外科學課件肺部疾病

江門市中心醫(yī)院胸外科林志潮肺部疾病第1頁，共54頁。2022/11/301概述定義：起源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤流行病學：近50年來，全世界的肺癌發(fā)病率明顯增高我國大城市男性腫瘤發(fā)病首位惡性腫瘤死因的第一位發(fā)病年齡多在40歲以上第2頁，共54頁。2022/11/302病因吸煙是肺癌最主要的致病因素，吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）大于400者為肺癌的高危人群工業(yè)接觸石棉、砷、鈾、鎳、鉻均是肺癌致病的危險因素大氣污染室外工業(yè)廢氣和汽車尾氣，室內裝修材料如甲醛、氡氣癌基因和抑癌基因

p53基因突變，ras基因第3頁，共54頁。2022/11/303分類按解剖學分類右肺多于左肺，上葉多于下葉中央型肺癌起源于主支氣管和肺葉支氣管的肺癌，靠近肺門2.周圍型肺癌起源于肺段支氣管及以下的肺癌，位置在肺的周圍部分第4頁，共54頁。2022/11/304氣管、支氣管第5頁，共54頁。2022/11/305中央型肺癌右上肺支氣管中央型鱗癌，右主支氣管幾乎被完全堵塞第6頁，共54頁。2022/11/306周圍型肺癌第7頁，共54頁。2022/11/307病理組織學分類2004年WHO分型1.鱗狀細胞癌男性、中央型多見，與吸煙關系密切，通常先經(jīng)淋巴轉移，血行轉移較晚2.腺癌發(fā)病超過鱗癌，女性、周圍型多見，可早期發(fā)生血行轉移，淋巴轉移較晚第8頁，共54頁。2022/11/3083.小細胞癌與吸煙關系密切，男性、中央型多見，惡性程度高，容易發(fā)生淋巴和血行轉移。對放化療較敏感，但可迅速耐藥、預后最差。4.大細胞癌甚為少見、與吸煙有關，老年男性、周圍型多見，分化程度較低，預后不良。第9頁，共54頁。2022/11/309小細胞肺癌小細胞肺癌引起上腔靜脈阻塞綜合征第10頁，共54頁。2022/11/3010轉移1.直接擴散侵犯相鄰肺葉，穿破臟層胸膜——種植，侵犯胸壁、縱隔2.淋巴轉移先侵入鄰近肺段、肺葉支氣管旁LN——肺門或隆突下LN或氣管旁LN——鎖骨上、頸部淋巴結3.血行轉移小細胞肺癌、腺癌遠處轉移較鱗癌多見第11頁，共54頁。2022/11/3011臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀刺激性咳嗽：常見血痰：多為血絲痰或痰中帶血胸悶胸痛：早期可胸悶，累及壁層胸膜或侵犯胸壁時可持續(xù)性疼痛氣促：腫瘤較大導致阻塞性肺炎或肺不張、惡性胸水可引起氣促第12頁，共54頁。2022/11/3012二、全身癥狀發(fā)熱：阻塞性肺炎、癌性毒素吸收食欲減退、體重減輕三、局部晚期肺癌壓迫或侵犯鄰近器官時癥狀膈肌麻痹、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征、Pancoast綜合征四、副瘤綜合征骨關節(jié)?。ㄨ茽钪?、骨關節(jié)痛、骨膜增生），男性乳房發(fā)育。特點：肺癌切除后癥狀可能消失第13頁，共54頁。2022/11/3013體征早期一般無陽性體征晚期可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結腫大上腔靜脈阻塞綜合征阻塞性肺炎，有肺羅音胸腔積液、心包積液體征第14頁，共54頁。2022/11/3014輔助檢查一、胸部正側位片1.中心型肺癌的X線表現(xiàn)，早期可無異常征象。當阻塞支氣管，出現(xiàn)肺炎征象。完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側全肺不張。2.周圍型肺癌X線表現(xiàn)，為肺野周圍孤立性圓形或橢圓形腫塊影，呈分葉或切跡，邊緣毛糙，有細短的毛刺。可見厚壁偏心性空洞第15頁，共54頁。2022/11/3015中央型肺癌胸片顯示：肺門腫物導致上肺葉不張，形成“反S征”第16頁，共54頁。2022/11/3016右上肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎第17頁，共54頁。2022/11/3017左上肺中央型肺癌伴左上肺不張第18頁，共54頁。2022/11/3018右下肺周圍型肺癌：分葉、毛刺第19頁，共54頁。2022/11/3019胸部CT右上肺周圍型肺癌：毛刺，分葉，胸膜凹陷第20頁，共54頁。2022/11/3020PET-CT利用正常細胞和腫瘤細胞對放射性核素標記的脫氧葡萄糖的攝取不同顯像結合PET與CT的優(yōu)點（定性與定位）第21頁，共54頁。2022/11/3021PET-CT第22頁，共54頁。2022/11/3022病理學檢查痰細胞學檢查：中央型肺癌，特別是伴有血痰的患者，應連續(xù)數(shù)日重復送痰檢查。第23頁，共54頁。2022/11/3023支氣管鏡檢查：適用于中央型肺癌（活檢或刷檢）第24頁，共54頁。2022/11/3024經(jīng)胸壁穿刺活檢（TTNA）對于周圍型肺癌陽性率較高缺點：1.可能產(chǎn)生氣胸，血胸。2.癌細胞沿針道播散可能通常用于無手術指征肺癌患者第25頁，共54頁。2022/11/3025縱隔鏡活檢：淋巴結活檢直視下操作，取材量大，診斷準確率高微創(chuàng)，創(chuàng)傷較EBUS大第26頁，共54頁。2022/11/3026支氣管內超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA）對縱隔或肺門淋巴結進行細針穿刺活檢微創(chuàng)，創(chuàng)傷比縱隔鏡更小缺點：組織量少第27頁，共54頁。2022/11/3027其他輔助檢查胸水檢查：1.胸水離心后，取其沉淀作涂片檢查找癌細胞；2.液基細胞學檢查轉移病灶活組織檢查：鎖骨上淋巴結、皮下結節(jié)活檢胸腔鏡檢查第28頁，共54頁。2022/11/30282009年第7版肺癌國際分期中TNM定義原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑>2cm,≤3cmT2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm,≤7cmT3任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)。T4任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)第29頁，共54頁。2022/11/3029淋巴結轉移（N）分期

Nx淋巴結轉移情況無法判斷。

N0無區(qū)域淋巴結轉移。

N1同側支氣管或肺門淋巴結轉移。

N2同側縱隔和/隆突下淋巴結轉移。

N3對側縱隔和/或對側肺門，和/或同側或對側前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。

第30頁，共54頁。2022/11/3030第31頁，共54頁。2022/11/3031遠處轉移（M）分期

Mx無法評價有無遠處轉移。

M0無遠處轉移。

M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結節(jié)）

M1b原發(fā)腫瘤對側肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)；有遠處轉移（肺/胸膜外）第32頁，共54頁。2022/11/3032肺癌TNM分期（UICC2009版）隱匿期

TxN0M0

0期

TisN0M0Ia期

T1N0M0Ib期

T2aN0M0IIa期

T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0IIb期

T2bN1M0，T3N0M0IIIa期

T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0IIIb期

T4N2M0，TanyN3M0IV期

任何T任何NM1第33頁，共54頁。2022/11/3033診斷目前，80%肺癌病例在明確診斷時已失去外科手術的治療機會。早期診斷具有重要意義。強調三早（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）原則。對40歲以上人定期進行胸部X線普查；對中年人久咳不愈或出現(xiàn)血痰或X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部塊影者，應考慮肺癌的可能。診斷依靠病史、體征、輔助檢查。第34頁，共54頁。2022/11/3034鑒別診斷肺結核

①結核球易與周圍型肺癌混淆。結核球多見于青年，病程長，發(fā)展慢。病變位于上葉尖后段或下葉背段。X線片上塊影密度不均勻，肺內常有散在性結核灶。

②粟粒性肺結核易與彌漫型細支氣管肺泡癌（原稱呼）混淆。前者常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗癆治療有效。第35頁，共54頁。2022/11/3035③肺門淋巴結核在X線片上可能誤診為中心型肺癌。肺門淋巴結結核多見于青幼年，常有結核感染癥狀，很少咯血應當注意，肺癌可以與肺結核合并存在。應結合臨床癥狀，X線片、痰細胞學及支氣管鏡檢，早期明確診斷，以免延誤治療。第36頁，共54頁。2022/11/3036肺部炎癥①支氣管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。②肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成空洞時X線片上表現(xiàn)易與肺膿腫混淆。右圖顯示空洞的三種形態(tài)第37頁，共54頁。2022/11/3037肺部其他腫瘤如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。第38頁，共54頁。2022/11/3038治療主要有手術治療，放射治療，化學治療和靶向治療。其他中醫(yī)中藥治療和免疫治療。小細胞肺癌和非小細胞肺癌治療原則有很大不同小細胞肺癌大部分以放化療為主，只有（T1-2N0M0）適合于手術非小細胞肺癌以手術治療為主的綜合治療，治療要以術前的臨床分期為準。第39頁，共54頁。2022/11/3039NSCLC手術治療手術治療仍是NSCLC最重要和最有效的治療方式適應證：I、II期和部分IIIA期（如T3N1M0）肺癌患者；能耐受手術手術方式：解剖性肺葉切除+肺門縱隔淋巴結清掃手術治療的原則是徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部的轉移淋巴結，并盡可能保留健康肺組織。肺切除術的范圍，決定于病變的部位和大小。一般施行肺葉切除術；也可施行一側全肺切除術。第40頁，共54頁。2022/11/3040手術方法－經(jīng)典（后外側切口）第41頁，共54頁。2022/11/3041手術方法－小切口開胸第42頁，共54頁。2022/11/3042微創(chuàng)——胸腔鏡手術第43頁，共54頁。2022/11/3043放射治療小細胞肺癌對放療敏感性較高，鱗癌次之，腺癌最低。放療是肺癌局部治療手段根治性放療：早期肺癌且不能耐受手術者術后放療：治療術后切緣殘留或縱隔淋巴結轉移，提高治愈率姑息性放療：晚期肺癌骨轉移，緩解疼痛；上腔靜脈阻塞綜合征，以減輕癥狀。第44頁，共54頁。2022/11/3044化療屬于全身治療新輔助化療（術前化療）：提高腫瘤切除率術后輔助化療：根治性手術后施行的化療，提高生存率NSCLC化療方案：含鉑的兩藥方案，長春瑞濱、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞等根治性化療：小細胞肺癌第45頁，共54頁。2022/11/3045靶向治療概念：針對腫瘤特有的基因異常進行的治療屬于全身治療，相對于化療，毒副作用小主要靶點：表皮生長因子受體（EGFR），血管內皮生長因子（VEGF）和間變淋巴瘤激酶（ALK）EGFR突變患者靶向治療的有效率和疾病控制時間較傳統(tǒng)化療高東亞、女性、不吸煙、腺癌患者EGFR突變率超過50%第46頁，共54頁。2022/11/3046其他療法中醫(yī)中藥療法：理念是與瘤共存免疫療法第47頁，共54頁。2022/11/3047預防初級預防：消除或減少對已知致癌物的環(huán)境暴露。早期診斷和治療癌前或侵襲前病變。第48頁，共54頁。2022/11/3048肺大皰第49頁，共54頁。2022/11/3049肺轉移瘤第50頁，共54頁。2022/11/3050錯構瘤肺錯構瘤是指包含肺的所有正常組織成分,但構成成分數(shù)量異常，排列異?；蚍只潭犬惓５人纬傻哪[瘤樣畸形主要為軟骨、纖維結締及脂肪組織等形成的腫瘤樣病變屬于良性腫瘤典型鈣化為爆玉米花狀第51頁，共54頁。2022/11/30