北京協(xié)和醫(yī)院全麻常規(guī)課件

全麻常規(guī)北京協(xié)和醫(yī)院全麻的定義麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制臨床表現(xiàn)神志消失全身痛覺消失遺忘反射抑制肌肉松弛是一個可控、可逆的過程全身麻醉的三要素意識喪失充分鎮(zhèn)痛適度肌松麻醉前準(zhǔn)備---麻醉機的檢查電源、氣源管路連接揮發(fā)罐鈉石灰漏氣試驗機械通氣呼吸參數(shù)的設(shè)置麻醉前準(zhǔn)備---器械麻醉前準(zhǔn)備---藥物麻醉藥麻醉輔助藥搶救用藥麻醉前準(zhǔn)備---對患者氣道的評估鼻腔牙齒張口度---測量最大張口時上下門齒間距正常4.5cm（3橫指）I度張口困難，2橫指，一般能置如喉鏡II度張口困難，1橫指III張口困難，小于1cmII度以上張口困難，無法置如入喉鏡麻醉前準(zhǔn)備---對患者氣道的評估甲頦距：病人取充分后仰位，測定下頦尖至甲狀軟骨切跡上緣的距離大于6.5cm插管一般無困難6-6.5cm插管可能遇到困難小于6cm插管遇到的困難大增下頜骨水平支長度：下頜角至頦尖正中線的距離大于9cm插管多無困難小于9cm插管困難的發(fā)生率增高麻醉前準(zhǔn)備---麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥干燥劑麻醉誘導(dǎo)必備的監(jiān)護無創(chuàng)血壓ECG脈搏血氧飽和度開放靜脈通路盡可能在上肢根據(jù)體位決定左右麻醉誘導(dǎo)充分去氮給氧目的方法吸純氧（氧流量大于6L/min)深呼吸4次或平靜呼吸3-5分鐘呼出氧濃度大于80%麻醉誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)：適合多數(shù)常規(guī)麻醉吸入誘導(dǎo)：適用于不宜用靜脈麻醉及不易建立靜脈通路的小兒等，對嗜酒者，體格強壯者不宜采用麻醉誘導(dǎo)---誘導(dǎo)前用藥術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的預(yù)防PONV的危險因素女性使用阿片類藥物非吸煙有PONV史或暈動病史無以上四種情況下，發(fā)生率為10%，每具備以上一種情況，發(fā)生率增加20%防治術(shù)后惡心嘔吐專家指導(dǎo)意見，2007麻醉誘導(dǎo)---誘導(dǎo)前用藥術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的預(yù)防PONV的發(fā)生機制：與5-羥色胺受體的活化相關(guān)預(yù)防性三聯(lián)用藥地塞米松（抗吐機制不清，量效關(guān)系也不明確，對中樞和外周的5-羥色胺產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血-腦脊液屏障和對5-羥色胺的通透性等）氟哌利多（多巴胺受體拮抗藥，阻滯多巴胺對嘔吐中樞的刺激）昂單司瓊等（5-羥色胺受體拮抗藥）防治術(shù)后惡心嘔吐專家指導(dǎo)意見，2007麻醉誘導(dǎo)面罩通氣觀察胸廓起伏CO2波形聽診氧流量大于6LAPL閥20CMH2O口咽通氣道麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)藥異丙芬1-2.5mg/kg羅庫溴胺0.6mg/kg插管是強烈的有害刺激，刺激反應(yīng)不利于呼吸、神經(jīng)和心血管系統(tǒng)，因此需要較外科手術(shù)切皮更深的麻醉深度來減弱插管反射麻醉誘導(dǎo)---氣管插管導(dǎo)芯的選擇深度21-24cm，套囊過聲門小兒：年齡/2+12cm套囊壓力確保正壓通氣時沒有氣體漏出保護氣道，防止誤吸壓力：20-25mmHg，低于氣管黏膜的灌注壓25-30mmHgN2O可擴散到套囊，增加套囊內(nèi)壓麻醉前準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉蘇醒麻醉維持---靜脈麻醉和吸入麻醉的選擇靜脈麻醉吸入麻醉優(yōu)點PONV發(fā)生率低蘇醒時發(fā)生躁動少可控性好術(shù)中知曉發(fā)生率低無須其他設(shè)備缺點術(shù)中知曉發(fā)生率高費用高蓄積受肝腎功能影響需要輸液泵空氣污染PONV發(fā)生率高蘇醒時發(fā)生躁動多麻醉維持---吸入誘導(dǎo)后在不改變分鐘通氣量的同時調(diào)節(jié)揮發(fā)罐開啟濃度和增加新鮮氣流量盡快達(dá)到需要的麻醉深度將新鮮氣體流量調(diào)到最低ISO：O20.5L+N2O0.5LSEV：O21L+N2O1L提前3-5min預(yù)測手術(shù)刺激1.3MAC相當(dāng)于ED95水平麻醉維持---吸入需額外使用鎮(zhèn)痛藥和肌松藥可增強非去極化肌松藥的作用，可減少肌松藥的用量麻醉維持---麻醉深度的監(jiān)測臨床指標(biāo)語言出汗流淚皺眉體動血壓、心率BIS麻醉維持液體治療補償性擴容生理需要量累計缺失量繼續(xù)損失量第三間隙缺失量麻醉前準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉蘇醒麻醉蘇醒手術(shù)結(jié)束前需要考慮的幾個問題：鎮(zhèn)痛是否充分肌松藥是否需要拮抗，能否給拮抗，怎樣給整個手術(shù)持續(xù)的時間預(yù)計手術(shù)將在多久結(jié)束麻醉蘇醒靜脈麻醉：逐漸減低輸注速度，直至停止吸入麻醉：逐漸減低吸入藥濃度，手術(shù)結(jié)束后加大新鮮氣體流量，“洗出”麻醉藥過多的殘余可導(dǎo)致病人煩躁，抑制呼吸拮抗殘余肌松麻醉蘇醒拔管指征吸盡口、鼻、咽喉和氣管內(nèi)分泌物肌力完全恢復(fù)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用已消失咳嗽、吞咽反射活躍自主呼吸、呼吸方式正常、呼吸頻率小于30次/分、潮氣量大于300ml、氧飽和度正常麻醉蘇醒拔管禁忌麻醉仍深循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定估計拔管后無法面罩輔助呼吸切蘇醒不完全手術(shù)涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未滿意恢復(fù)麻醉蘇醒拔管注意事項拔管前在氣管內(nèi)吸引的前后應(yīng)常規(guī)吸癢有持續(xù)嗆咳和發(fā)紺時，應(yīng)停止吸引，待吸癢后再持續(xù)吸引拔管后即刻可能出現(xiàn)嗆咳和喉痙攣困難插管、飽胃、頜、面、鼻腔手術(shù)涉及呼吸道者或有張口障礙者應(yīng)清醒拔管甲狀腺手術(shù)可能損傷喉返神經(jīng)，或有氣管塌陷，拔管后可能需要重新插管麻醉蘇醒---麻醉后恢復(fù)室（PACU）病人的收治所有全麻患者在拔除氣管插管（垂體瘤術(shù)后除外）或喉罩后均應(yīng)返回PACU病人由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同護送協(xié)助恢復(fù)室醫(yī)師連接監(jiān)護和吸氧裝置，完成口頭交班后才能離開妥善固定病人，注意保溫麻醉蘇醒---麻醉后恢復(fù)室（PACU）離室指征神志清楚，定向力恢復(fù)，能完成指令性動作肌張力恢復(fù)正常。平臥時抬頭大于5min無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、惡心嘔吐等血壓、心率改變不超過術(shù)前靜息值的20%，且維持穩(wěn)定30min以上，ECG正常，無明顯的心律失常和ST-T改變呼吸道通暢，保護性反射恢復(fù)，呼吸頻率12-30次/分，能自行咳嗽，PaCO2在術(shù)前正常范圍內(nèi)，面罩吸氧PaO2不