外科學(xué)教學(xué)課件-外總-移植-重點(diǎn)

移植南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外總教研室，泌尿外科秦超第1頁(yè)，共100頁(yè)。移植一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或介入等方法，植入到自體或另一個(gè)的同一或其他部位，以替代或增強(qiáng)原有細(xì)胞、組織或器官功能的一門醫(yī)學(xué)技術(shù)。第2頁(yè)，共100頁(yè)。第3頁(yè)，共100頁(yè)。移植大事記Dr.JosephMurray布賴海姆醫(yī)院，波士頓1954年第一例成功的活體腎移植1962年第一例成功的尸腎移植JosephMurray第4頁(yè)，共100頁(yè)。移植大事記Dr.DonnallThomas弗雷德·哈金森癌癥研究中心，西雅圖1956年雙胞胎間的骨髓移植。1969年首次成功的異體骨髓移植。DonnallThomas第5頁(yè)，共100頁(yè)。移植大事記1963年第一例成功的肺移植JamesHardy，密西西比州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1967年第一例成功的肝移植ThomasStatzl，科羅拉多州大學(xué)1967年第一例成功的心臟移植ChristianBarnard，格羅特·舒爾醫(yī)院，南非1981年第一例成功的心肺聯(lián)合移植NormanShumway，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心第6頁(yè)，共100頁(yè)。移植大事記1958年，HLA（人類白細(xì)胞抗原）的發(fā)現(xiàn)（即：主要組織相容性復(fù)合物分子，MHC）1959年放療可用于免疫抑制1961年咪唑硫嘌呤（Aza）出現(xiàn)1962年氫化可的松1966年交叉配型1983年FDA批準(zhǔn)環(huán)孢霉素上市，成為目前為止最有效地抗排異藥物。第7頁(yè)，共100頁(yè)。分類供、受體是否為同一個(gè)體自體移植異體移植移植種系同種移植異種移植基因同系移植，同基因移植同種異體移植尸體活體第8頁(yè)，共100頁(yè)。第9頁(yè)，共100頁(yè)。移植成功的要素移植抗原有效的免疫抑制發(fā)現(xiàn)并且治療感染的能力優(yōu)秀的移植技術(shù)可獲得的供體第10頁(yè)，共100頁(yè)。移植抗原1、主要組織相容性復(fù)合物分子（MHC分子）—MHCI類分子：幾乎所有有核細(xì)胞—MHCII類分子：APCs2、次要組織相容性抗原（mH抗原）—H-Y抗原3、ABO血型抗原第11頁(yè)，共100頁(yè)。移植免疫第12頁(yè)，共100頁(yè)。MHC分子人類白細(xì)胞抗原—HLAI.(α1,α2,α3,β2-微球蛋白)基因編碼等位基因：A,B,C基因座—HLAII.(α1,α2,β1,β2)基因編碼等位基因：DP,DQ,DR基因座—HLAIII.基因編碼等位基因：C4A,TNF,HSP70第13頁(yè)，共100頁(yè)。主要組織相容性抗原MHC基因座高度多態(tài)在同一基因座上有多個(gè)替代等位基因這些基因座相互聯(lián)系緊密一組等位基因被稱為單體型個(gè)體遺傳一組單體型分別來(lái)自于父親和母親這些等位基因均呈顯性表達(dá)。第14頁(yè)，共100頁(yè)。MHC等位基因的遺傳MotherFather

A/BC/DA/CA/DB/CB/DA/R1R2/CR2/R1R1=C-DrecombinationR2=A-Brecombination第15頁(yè)，共100頁(yè)。排斥反應(yīng)的機(jī)制移植抗原識(shí)別—直接途徑：供體來(lái)源的抗原遞呈細(xì)胞經(jīng)血液遷移至二級(jí)淋巴組織（淋巴結(jié)和脾），將表面的MHC分子或抗原肽-MHC分子復(fù)合物直接遞呈給受體淋巴細(xì)胞，使其識(shí)別并產(chǎn)生應(yīng)答。在急性排斥反應(yīng)中起重要作用?！g接途徑：急性排斥反應(yīng)中晚期或慢性排斥反應(yīng)中更為重要。第16頁(yè)，共100頁(yè)。間接途徑：供體移植物的脫落細(xì)胞或抗原經(jīng)受體抗原遞呈細(xì)胞攝取、加工和處理，以供體抗原肽-受體MHCII分子復(fù)合物的形式遞呈給受體T細(xì)胞，使之活化，并產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)答。第17頁(yè)，共100頁(yè)。排斥反應(yīng)的機(jī)制From:Kuby:IMMUNOLOGY(fourthedition,2000)第18頁(yè)，共100頁(yè)。超急性排斥反應(yīng)幾乎在移植后幾分鐘之內(nèi)就會(huì)發(fā)生。受體預(yù)先存在抗供體抗原的抗體（IgM）—ABO血型抗原—妊娠、輸血—曾接受器官移植只能切除移植物第19頁(yè)，共100頁(yè)。超急性移植物排斥反應(yīng)第20頁(yè)，共100頁(yè)。急性排斥反應(yīng)細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)均存在?？砂l(fā)生于移植后的任何時(shí)間段。病理學(xué)診斷—明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案第21頁(yè)，共100頁(yè)。慢性排斥反應(yīng)移植物功能喪失的常見原因。移植物血管內(nèi)膜反復(fù)的免疫損傷以及修復(fù)增生而增厚、移植物廣泛缺血、纖維化直至功能喪失。目前免疫抑制劑對(duì)慢性排斥反應(yīng)無(wú)效第22頁(yè)，共100頁(yè)。移植物抗宿主反應(yīng)

（GVHR）移植物中的特異性淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主抗原所致，可導(dǎo)致移植失敗?？梢鹨浦参锟顾拗鞑。℅VHD）。第23頁(yè)，共100頁(yè)。急性GVHD表皮細(xì)胞壞死：—皮膚：皮疹—肝臟：黃疸—胃腸道：腹瀉多器官功能衰竭受體死亡第24頁(yè)，共100頁(yè)。排斥反應(yīng)的防治1、組織配型—ABO血型配合—HLA配型HLA-DR、B、A—群體反應(yīng)性抗體（PRA）

>10%為致敏—淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)

供體活淋巴細(xì)胞-受體血清，在補(bǔ)體作用下發(fā)生抗原抗體反應(yīng)；>10%為禁忌

第25頁(yè)，共100頁(yè)。排斥反應(yīng)的防治第26頁(yè)，共100頁(yè)。2、免疫抑制劑的應(yīng)用基礎(chǔ)治療—誘導(dǎo)階段（免疫誘導(dǎo)藥物）—維持階段（免疫維持藥物）挽救治療排斥反應(yīng)的防治第27頁(yè)，共100頁(yè)。免疫誘導(dǎo)藥物單克隆抗體：OKT3（anti-CD3）—CD3T細(xì)胞巴利昔單抗、達(dá)利珠單抗（anti-IL-2R）—選擇性作用于IL-2R上的Tac位點(diǎn)利妥昔單抗（anti-CD20）—與B細(xì)胞表面的CD20抗原結(jié)合，導(dǎo)致B細(xì)胞溶解。第28頁(yè)，共100頁(yè)。免疫誘導(dǎo)藥物多克隆抗體：直接對(duì)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用并使之溶解?？沽馨图?xì)胞球蛋白

—ALG,antilymphocyteglobulin抗胸腺細(xì)胞球蛋白—ATG,antithymocyteglobulin第29頁(yè)，共100頁(yè)。免疫誘導(dǎo)藥物靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）：主要應(yīng)用與ABO不相容及交叉試驗(yàn)陽(yáng)性的受者。第30頁(yè)，共100頁(yè)。1、糖皮質(zhì)激素2、抗增殖類藥物（Aza、MMF）3、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A，CsA；他克莫司，F(xiàn)K506）4、mTOR抑制劑（西羅莫司、依維莫司）5、淋巴細(xì)胞隔離FTY720免疫維持藥物第31頁(yè)，共100頁(yè)?，F(xiàn)有大部分藥物是非特異性藥物。常見的治療副作用：—感染—腫瘤—骨髓抑制免疫抑制方案第32頁(yè)，共100頁(yè)。免疫抑制方案常用三聯(lián)用藥方案：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑糖皮質(zhì)激素增殖抑制劑四聯(lián)：加mTOR抑制劑第33頁(yè)，共100頁(yè)。臨床器官移植第34頁(yè)，共100頁(yè)。同基因移植的應(yīng)用第35頁(yè)，共100頁(yè)。第36頁(yè)，共100頁(yè)。移植器官的獲得一、供體的選擇尸體器官與活體器官篩選：HIV感染、惡性腫瘤檢查：ABO血型測(cè)定、淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)、HLA配型二、器官的切取與保存切開探查、原位灌注、切取器官、保存器官、運(yùn)送第37頁(yè)，共100頁(yè)。移植器官的獲得熱缺血損傷：器官?gòu)墓w血液循環(huán)停止或局部血供終止到冷

灌注開始的間隔時(shí)間。對(duì)器官的損害最為嚴(yán)重，

應(yīng)<10min。冷缺血損傷：從供體器官冷灌注到移植后血供開放前所間隔

的時(shí)間。灌注壓力：60-100cmH2O。保存條件：2-4℃UW、HTK、Hartmann等器官保存液。保存時(shí)限：心5小時(shí)，腎40-50小時(shí)，胰腺10-20小時(shí)，肝12-15小時(shí)。第38頁(yè)，共100頁(yè)。腎臟移植終末期腎?。‥SRD）定義：不同的致病因素（慢性腎小球腎炎70%、慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病等）不可逆轉(zhuǎn)的損傷發(fā)病率：歐洲：50/百萬(wàn)人中國(guó)：90-100/百萬(wàn)人第39頁(yè)，共100頁(yè)。腎臟移植與透析相比，腎臟移植可改善終末期腎病患者生存。即使是邊緣供體的腎臟與維持透析相比也可明顯改善患者生存。腎臟移植對(duì)于大部分終末期腎病的患者為優(yōu)選治療。開銷更大；更好的生存；更佳的生活質(zhì)量。第40頁(yè)，共100頁(yè)。腎臟移植禁忌癥侵入性感染活躍期惡性腫瘤進(jìn)展期解剖境界不清，手術(shù)可能失敗手術(shù)高死亡可能嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題第41頁(yè)，共100頁(yè)。腎臟移植手術(shù)供者活體供者開放手術(shù)取腎腹腔鏡下取腎第42頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--游離腎臟第43頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--分離腎動(dòng)脈第44頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--分離腎靜脈第45頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--處理性腺靜脈第46頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--處理腎上腺中央靜脈第47頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--處理輸尿管第48頁(yè)，共100頁(yè)。腹腔鏡下取腎

--切斷腎動(dòng)、靜脈第49頁(yè)，共100頁(yè)。腎臟移植手術(shù)2.供者2.尸腎供者正中切口原位灌注：歐洲-Collins/UW方案雙側(cè)腎臟全切低溫保存第50頁(yè)，共100頁(yè)?；铙w移植與尸腎移植

相比潛在優(yōu)勢(shì)能夠在醫(yī)療和患者個(gè)人方面調(diào)整最合適時(shí)間；免疫抑制藥物可能沖擊性更低；避免等待尸腎的時(shí)間；短期生存率更佳（1年生存率95%vs90%）；長(zhǎng)期生存率更佳（中位數(shù)12-20年vs8-9年）；早期功能更一致且更易于患者管理；能夠幫助降低全國(guó)尸腎供源壓力。第51頁(yè)，共100頁(yè)?；铙w移植的潛在危險(xiǎn)性供者與家庭的心理壓力；評(píng)估過(guò)程的不便與風(fēng)險(xiǎn)（比如：靜脈造影）；手術(shù)死亡率（1/2000例患者）嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（2%的患者會(huì)出現(xiàn)）一般術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（50%的患者會(huì)出現(xiàn)）長(zhǎng)期發(fā)病率（輕微的高血壓和蛋白尿）；剩余腎的外傷風(fēng)險(xiǎn)；剩余腎的未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。第52頁(yè)，共100頁(yè)。受者的移植手術(shù)Gibson切口對(duì)側(cè)髂窩腹膜后位置。第53頁(yè)，共100頁(yè)。受者的移植手術(shù)血管吻合：供腎靜脈受者髂外靜脈供腎動(dòng)脈受者髂內(nèi)動(dòng)脈輸尿管吻合：供腎輸尿管受者膀胱抗返流手術(shù)第54頁(yè)，共100頁(yè)。第55頁(yè)，共100頁(yè)。工作臺(tái)手術(shù)和自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜性腎癌第56頁(yè)，共100頁(yè)。肝臟移植適應(yīng)癥：終末期肝臟疾?。‥SLD）ESLD病人的肝臟疾病肝臟先天發(fā)育異常肝臟先天代謝異常急性肝衰竭慢性肝衰竭肝硬化：乙型肝炎、酒精寄生蟲?。杭蝌什〉?。肝臟惡性腫瘤:米蘭標(biāo)準(zhǔn)第57頁(yè)，共100頁(yè)。存活率>85%

四年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8%米蘭標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤不超過(guò)5cm，或腫瘤數(shù)目少于3個(gè)且最大直徑不超過(guò)3cm。5cm3第58頁(yè)，共100頁(yè)。肝臟移植

第59頁(yè)，共100頁(yè)。肝移植后的生存1990-1996年UNOS的注冊(cè)研究（病例數(shù)=17044）平均生存期：1年生存率為83%，5年生存率為70.2%，8年生存率為61.9%。1年生存率隨時(shí)間變化有所改善：1990年為74.8%至1996年為86.2%。女性和<60歲的患者生存率更高第60頁(yè)，共100頁(yè)。第61頁(yè)，共100頁(yè)。第62頁(yè)，共100頁(yè)。第63頁(yè)，共100頁(yè)。肝移植經(jīng)典術(shù)式原位肝移植背馱式肝移植——保留受體下腔靜脈，完全或部分保留下腔靜脈的回心血流，維持受體循環(huán)的穩(wěn)定。改良背馱式肝移植——供肝下腔靜脈和受體三支肝靜脈開口擴(kuò)大為相同形狀的三角形開口進(jìn)行吻合，有利于流出道的通暢。第64頁(yè)，共100頁(yè)。劈離式肝移植

適用于兒童和成年受者第65頁(yè)，共100頁(yè)。肝左葉活體肝移植第66頁(yè)，共100頁(yè)。胰腺移植

隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和大型動(dòng)物中移植器官的保存，1966年明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院開始進(jìn)行臨床胰腺移植。早期胰腺移植的病人一般為晚期糖尿病患者，常年經(jīng)受折磨，對(duì)藥物無(wú)效患者。直至最近幾年，盡管胰腺移植病人預(yù)后有所改善，但是胰腺移植還基本作為一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)手術(shù)進(jìn)行。最近，即使對(duì)于那些有著嚴(yán)重胰腺外并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō)，胰腺移植已逐漸成為糖尿病患者的可選治療方案。第67頁(yè)，共100頁(yè)。胰腺移植同期胰腎聯(lián)合移植（SPK）腎移植后胰腺移植（PAK）單純胰腺移植（PTA）第68頁(yè)，共100頁(yè)。胰腺移植內(nèi)、

外分泌引流方式膀胱引流空腸引流

體循環(huán)系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)第69頁(yè)，共100頁(yè)。小腸移植

腸移植已進(jìn)行40多年，近十年才取得了相對(duì)重要的進(jìn)展。1964至1972年間，僅進(jìn)行了8例腸移植，最長(zhǎng)成活期6個(gè)月。受者需要超大劑量免疫抑制劑的治療。由于腸道中存在大量淋巴組織和細(xì)菌，小腸移植常由于并發(fā)癥、敗血癥以及常規(guī)免疫抑制劑的失效而失敗。幾乎與此同時(shí)，家庭腸外營(yíng)養(yǎng)盡管可能導(dǎo)致導(dǎo)管膿毒血癥和降低生活質(zhì)量，但是由于其可維持生命被廣泛采用。美國(guó)Pittsburgh移植中心小腸移植術(shù)后病人1年、5年生存率分別達(dá)到91%、75%。有功能的移植物1年、5年生存率為86%、61%。不對(duì)腸移植的進(jìn)展持樂(lè)觀態(tài)度。第70頁(yè)，共100頁(yè)。單獨(dú)小腸移植第71頁(yè)，共100頁(yè)。小腸-肝復(fù)合移植物第72頁(yè)，共100頁(yè)。全腸道移植第73頁(yè)，共100頁(yè)。肺移植肺移植受體1年生存率為70%-90%，5年生存率為40%-50%。影響生存率的主要原因——術(shù)后早期感染、原發(fā)性移植物無(wú)功能、術(shù)后遠(yuǎn)期閉塞性細(xì)支氣管炎。第74頁(yè)，共100頁(yè)。心臟移植首次現(xiàn)代心臟移植是在犬類身上試驗(yàn)的；1905年，Carrell和Guthrie將心臟移植至受者的頸部；1933年，Mann將一個(gè)死者的心臟移植至受者的胸腔，但是手術(shù)由于排異而中止；1960年代，斯坦福大學(xué)的Lower和Shumway主動(dòng)且成功進(jìn)行了犬類原位心臟移植。第75頁(yè)，共100頁(yè)。心臟移植1960年代，嘗試首次人類心臟移植。1964年，Hardy將黑猩猩的心臟移植至一個(gè)心肌梗死的68歲老年病人體內(nèi)，由于供心太小不能支持患者血量，該病人僅存活1個(gè)小時(shí)；1967年，Barnard全世界范圍內(nèi)開展了首例人-人心臟移植，該患者存活18天；不久之后，斯坦福大學(xué)Shumway成功的進(jìn)行了心臟移植。第76頁(yè)，共100頁(yè)。心臟移除后的解剖第77頁(yè)，共100頁(yè)。供者左肺靜脈與

受者左肺靜脈吻合第78頁(yè)，共100頁(yè)。肺靜脈吻合完成第79頁(yè)，共100頁(yè)。移植完成第80頁(yè)，共100頁(yè)?；颊?年、5年、10年生存率腎臟：尸腎88.4%，79.9%，59.4%腎臟：活體供腎94.7%，89.7%，79.4%肝臟：尸腎79.5%，72.4%，59.4%肝臟：活體供肝80.2%，85.6%，85.2%胰腺：86%，77.8%，68.2%心臟：78.6%，69.8%，50.0%肺：59.3%，42.5%，22.7%第81頁(yè)，共100頁(yè)。移植物3年、5年、10年存活率腎臟：尸腎78.5%，63.3%，36.4%腎臟：活體供腎88.3%，76.5%，55.5%肝臟：尸腎71.4%，63.5%，45.1%肝臟：活體供肝72.4%，73.0%，42.7%胰腺：57.1%，32.4%，16.2%心臟：77.5%，68.1%，46.4%肺：57.5%，40.5%，17.5%第82頁(yè)，共100頁(yè)。移植存在的問(wèn)題沒(méi)有足夠的器官發(fā)達(dá)國(guó)家中至少有150000病人亟需供給器官和組織；每14分鐘國(guó)家移植等待名單上就會(huì)增加一個(gè)名字；每天大約有16人由于缺少供給器官而死亡。排異：當(dāng)宿主免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了外來(lái)移植組織，就會(huì)攻擊該組織從而導(dǎo)致排異。第83頁(yè)，共100頁(yè)。Toseekwhateverybodyhassought

求知若渴

Tothinkwhatnobodyhasthought

獨(dú)辟蹊徑第84頁(yè)，共100頁(yè)?；蚣夹g(shù)可能會(huì)成為解決方案基因技術(shù)能夠從動(dòng)物中獲得需要的器官組織器官短缺不再是問(wèn)題！基因技術(shù)能夠使得動(dòng)物器官類人化—免疫系統(tǒng)即會(huì)將此器官歸為自身組織免疫排異也不再是問(wèn)題！第85頁(yè)，共100頁(yè)。我們可以從什么動(dòng)物中獲取器官1.大猩猩：其DNA序列與我們僅相差2%2.狒狒：其器官太小不適合人類這種大型動(dòng)物3.豬：其解剖與生理與我們極其相似第86頁(yè)，共100頁(yè)。器官繁殖轉(zhuǎn)基因動(dòng)物其基因組中攜帶外源基因轉(zhuǎn)基因動(dòng)物表現(xiàn)出外源基因的對(duì)應(yīng)特征

該外源基因與可使動(dòng)物制造出人類器官第87頁(yè)，共100頁(yè)。外源基因誘導(dǎo)至動(dòng)物體內(nèi)DNA微注射

DNA通過(guò)微量注射器注射入細(xì)胞反轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染

DNA通過(guò)病毒進(jìn)入細(xì)胞第88頁(yè)，共100頁(yè)。醫(yī)學(xué)工程學(xué)第89頁(yè)，共100頁(yè)。謝謝！Sina微博：@秦超_菠蘿大哥第90頁(yè)，共100頁(yè)。無(wú)菌術(shù)無(wú)菌術(shù)的定義，常用的物理滅菌方法，高壓蒸氣滅菌法的注意事項(xiàng)，手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌原則。第91頁(yè)，共100頁(yè)。體液失調(diào)水中毒、陰離子間隙的定義，體液平衡紊亂的分類，低鉀患者的補(bǔ)鉀原則，高鉀血癥的常見原因和治療措施，腎衰各期患者特點(diǎn)、處理、死亡原因，休克病人擴(kuò)容治療后血容量恢復(fù)情況的判斷。第92頁(yè)，共100頁(yè)。休克休克指數(shù)的定義，休克時(shí)收縮壓、脈壓、尿量情況，中心靜脈壓和補(bǔ)液之間的關(guān)系，休克的一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)，休克病人治療的主要目標(biāo)和措施。第93頁(yè)，共100頁(yè)。麻醉全身麻醉、MAC的定義，局部麻醉的方法，局麻藥的分類、不良反應(yīng)，麻醉前用藥的目的和常用藥物