下氣腫、頸靜脈怒張、氣管移位。

結(jié)合病史和體格檢查，估計(jì)損傷部位和傷情進(jìn)展情況。

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)特別注意是否有可迅速致死的氣道阻塞、張力性氣胸、心臟壓塞、開(kāi)放性氣胸、進(jìn)行性血胸與嚴(yán)重的連枷胸。

診斷較困難的胸部致命損傷有：創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂、氣管支氣管破裂、鈍性心臟損傷、膈肌損傷、食管損傷和嚴(yán)重肺損傷。2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者.3.CT、X線檢查：判定有無(wú)肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無(wú)血?dú)庑?五預(yù)防

宣傳教育(遵守社會(huì)公德，避免發(fā)生交通事故，工傷等).

六.治療原則

輕度:

鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口.

重度:

1.保持呼吸道通暢.2抗休克.3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）.4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫.保持呼吸道通暢：

1).鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰;

2).使用祛痰藥,霧化吸入;

3).鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜穿刺;

4).纖支鏡吸痰;

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi).

休克的防治:

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙;?氣胸：排氣減壓,解除肺的壓迫;

?血胸：排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血);

?連枷胸：加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性.胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治：1).局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍;

2).用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨,重力牽引;

3).清除呼吸道分泌物;

4).氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸;

5).抗感染.

胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理：基本的生命支持與嚴(yán)重的胸部損傷的處理。2.院內(nèi)急診處理1.院前急救處理(ABC)1)維持呼吸道通暢;給氧