玻璃體切割術(shù)課件

玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)是20世紀(jì)70年代初發(fā)展起來(lái)的高水準(zhǔn)現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，它的出現(xiàn)被認(rèn)為是眼科治療史的一大革命，打破很多以前不能治療的手術(shù)禁區(qū)，給無(wú)數(shù)眼疾患者帶去了光明。在發(fā)達(dá)國(guó)家的眼科治療中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，成為第二位主要的眼科手術(shù)。目錄

1介紹

2適應(yīng)范圍

眼前段適應(yīng)癥

眼后段適應(yīng)癥

3優(yōu)點(diǎn)玻璃體切割術(shù)的基本作用是切除混濁的玻璃體或切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)和促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以恢復(fù)患者視功能。適應(yīng)范圍玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)癥日益擴(kuò)大，手術(shù)范圍除角膜、鞏膜外幾乎遍及整個(gè)眼球。具體而言，其適應(yīng)癥分為眼前段、眼后段適應(yīng)癥。眼前段適應(yīng)癥1軟性白內(nèi)障。玻璃體切割機(jī)能較徹底清除晶體皮質(zhì)，使瞳孔領(lǐng)完全透明，而不出現(xiàn)后發(fā)障；2、瞳孔膜。各種原因引起的瞳孔膜均可切除；3、眼前段穿孔傷。眼前段穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障，尤其有玻璃體脫出時(shí)，在縫合傷口后，立即做晶體及前玻璃體切除，能提高視力，減少后發(fā)障；4、晶體脫位于前房。晶體如無(wú)硬核可預(yù)切除；5、玻璃體角膜接觸綜合癥。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，若玻璃體經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房與角膜內(nèi)皮接觸時(shí)，可使角膜內(nèi)皮功能失代償。因此進(jìn)入前房的玻璃體應(yīng)全部切除；6、惡性青光眼。切除前部玻璃體皮質(zhì)，解除房水向前引流阻滯，使高眼壓得到控制。4.視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體混濁，巨大裂孔合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，黃斑裂孔，玻璃體增殖引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離，糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的視網(wǎng)膜脫離等情況，適合做玻璃體切割術(shù)。一些復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離也可選擇玻璃體切割術(shù)；5.其它。晶體脫位到玻璃體、白內(nèi)障手術(shù)時(shí)有碎片落入玻璃體內(nèi)、黃斑皺褶、黃斑前膜及黃斑干孔、玻璃體內(nèi)豬囊尾蚴等疾病，也是玻璃體切割術(shù)適應(yīng)癥。4.直視下準(zhǔn)確取出異物，避免盲目性，將對(duì)周圍組織的損傷降低到最低點(diǎn)；5.能提高玻璃體腔內(nèi)異物取出率，可同時(shí)取出多個(gè)、多種異物，尤其是非磁性異物、包裹異物、視網(wǎng)膜嵌頓異物等；6.能直接準(zhǔn)確獲取玻璃體病灶標(biāo)本，提高病原學(xué)檢查陽(yáng)性率；7.可同時(shí)行外傷性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、填充硅油等手術(shù)，這樣減少了手術(shù)次數(shù)，避免多次手術(shù)對(duì)患眼眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，降低了患者住院費(fèi)用，最大限度恢復(fù)患眼視功能。由于玻璃體切割術(shù)是高水準(zhǔn)現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，設(shè)備昂貴，技術(shù)含量大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求也很高，它逐漸成為了一個(gè)醫(yī)院技術(shù)水平、綜合實(shí)力的體現(xiàn)。視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。兩層之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液。脫離部分的視網(wǎng)膜無(wú)法感知光刺激，導(dǎo)致眼部來(lái)的圖像不完整或全部缺失。按發(fā)病的機(jī)制可分為孔源性、牽拉性和滲出性視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍分為部分性和完全性兩型，按其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。1.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離也稱孔源性視網(wǎng)膜脫離，是玻璃體腔內(nèi)液體通過(guò)視網(wǎng)膜的裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜下，引起神經(jīng)上皮和色素上皮的分離。這種病人常由于某種因素如高度近視，高齡而存在視網(wǎng)膜變性、萎縮、變薄，或有高度近視，玻璃體液化、脫離、濃縮及與視網(wǎng)膜粘連等。2.繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原因比較明確，是眼部其他疾病或某些全身病引起，如滲出性視網(wǎng)膜炎、急性彌漫性脈絡(luò)膜炎、妊高征性視網(wǎng)膜病變等，有大量滲出液積聚于視網(wǎng)膜下，造成視網(wǎng)膜脫離。某些眼外傷或視網(wǎng)膜靜脈周圍炎玻璃體出血以后，機(jī)化增殖的玻璃體條索牽引，把視網(wǎng)膜拉下來(lái)。還有一些脈絡(luò)膜腫瘤或視網(wǎng)膜下寄生蟲(chóng)可把視網(wǎng)膜頂起來(lái)，形成視網(wǎng)膜脫離。全身疾病如糖尿病玻璃體視網(wǎng)膜病變，由于玻璃體增殖牽引視網(wǎng)膜而致脫離。3.還有一些特殊眼病引起的視網(wǎng)膜脫離，如先天性脈絡(luò)膜缺損、馬方綜合征等，均與眼底先天發(fā)育不良有關(guān)。后發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障囊外摘除或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)和脫落在晶狀體后囊上的上皮細(xì)胞增生，在瞳孔區(qū)形成半透明的膜稱為后發(fā)性白內(nèi)障。由于抽吸術(shù)、囊外術(shù)及超聲乳化術(shù)的日益推廣，后發(fā)性白內(nèi)障也較為常見(jiàn)。病因白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞的增殖、遷移、纖維化生是形成后發(fā)障的主要原因?？赡茉鲋车募?xì)胞是立方形前部上皮細(xì)胞和赤道弓部具有絲分裂活性的細(xì)胞。晶狀體囊殘留的晶狀體上皮細(xì)胞在囊袋內(nèi)表面增生以及從前部晶狀體囊切開(kāi)口邊緣向人工晶狀體（IOL）視區(qū)前表面擴(kuò)展。參與后發(fā)障的病理變化有：巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的異物反應(yīng)，眾多巨噬細(xì)胞融合形成異物巨細(xì)胞；晶狀體上皮細(xì)胞參與的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)；晶狀體上皮細(xì)胞在赤道部轉(zhuǎn)化為扁豆?fàn)罾w維，形成Sommerring環(huán)；后囊部晶狀體上皮延伸，形成纖維原細(xì)胞樣或者形成Elschnig珠樣。瞳孔膜疾病概述瞳孔殘膜又稱永存瞳孔膜，被列入血管系統(tǒng)發(fā)育異常之范圍中，臨床極為多見(jiàn)。胚胎6個(gè)半月，中央血管弓消失，其他血管弓及并存的中胚葉組織，于7—9個(gè)月消失。如以上正常萎縮吸收失常，將導(dǎo)致瞳孔殘膜遺留。瞳孔殘殘膜本身無(wú)色素，其色素乃生后繼發(fā)的。診斷要點(diǎn):1．殘膜與虹膜連接2．虹膜瞳孔板增厚：虹膜小環(huán)區(qū)組織延展跨越瞳孔緣，在虹膜前面編織如網(wǎng)?；蛘咴龊竦暮缒ね装鍥](méi)入肥厚的虹膜基質(zhì)，環(huán)繞瞳孔，形成另一層次，似在正常瞳孔之上，又有另一瞳孔，但不能收縮。3．殘膜附著于晶體表面4．殘膜粘著于角膜治療:一般無(wú)需治療，殘膜遮蓋瞳孔嚴(yán)重影響視力者，可作殘膜切除或激光光切治療。房水循環(huán)房水循環(huán)途徑：房水由睫狀體中睫狀突毛細(xì)血管的非色素上皮細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)擴(kuò)散及分泌進(jìn)入后房，越過(guò)瞳孔到達(dá)前房，再?gòu)那胺康男×壕W(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，然后通過(guò)集液管和房水靜脈匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到血循環(huán)，另有少部分從房角的睫狀帶經(jīng)由葡萄膜鞏膜途徑引流和通過(guò)虹膜表面隱窩吸收。房水循環(huán)障礙可導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，臨床上稱之為繼發(fā)性青光眼。軟性白內(nèi)障先夭性白內(nèi)障、年齡在30歲以下的外傷性白內(nèi)障和并發(fā)性白內(nèi)障稱為軟性白內(nèi)障。軟性白內(nèi)障具有無(wú)核、質(zhì)軟、囊易破的特點(diǎn)。黃斑病黃斑在視神經(jīng)盤的顳側(cè)0.35cm處并稍下方，富含葉黃素，呈黃色的小區(qū)，稱為黃斑。黃斑中央的凹陷稱為中央凹，是視力最敏銳的地方。常見(jiàn)的黃斑病有以下幾種：一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：多見(jiàn)于20～45歲男性，通常表現(xiàn)為自限性疾病。表現(xiàn)為眼前有暗影，視物變形，如變小、變遠(yuǎn)；視力下降，但常不低于0.5以下，可用凸透鏡片部分矯正。眼底可見(jiàn)黃斑有一圓形反光輪，中心凹暗紅，光反射消失，可有灰白色視網(wǎng)膜下纖維蛋白沉著，在雙目間接檢眼鏡下，黃斑呈圓頂狀盤狀脫離區(qū)。熒光血管造影，在靜脈期于黃斑部有一個(gè)或數(shù)個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)，逐漸呈噴射狀或墨跡樣，擴(kuò)大為強(qiáng)熒光斑。二、年齡相關(guān)性黃斑變性：是發(fā)達(dá)地區(qū)50歲以上常見(jiàn)的致盲眼病。隨著社會(huì)的老齡化，發(fā)病率增高。分為干性和濕性兩型?？赡芘c黃斑長(zhǎng)期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營(yíng)養(yǎng)等因素有關(guān)。三、黃斑囊樣水腫：不是一種獨(dú)立的疾病，常由其他病變引起。病理特征是視網(wǎng)膜內(nèi)水腫含有蜂巢樣囊腔。FFA顯示，水腫來(lái)自中央凹周圍通透性異常的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，呈現(xiàn)出多數(shù)小的滲漏點(diǎn)，及熒光在囊腔的積聚，由于Henle纖維的放射狀排列而形成花瓣?duì)睢１憩F(xiàn)為視力減退或視物變形，或癥狀不明顯。眼底檢查中心凹光反射消失，黃斑部視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)呈毛玻璃狀。有時(shí)檢眼鏡下很難判斷。在三面鏡下，偶見(jiàn)視網(wǎng)膜呈囊樣改變。FFA可確診。四、黃斑和色素上皮營(yíng)養(yǎng)不良：主要表現(xiàn)為黃斑和RPE出現(xiàn)黃色物質(zhì)沉著，及細(xì)胞逐漸喪失。五、黃斑裂孔：可因外傷、變性、長(zhǎng)期CME、高度近視、玻璃體牽拉等引起。眼底表現(xiàn)為黃斑有一1/2～1/4PD大小的、邊界清晰的暗紅色孔，孔底可有黃色顆粒。中心視力明顯下降。高度近視眼的黃斑裂孔，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)很大，需行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)或玻璃體手術(shù)治療。六、黃斑視網(wǎng)膜前膜：發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)表面上，是由于視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞、R