動(dòng)脈穿刺技術(shù)和血?dú)夥治?- 副本課件

動(dòng)脈穿刺技術(shù)和血?dú)夥治鲭菔兄行娜嗣襻t(yī)院ICU動(dòng)脈穿刺技術(shù)適應(yīng)證1.嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。3.施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治?，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。

禁忌證1.慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤

2.周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成

3.有出血傾向者注意事項(xiàng)1.必須嚴(yán)格無菌操作，以防感染2.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘3.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成血?dú)夥治鲆?、基本概?、PH值7.35-7.45平均7.40判斷失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)原發(fā)酸堿紊亂必然大于代償變化，故原發(fā)決定PH走向。如PaCO2與HCO3-明顯異常而PH正常，應(yīng)考慮混合紊亂的可能。2、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）PCO240mmHgHbO2100%T37。C標(biāo)準(zhǔn)條件下的HCO3-為SB。AB指采血時(shí)HCO3-實(shí)際含量。AB受呼吸因素影響，SB反應(yīng)代謝因素。AB與SB之差反應(yīng)呼吸對(duì)酸堿的影響AB>SB呼酸AB<SB呼堿AB=SB<正常代酸AB=SB>正常代堿4、PaO280-100mmHg102－1/3年齡PAO2=（760－PH2O）×FiO2－PaCO2/R=（760－47）×21%－40/0.8=100P(A－a)O2=0.4×年齡可判斷有無換氣功能障礙6、陰離子間隙（AG）電中和原理，陽(yáng)離子總濃度=陰離子總濃度Na+K+Ca+Mg=Cl+HCO3+HPO4+Pr+有機(jī)酸根離子Na占陽(yáng)離子總濃度90%，Cl和HCO3占陰離子總濃度80%AG=Na-（Cl+HCO3）正常值8-16二、酸堿紊亂的基本判斷PHPaCO2HCO3AG為判斷的基本指標(biāo)生理限度內(nèi)的代償反應(yīng)可判斷單純酸堿紊亂，但代償很少能使PH恢復(fù)到正常水平（慢呼堿例外）。超越生理限度的反應(yīng)，提示混合酸堿紊亂的存在。故應(yīng)注意結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷。酸堿紊亂預(yù)計(jì)代償公式HCO3-與PaCO2同向變化，應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式HCO3-與PaCO2異向變化，肯定存在二重或二重以上酸堿紊亂１、單純性酸堿紊亂的判斷

呼吸性酸中毒例臨床診斷為慢阻肺。PH7.35、ＰaCO260mmHg、HCO3-31mmol/L。（慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L）預(yù)計(jì)HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-=24+0.38×(60-40)±3.78=24+7.6±3.78=27.8~35.38mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-31mmol/L在此范圍內(nèi)結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒例１患者突然發(fā)生氣急。PH7.50、PaCO229mmHg、HCO3-23mmol/L。（急性△HCO3-＝0.2×△PaCO2±2.5幾分鐘18mmol/L）預(yù)計(jì)HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24+0.2×△PaCO2±2.5=24+0.2×(29－40)±2.5=21.8±2.5=19.3~24.3mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-23mmol/L在次范圍內(nèi)結(jié)論：急性呼吸性堿中毒代謝性酸中毒原發(fā)的HCO3-減少分高AG和正常AG代謝性酸中毒兩型高AG型以產(chǎn)生過多的酸為特征，尿毒癥、酮酸、乳酸酸中毒等，亦稱正常血氯酸中毒正常AG代謝性酸中毒亦稱高氯酸中毒，HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管酸中毒）、含氯藥物的應(yīng)用等例心跳驟停,經(jīng)心臟按壓后復(fù)蘇.PH7.32、PaCO230mmHgHCO3-15mmol/L.（PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212~24h10mmHg）PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×15＋8±2=28.5~32.5實(shí)測(cè)PaCO230mmHg在此范圍。結(jié)論：代謝性酸中毒2、混合性酸堿紊亂的判斷

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒例入院時(shí)診斷肺心病伴心衰,經(jīng)靜脈滴入大量抗生素,并使用利尿劑.PH7.40PaCO267mmHgHCO3-40mmol/L.（慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L）預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.38×△PaCO2±3.78=24+0.38×(67－40)±3.78=30.48~38.04實(shí)測(cè)HCO3-40mmol/L>38.04結(jié)論:呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒例心臟驟停,經(jīng)心臟按壓后復(fù)蘇,因補(bǔ)充堿性藥物偏多,呼吸快而深.PH7.60PaCO230mmHgHCO3-28mmol/L.（慢性△HCO3-＝0.49×△PaCO2±1.723～5天12~15mmol/L）預(yù)計(jì)HCO3-=正常+△HCO3-=24+0.49×△PaCO2±1.72=24+0.49×(30－40)±1.72=17.38~20.82實(shí)測(cè)HCO3-28mmol/L＞20.82（異向變化）結(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒正常ＡＧ代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒比較困難，應(yīng)結(jié)合病史、體檢、血?dú)?、前后?duì)比綜合判斷。高ＡＧ代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒的判斷比較容易，特點(diǎn)為ＡＧ升高>１６。3、三重酸堿紊亂的判斷潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG例入院時(shí)診斷肺心病伴心衰，尿量少，明顯紫紺。使用過利尿劑和小蘇打。PH7.28PaCO271.7mmHgHCO3-32.8mmol/LAG25.5.因PH7.28PaCO271.7mmHg，提示呼吸性酸中毒。（慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L）預(yù)計(jì)HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24+0.38×△PaCO2±3.78=24+0.38×(71.7－40)±3.78=32.27~39.83潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG=32.8＋（25.2－12）=4646〉39.82mmol/L,提示代謝性堿中毒結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒和代謝性堿中毒小結(jié)１．血?dú)饨Y(jié)果的判斷應(yīng)注意結(jié)合臨床２．原發(fā)因素決定ＰＨ走向３．精確判斷須應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式４．潛在HCO3-的概念不容忽視氧治療法給病人吸入＞21%濃度的氧稱為氧治療法。氧療法的主要效應(yīng)是提高PaO2，同時(shí)還可以降低呼吸和心肌做功。

氧治療是急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)中最基本、最首要的治療手段之一。相關(guān)知識(shí)：

一、吸入氧濃度（FiO2）是指給病人吸入的全部氣體中，氧氣所占的百分比。二、供氣裝置1.循環(huán)緊閉式裝置：主要用于麻醉，呼出氣體經(jīng)過鈉石灰吸收器吸收CO2，重新進(jìn)入吸氣活瓣，使病人重復(fù)吸入。2.開放式裝置：氣體吸入端與呼出端完全分離，即通過單向活瓣將呼出氣體直接排入大氣。三、給氧技術(shù)現(xiàn)代氧治療通常使用開放式裝置，目前采用的開放性供氧裝置分為“高、低流量”兩類。1.高流量系統(tǒng)該裝置可提供充足的氣流，以滿足病人全部呼吸要求，即病人所吸入的氣體全部由該裝置提供。包括有：呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、文丘里面罩等。高流量系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：

可提供精確、穩(wěn)定的FiO2，而這一FiO2將不受病人通氣方式的影響。應(yīng)用該裝置給氧時(shí)，流量為最重要的因素，供氧量至少應(yīng)達(dá)病人每分通氣量（VE）的四倍，以滿足病人最高吸氣流速峰值的需要，并確保FiO2的穩(wěn)定。應(yīng)特別指出，高流量供氧并非指吸入高濃度的氧，F(xiàn)iO2可根據(jù)需要在24%~100%范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.低流量系統(tǒng)

此裝置提供的氣體流量較低，不能滿足病人全部呼吸的需要，因此在吸入一定量氧氣的同時(shí)也吸入一定量的室內(nèi)空氣以滿足其潮氣量。此方法可使FiO2由21%上升至90+%。包括：鼻導(dǎo)管，簡(jiǎn)易面罩及貯氧囊式面罩。低流量系統(tǒng)供氧的共同點(diǎn)：FiO2不穩(wěn)定受以下因素的影響：1.氧氣的流速（L/min）2.病人的呼吸頻率及潮氣量3.供氧系統(tǒng)可供利用的貯氧裝置低流量系統(tǒng)由于為人們所熟悉，操作簡(jiǎn)單且無刺激性，病人舒適可以耐受等特點(diǎn)，而普遍利用于臨床。下面舉例說明使用低流量供氧裝置時(shí)，F(xiàn)iO2的計(jì)算方法：病人通氣方式規(guī)律：潮氣量500ml；呼吸次數(shù)20次/分；吸氣時(shí)間1秒（因呼吸次數(shù)=20次/分，每一次呼吸時(shí)間=3秒，又因I:E=1:2）；呼氣時(shí)間2秒；解剖貯氧腔包括鼻、鼻咽、口咽腔，它的容量是解剖死腔的三分之一，即150ml×1／3=50ml。病人經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，6L/min（100ml/秒）；呼氣開始的1.5秒（75%）內(nèi)，呼出絕大部分氣體，而在剩余的0.5秒呼出的氣體可忽略不計(jì)。由于氧流速是100ml/秒，因此這0.5秒充入解剖貯氧腔內(nèi)的氧約為50ml。病人500ml的潮氣量?jī)?nèi)含純氧情況如下：吸氣時(shí)間1秒；100%O250ml（存于解剖貯氧腔）；100%O2100ml（經(jīng)鼻導(dǎo)管1秒鐘的供O2量）；100%O270ml（20%×350ml的室內(nèi)空氣）：50+100+70=220ml吸入氧濃度（FiO2）=220÷500=44%因此，我們可以認(rèn)為：當(dāng)病人呼吸規(guī)律，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧6L/min時(shí)，該病人得到的FiO2為44%。經(jīng)鼻導(dǎo)管1~6L/min流量給氧，計(jì)算結(jié)果為1L/min的FiO2大約在4%左右：（44%-20%空氣中氧）÷6L=4%低流量系統(tǒng)供氧時(shí)FiO2與氧流量的關(guān)系但在使用該系統(tǒng)裝置進(jìn)行氧治療時(shí)，必須明白一點(diǎn)：FiO2將受潮氣量及通氣方式的影響。例如：潮氣量由500ml減少至250ml；100%O250ml（存于解剖貯氧腔）；100%O2100ml（經(jīng)鼻導(dǎo)管供O2量）；100%O220ml（20%×100ml室內(nèi)空氣）。計(jì)算：50+100+20=170mlFiO2=170ml÷250ml=68%所以在用低流量系統(tǒng)供氧時(shí)，潮氣量越大則FiO2越低；反之潮氣量越小則FiO2升高。在經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧流速超過6L/min時(shí)，則不能提高FiO2，原因是解剖貯氧腔的容量有限，過高流速給氧會(huì)超出貯氧腔儲(chǔ)備能力，溢入室內(nèi)空氣中。因此如果需要將FiO2升高至60%以上