支氣管哮喘防治指南何權(quán)瀛課件

支氣管哮喘北京大學人民醫(yī)院呼吸科主講人：何權(quán)瀛教授1可編輯版支氣管哮喘北京大學人民醫(yī)院呼吸科1可編輯版本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級預防2可編輯版本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)2可編輯版

患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。

病歷摘要3可編輯版患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因

患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時無發(fā)熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴重時患者自己可聞及哮鳴音，最長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床紫紺，言語可連貫，未予治療。1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動后喘憋加重，無其他癥狀，為進一步診治收入院。

現(xiàn)病史:4可編輯版患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰

15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認冠心病、糖尿病、腎病病史，否認結(jié)核病及親密接觸史。對煙霧及刺激性氣味過敏，否認藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。既往史：5可編輯版

15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90mmHg口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無桶狀胸，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語音傳導無異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常

查體：6可編輯版T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/901、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進行治療及如何評估療效？問題：7可編輯版1、該患者初步診斷是什么？問題：7可編輯版重要性1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病2.嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造成沉重的經(jīng)濟負擔3.認真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)范，假藥泛濫8可編輯版重要性1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病8可編輯版定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性（中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南2002.10）9可編輯版定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解

（中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南2002.10）定義10可編輯版引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽定義10可編輯版特征可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高和支氣管黏膜的慢性變應性炎癥是哮喘的病理學基礎(chǔ)氣道高反應性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥11可編輯版特征可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高和支氣管黏膜的慢性變應性炎由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應當貫徹在哮喘治療的全過程特征12可編輯版由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥特征12可編輯版病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等13可編輯版病理早期表現(xiàn)13可編輯版后期表現(xiàn)氣道重塑基底膜增厚支氣管平滑肌增生血管增生病理14可編輯版后期表現(xiàn)病理14可編輯版哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥15可編輯版哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥15可編輯版16可編輯版16可編輯版病因和發(fā)病機制17可編輯版病因和發(fā)病機制17可編輯版易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子18可編輯版易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應性氣道阻塞氣道癥狀激誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲19可編輯版誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）19可編輯版誘因（二）風媒花粉真菌20可編輯版誘因（二）風媒花粉20可編輯版誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）21可編輯版誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙21可編輯誘因（四）冷空氣氣候驟然變化22可編輯版誘因（四）冷空氣22可編輯版誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣23可編輯版誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）23可編輯版誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克24可編輯版誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃亞硝酸鹽25可編輯版誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子25可編輯哮喘的病理生理氣道慢性炎癥氣道高反應性氣流受限的可逆性氣道重構(gòu)26可編輯版哮喘的病理生理氣道慢性炎癥26可編輯版氣道炎癥學說27可編輯版氣道炎癥學說27可編輯版炎癥相關(guān)細胞單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）淋巴細胞

Th1、Th2、調(diào)節(jié)T淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜堿細胞、肥大細胞氣道上皮細胞28可編輯版炎癥相關(guān)細胞單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）28可編輯版炎癥介質(zhì)組織胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）緩激肽腺苷趨化因子29可編輯版炎癥介質(zhì)組織胺29可編輯版細胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）干擾素（IFN-）細胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-）30可編輯版細胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）30可編輯版變態(tài)反應學說

外源性變應原進入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面變應原再次進入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)31可編輯版變態(tài)反應學說外源性變應原進入病人體內(nèi)31可編輯版

（immediateasthmaticreaction,IAR）變態(tài)反應學說支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣32可編輯版（immediateasthmaticreaction神經(jīng)－受體失衡學說腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體33可編輯版神經(jīng)－受體失衡學說收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體3臨床表現(xiàn)34可編輯版臨床表現(xiàn)34可編輯版臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘發(fā)作先兆噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳

典型哮喘發(fā)作癥狀呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽有時咳痰癥狀35可編輯版臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘癥狀35可編輯版雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征36可編輯版雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音臨床表現(xiàn)體征36可編輯版特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘37可編輯版特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘37可編輯版

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣流受限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔38可編輯版癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危實驗室和其他檢查1.血液常規(guī)嗜酸粒細胞增多（＜10％）合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多39可編輯版實驗室和其他檢查1.血液常規(guī)39可編輯版2.痰檢嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓透明的哮喘珠實驗室和其他檢查40可編輯版2.痰檢實驗室和其他檢查40可編輯版實驗室和其他檢查3.血氣分析早期、輕度晚期、重度PaO2↓PaO2↓PaCO2↓

呼堿→

PaCO2↑呼酸或呼堿＋代酸PH↑PH↓41可編輯版實驗室和其他檢查3.血氣分析41可編輯版實驗室和其他檢查4.肺功能測定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相當數(shù)量患者的FEV1、PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（4～6AM最低、4～6PM最高）PEFR晝夜波動率﹥20%42可編輯版實驗室和其他檢查4.肺功能測定42可編輯版

400～320Diurnalvariation=X100%=22%36043可編輯版400實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗FEV1或PEFR改善率﹥15%支氣管激發(fā)試驗FEV1占預計值﹥70%者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動指標： PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度

） PD20-FEV1His

PC20﹤7.8mmol44可編輯版實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗44可編輯版實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常45可編輯版實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查45可編輯版6.皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗）實驗室和其他檢查46可編輯版6.皮膚敏感試驗實驗室和其他檢查46可編輯版診斷47可編輯版診斷47可編輯版診斷步驟和要求1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度48可編輯版診斷步驟和要求1.明確有無支氣管哮喘48可編輯版診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音49可編輯版診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，49可編輯版3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標準50可編輯版3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標準50可編輯版診斷標準5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性①基礎(chǔ)FEV1(PEFR)﹤80%預計值支氣管舒張試驗陽性②PEFR日變率≥20%③支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性51可編輯版診斷標準5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）51可編輯版哮喘分型過去分為外源型內(nèi)源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用52可編輯版哮喘分型52可編輯版支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異53可編輯版支氣管哮喘分期急性發(fā)作期53可編輯版支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作54可編輯版支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期55可編輯版經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后支氣管哮喘分期緩解期55可編哮喘病情評估56可編輯版哮喘病情評估56可編輯版治療前哮喘病情嚴重度的分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，<每周一次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀每月2次，發(fā)作間期無癥狀，F(xiàn)EV180%預計值，或PEF>80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%病情分級臨床特點癥狀每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV180%預計值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%57可編輯版治療前哮喘病情嚴重度的分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，<每治療前哮喘病情嚴重度的分級中度持續(xù)嚴重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1為60-79%預計值或PEF為60-79%個人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%病情分級臨床特點每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限，F(xiàn)EV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%58可編輯版治療前哮喘病情嚴重度的分級中度持續(xù)嚴重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影治療期間哮喘病情嚴重程度的分級目前患者的癥狀和肺功能分級原設定的治療級別間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作(第1級)輕度持續(xù)(第2級)中度持續(xù)(第3級)重度持續(xù)(第4級)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)

重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)59可編輯版治療期間哮喘病情嚴重程度的分級目前患者的癥狀和原設定的治療哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無輕度增加稍事活動喜坐位常有中斷或單詞時有焦慮或煩躁有增加休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常＞30次/分60可編輯版哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無散在呼吸末期<100次/分無<10mmHg可有響亮彌漫100～120次/分可有10～25mmHg常有響亮彌漫>120次/分常有>25mmHg減弱乃至無變慢61可編輯版哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重使用2激動劑后PEF占正常預計值或個人平時最佳值%PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

>80%正常<45mmHg

>95%可有≥60mmHg91%～95%常有≤90%

PH>45mmHg

≤45mmHg

<60mmHg降低62可編輯版哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度鑒別診斷63可編輯版鑒別診斷63可編輯版支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡多嬰幼兒時期中老年病史哮喘反復發(fā)作其他過敏性疾病史家族史長期吸煙冬春季反復發(fā)作咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因接觸過敏原、上感、激烈運動等上感起病方式多突然發(fā)作起病緩慢64可編輯版支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶咳嗽、咳痰支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀65可編輯版發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎外周血EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細胞增高痰檢EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細胞增高其他檢查過敏原皮試陽性血清總IgE，特異IgE水平升高無或不明顯肺功能支氣管舒張試驗陽性PEF波動率>20%支氣管舒張試驗陰性PEF波動率<15%66可編輯版支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎外周血E支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年病史反復發(fā)作喘息，其他過敏疾病過敏史，家族史長期大量吸煙者發(fā)病季節(jié)誘因緩解辦法可有一定季節(jié)性多無明顯季節(jié)冬春季加重一般體力活動脫離過敏原、平喘藥物接觸過敏原，上感劇烈運動休息67可編輯版支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢查肺功能喘息、呼吸困難氣短，氣不夠用雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過度充氣征緩解期則消失肺氣腫體征長期不消失發(fā)作期有過度充氣征緩解期可正常肺氣腫征象支氣管舒張試驗陽性PEF晝夜波動率>20%Dlco多正常多陰性，<15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低68可編輯版支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因嬰幼兒時期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過敏疾病史、過敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入非特異性刺激物感染、勞累過量或過快輸液69可編輯版支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰起病年支氣管哮喘急性左心衰緩解辦法體征心電圖超聲心動圖呼氣相延長雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴大、奔馬律心臟雜音脫離過敏原吸入平喘藥坐起，應用快速洋地黃利尿劑、擴血管藥物可有一過性肺型P波心律失?；蚍渴覕U大正常心臟解剖學上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點70可編輯版支氣管哮喘急性左心衰緩解辦法體征心電圖超聲心動圖呼氣支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細胞增多癥（PIE），變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等71可編輯版支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異治療72可編輯版治療72可編輯版治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎(chǔ)存在于哮喘的所有時段雖然目前尚無根治辦法以抑制氣道炎癥為主的適當治療通?？梢允共∏榈玫娇刂?3可編輯版治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾治療目標1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2．防止哮喘的加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正常活動（包括運動）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率74可編輯版治療目標1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥74可編輯版哮喘控制的標準1.最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3．無需因哮喘而急診4．最少（或最好不）按需使用2激動劑5．沒有活動(包括運動)限制6．PEF晝夜變異率<20％7．PEF正常或接近正常8．最少或沒有藥物不良反應75可編輯版哮喘控制的標準1.最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間75目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β2激動劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物）茶堿類白三烯調(diào)節(jié)藥物76可編輯版目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β2激動劑、抗膽堿能藥物76可編77可編輯版77可編輯版糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制抑制多種炎癥細胞的趨化、聚集和活化，并促進凋亡抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應78可編輯版糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制抑制多種炎癥細胞的趨化、聚集和活抑制支氣管腺體的過度分泌,增強粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β2受體數(shù)目和功能的恢復,從而增強β2激動劑的支氣管擴張作用吸入GCS不良反應：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制79可編輯版抑制支氣管腺體的過度分泌,增強粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能糖皮治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系80可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑強的松（5mg)強的松龍（5mg)甲強龍(4mg)81可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑81可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑甲基強的松龍(40mg)氫化可的松(20mg)地塞米松（0.75mg）82可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑82可編輯版治療—2受體激動劑舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放83可編輯版治療—2受體激動劑舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能8治療—2受體激動劑吸入β2受體激動劑的分類起效時間作用維持時間短效4~6h長效≥12h速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特羅

丙卡特羅福莫特羅慢效3~4h

沙美特羅84可編輯版治療—2受體激動劑吸入β2受體激動劑的分類起效時間作用維治療—2受體激動劑口服：舒喘靈博利康尼美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應肌顫、頭痛、惡心、心悸

2受體數(shù)量下調(diào)85可編輯版治療—2受體激動劑口服：舒喘靈博利康尼美喘清復合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特羅＋布地奈得4.5/8086可編輯版復合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松86可編輯版治療—茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用87可編輯版治療—茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌87可編輯版治療—茶堿類片劑：氨茶堿舒氟美葆樂輝靜脈用針劑：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血藥濃度檢測：5～10ug/ml不良反應：消化系心血管CNS88可編輯版治療—茶堿類片劑：氨茶堿舒氟美葆樂輝88可編輯版治療—M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1M2M3)思利華(M3)

主要用于夜間哮喘和多痰者89可編輯版治療—M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1M2M治療—白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對于運動性哮喘有保護作用過敏性鼻炎90可編輯版治療—白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶治療—白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過敏原導致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICS用量口服2小時后起效，一周內(nèi)癥狀改善91可編輯版治療—白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過敏原導致的早期及遲發(fā)性哮喘91可編治療其他抗炎劑色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)抗組織胺類酮替芬曲尼司特92可編輯版治療其他抗炎劑92可編輯版哮喘的吸入療法優(yōu)點吸入劑量小全身不良反應少藥物直接到達靶位起效快93可編輯版哮喘的吸入療法優(yōu)點93可編輯版哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問題與對策吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)主要問題是吸氣與撳藥同步性差94可編輯版哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入94可編輯版哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑有指證時，及時應用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備95可編輯版哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應95可哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案給予相應的程序化、規(guī)范化治療96可編輯版哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：96可編輯版哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復吸入β2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者97可編輯版哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復吸入β2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治哮喘急性發(fā)作的住院治療98可編輯版哮喘急性發(fā)作的住院治療98可編輯版哮喘急性發(fā)作的住院治療99可編輯版哮喘急性發(fā)作的住院治療99可編輯版哮喘急性發(fā)作的住院治療100可編輯版哮喘急性發(fā)作的住院治療100可編輯版哮喘患者長期治療方案的選擇第１級間歇發(fā)作第２級輕度持續(xù)每天控制不必治療藥物

其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或

·白三烯調(diào)節(jié)劑101可編輯版哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇第3級中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當劑量），合用緩釋茶堿，或

吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當劑量），合用長效口服β2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑每天控制治療藥物其它治療選擇102可編輯版哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇第4級重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動劑

·口服糖皮質(zhì)激素每天控制治療藥物103可編輯版哮喘患者長期治療方案的選擇第4級重度持續(xù)每緩解期治療鞏固療效，預防復發(fā)盡力脫離過敏源，脫敏治療預防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘藥物104可編輯版緩解期治療鞏固療效，預防復發(fā)104可編輯版緩解期治療避免劇烈運動避免不良精神刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素105可編輯版緩解期治療避免劇烈運動105可編輯版隨訪106可編輯版隨訪106可編輯版開始重度：每周一次穩(wěn)定期：每月一次時間間隔與頻度隨訪107可編輯版開始重度：每周一次時間間隔與頻度隨訪107可編輯版用藥情況吸入技術(shù)病情變化（見病情分度）PEF預防措施落實情況內(nèi)容隨訪108可編輯版用藥情況內(nèi)容隨訪108可編輯版突發(fā)重度以上哮喘中度哮喘治療后5～7天無減輕或重度持續(xù)哮喘進入紅區(qū)的哮喘患者既往一年內(nèi)曾使用呼吸機、急診、住院病史、長期口服ICS合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）轉(zhuǎn)診指證109可編輯版突發(fā)重度以上哮喘轉(zhuǎn)診指證109可編輯版常見并發(fā)癥及康復110可編輯版常見并發(fā)癥及康復110可編輯版自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應常見并發(fā)癥及處理111可編輯版自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫常見并發(fā)癥及處理111可編輯版適當體育鍛煉，避免劇烈運動科學飲食，食品增加劑忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激哮喘的康復112可編輯版適當體育鍛煉，避免劇烈運動哮喘的康復112可編輯版中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治客觀評估療效不要輕信虛假廣告，避免上當受騙哮喘的康復113可編輯版中醫(yī)中藥哮喘的康復113可編輯版對未來充滿信心保持樂觀情緒避免過度緊張勞累多與人溝通，交流哮喘的康復心理治療114可編輯版對未來充滿信心哮喘的康復心理治療114可編輯版特殊人群保健115可編輯版特殊人群保健115可編輯版老年人生理特點及哮喘的不典型提高早期診斷水平用藥中注意事項對心血管系統(tǒng)不良影響老年骨質(zhì)疏松老年哮喘116可編輯版老年人生理特點及哮喘的不典型老年哮喘116可編輯版1、育齡婦女懷孕后對哮喘的影響2、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項哮喘對于母體、胎兒的影響治療哮喘用藥對胎兒的影響3、育齡期婦女懷孕后禁止應用的藥物妊娠婦女綜合考慮117可編輯版1、育齡婦女懷孕后對哮喘的影響哮喘對于母體、胎兒的影響3、育健康教育118可編輯版健康教育118可編輯版哮喘教育的形式、方法開展多種形式的哮喘教育（1）可開辦聯(lián)誼會、哮喘學校、俱樂部等集中行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流（2）組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像（3）建立哮喘知識相關(guān)網(wǎng)站，擴大宣傳力度（4）發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀119可編輯版哮喘教育的形式、方法開展多種形式的哮喘教育119可編輯版哮喘教育內(nèi)容了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制熟悉哮喘發(fā)作先兆及應對措施認識到通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心了解誘發(fā)哮喘各種因素，幫助每位患者，找出具體誘發(fā)因素，以及避免誘因的方法120可編輯版哮喘教育內(nèi)容了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制120可編輯版哮喘教育內(nèi)容5．學會在哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理辦法。知道什么情況下應去醫(yī)院就診或看急診6．初步了解常用治療哮喘藥物的作用特點、正確用法，并了解各種藥物的不良反應及避免這些不良發(fā)應的方法7．正確掌握使用各種定量霧化吸入裝置的技術(shù)121可編輯版哮喘教育內(nèi)容5．學會在哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理辦法。哮喘教育內(nèi)容8．認識哮喘加重惡化的征象以及知道此時應采取的相應行動9．根據(jù)每位患者病情程度的不同，醫(yī)患雙方聯(lián)合制定出初步治療方案10．了解峰流速的使用，記錄方法，學會根據(jù)PEF判斷病情輕重122可編輯版哮喘教育內(nèi)容8．認識哮喘加重惡化的征象以及知道此時應采取的相長期管理目標使哮喘患者對防治措施具有良好的依從性盡可能控制、消除哮喘相關(guān)癥狀，包括夜間癥狀醫(yī)院就診的次數(shù)達到最低限度，無需急診就醫(yī)肺功能接近正常水平使患者能參加正?；顒?，包括體育運動，將因病誤工、誤學時間減少到最低限度123可編輯版長期管理目標使哮喘患者對防治措施具有良好的依從性123可編輯長期管理目標6．少用或不用短效β2激動劑7．最少或沒有藥物不良反應8．盡量使哮喘患者不發(fā)生不可逆性氣流受限9．減少哮喘患者發(fā)生猝死的幾率124可編輯版長期管理目標6．少用或不用短效β2激動劑124可編輯版預防125可編輯版預防125可編輯版重點：生活方式一級預防人群預防衣、食、住、行126可編輯版重點：生活方式一級預防人群預防衣、食、住、行126可編輯二級預防高危人群－早發(fā)現(xiàn)早治療保持足夠警覺性規(guī)范診斷手段提高早期診斷率127可編輯版二級預防高危人群－早發(fā)現(xiàn)早治療127可編輯版三級預防患病后預防防止發(fā)生各種合并癥規(guī)范治療定期隨訪教育管理128可編輯版三級預防患病后預防128可編輯版支氣管哮喘北京大學人民醫(yī)院呼吸科主講人：何權(quán)瀛教授129可編輯版支氣管哮喘北京大學人民醫(yī)院呼吸科1可編輯版本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級預防130可編輯版本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)2可編輯版

患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。

病歷摘要131可編輯版患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因

患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時無發(fā)熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴重時患者自己可聞及哮鳴音，最長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床紫紺，言語可連貫，未予治療。1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動后喘憋加重，無其他癥狀，為進一步診治收入院。

現(xiàn)病史:132可編輯版患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰

15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認冠心病、糖尿病、腎病病史，否認結(jié)核病及親密接觸史。對煙霧及刺激性氣味過敏，否認藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。既往史：133可編輯版

15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90mmHg口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無桶狀胸，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語音傳導無異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常

查體：134可編輯版T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/901、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進行治療及如何評估療效？問題：135可編輯版1、該患者初步診斷是什么？問題：7可編輯版重要性1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病2.嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造成沉重的經(jīng)濟負擔3.認真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)范，假藥泛濫136可編輯版重要性1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病8可編輯版定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性（中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南2002.10）137可編輯版定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解

（中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南2002.10）定義138可編輯版引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽定義10可編輯版特征可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高和支氣管黏膜的慢性變應性炎癥是哮喘的病理學基礎(chǔ)氣道高反應性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥139可編輯版特征可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高和支氣管黏膜的慢性變應性炎由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應當貫徹在哮喘治療的全過程特征140可編輯版由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥特征12可編輯版病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等141可編輯版病理早期表現(xiàn)13可編輯版后期表現(xiàn)氣道重塑基底膜增厚支氣管平滑肌增生血管增生病理142可編輯版后期表現(xiàn)病理14可編輯版哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥143可編輯版哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥15可編輯版144可編輯版16可編輯版病因和發(fā)病機制145可編輯版病因和發(fā)病機制17可編輯版易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子146可編輯版易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應性氣道阻塞氣道癥狀激誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲147可編輯版誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）19可編輯版誘因（二）風媒花粉真菌148可編輯版誘因（二）風媒花粉20可編輯版誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）149可編輯版誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙21可編輯誘因（四）冷空氣氣候驟然變化150可編輯版誘因（四）冷空氣22可編輯版誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣151可編輯版誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）23可編輯版誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克152可編輯版誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃亞硝酸鹽153可編輯版誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子25可編輯哮喘的病理生理氣道慢性炎癥氣道高反應性氣流受限的可逆性氣道重構(gòu)154可編輯版哮喘的病理生理氣道慢性炎癥26可編輯版氣道炎癥學說155可編輯版氣道炎癥學說27可編輯版炎癥相關(guān)細胞單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）淋巴細胞

Th1、Th2、調(diào)節(jié)T淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜堿細胞、肥大細胞氣道上皮細胞156可編輯版炎癥相關(guān)細胞單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）28可編輯版炎癥介質(zhì)組織胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）緩激肽腺苷趨化因子157可編輯版炎癥介質(zhì)組織胺29可編輯版細胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）干擾素（IFN-）細胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-）158可編輯版細胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）30可編輯版變態(tài)反應學說

外源性變應原進入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面變應原再次進入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)159可編輯版變態(tài)反應學說外源性變應原進入病人體內(nèi)31可編輯版

（immediateasthmaticreaction,IAR）變態(tài)反應學說支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣160可編輯版（immediateasthmaticreaction神經(jīng)－受體失衡學說腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體161可編輯版神經(jīng)－受體失衡學說收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體3臨床表現(xiàn)162可編輯版臨床表現(xiàn)34可編輯版臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘發(fā)作先兆噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳

典型哮喘發(fā)作癥狀呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽有時咳痰癥狀163可編輯版臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘癥狀35可編輯版雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征164可編輯版雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音臨床表現(xiàn)體征36可編輯版特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘165可編輯版特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘37可編輯版

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣流受限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔166可編輯版癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危實驗室和其他檢查1.血液常規(guī)嗜酸粒細胞增多（＜10％）合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多167可編輯版實驗室和其他檢查1.血液常規(guī)39可編輯版2.痰檢嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓透明的哮喘珠實驗室和其他檢查168可編輯版2.痰檢實驗室和其他檢查40可編輯版實驗室和其他檢查3.血氣分析早期、輕度晚期、重度PaO2↓PaO2↓PaCO2↓

呼堿→

PaCO2↑呼酸或呼堿＋代酸PH↑PH↓169可編輯版實驗室和其他檢查3.血氣分析41可編輯版實驗室和其他檢查4.肺功能測定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相當數(shù)量患者的FEV1、PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（4～6AM最低、4～6PM最高）PEFR晝夜波動率﹥20%170可編輯版實驗室和其他檢查4.肺功能測定42可編輯版

400～320Diurnalvariation=X100%=22%360171可編輯版400實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗FEV1或PEFR改善率﹥15%支氣管激發(fā)試驗FEV1占預計值﹥70%者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動指標： PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度

） PD20-FEV1His

PC20﹤7.8mmol172可編輯版實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗44可編輯版實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常173可編輯版實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查45可編輯版6.皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗）實驗室和其他檢查174可編輯版6.皮膚敏感試驗實驗室和其他檢查46可編輯版診斷175可編輯版診斷47可編輯版診斷步驟和要求1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度176可編輯版診斷步驟和要求1.明確有無支氣管哮喘48可編輯版診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音177可編輯版診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，49可編輯版3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標準178可編輯版3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標準50可編輯版診斷標準5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性①基礎(chǔ)FEV1(PEFR)﹤80%預計值支氣管舒張試驗陽性②PEFR日變率≥20%③支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性179可編輯版診斷標準5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）51可編輯版哮喘分型過去分為外源型內(nèi)源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用180可編輯版哮喘分型52可編輯版支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異181可編輯版支氣管哮喘分期急性發(fā)作期53可編輯版支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作182可編輯版支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期183可編輯版經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后支氣管哮喘分期緩解期55可編哮喘病情評估184可編輯版哮喘病情評估56可編輯版治療前哮喘病情嚴重度的分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，<每周一次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀每月2次，發(fā)作間期無癥狀，F(xiàn)EV180%預計值，或PEF>80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%病情分級臨床特點癥狀每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV180%預計值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%185可編輯版治療前哮喘病情嚴重度的分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，<每治療前哮喘病情嚴重度的分級中度持續(xù)嚴重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1為60-79%預計值或PEF為60-79%個人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%病情分級臨床特點每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限，F(xiàn)EV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%186可編輯版治療前哮喘病情嚴重度的分級中度持續(xù)嚴重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影治療期間哮喘病情嚴重程度的分級目前患者的癥狀和肺功能分級原設定的治療級別間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作(第1級)輕度持續(xù)(第2級)中度持續(xù)(第3級)重度持續(xù)(第4級)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)

重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)187可編輯版治療期間哮喘病情嚴重程度的分級目前患者的癥狀和原設定的治療哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無輕度增加稍事活動喜坐位常有中斷或單詞時有焦慮或煩躁有增加休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常＞30次/分188可編輯版哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無散在呼吸末期<100次/分無<10mmHg可有響亮彌漫100～120次/分可有10～25mmHg常有響亮彌漫>120次/分常有>25mmHg減弱乃至無變慢189可編輯版哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重使用2激動劑后PEF占正常預計值或個人平時最佳值%PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

>80%正常<45mmHg

>95%可有≥60mmHg91%～95%常有≤90%

PH>45mmHg

≤45mmHg

<60mmHg降低190可編輯版哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度鑒別診斷191可編輯版鑒別診斷63可編輯版支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡多嬰幼兒時期中老年病史哮喘反復發(fā)作其他過敏性疾病史家族史長期吸煙冬春季反復發(fā)作咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因接觸過敏原、上感、激烈運動等上感起病方式多突然發(fā)作起病緩慢192可編輯版支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶咳嗽、咳痰支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀193可編輯版發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎外周血EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細胞增高痰檢EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細胞增高其他檢查過敏原皮試陽性血清總IgE，特異IgE水平升高無或不明顯肺功能支氣管舒張試驗陽性PEF波動率>20%支氣管舒張試驗陰性PEF波動率<15%194可編輯版支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎外周血E支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年病史反復發(fā)作喘息，其他過敏疾病過敏史，家族史長期大量吸煙者發(fā)病季節(jié)誘因緩解辦法可有一定季節(jié)性多無明顯季節(jié)冬春季加重一般體力活動脫離過敏原、平喘藥物接觸過敏原，上感劇烈運動休息195可編輯版支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢查肺功能喘息、呼吸困難氣短，氣不夠用雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過度充氣征緩解期則消失肺氣腫體征長期不消失發(fā)作期有過度充氣征緩解期可正常肺氣腫征象支氣管舒張試驗陽性PEF晝夜波動率>20%Dlco多正常多陰性，<15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低196可編輯版支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因嬰幼兒時期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過敏疾病史、過敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入非特異性刺激物感染、勞累過量或過快輸液197可編輯版支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰起病年支氣管哮喘急性左心衰緩解辦法體征心電圖超聲心動圖呼氣相延長雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴大、奔馬律心臟雜音脫離過敏原吸入平喘藥坐起，應用快速洋地黃利尿劑、擴血管藥物可有一過性肺型P波心律失?；蚍渴覕U大正常心臟解剖學上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點198可編輯版支氣管哮喘急性左心衰緩解辦法體征心電圖超聲心動圖呼氣支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細胞增多癥（PIE），變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等199可編輯版支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異治療200可編輯版治療72可編輯版治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎(chǔ)存在于哮喘的所有時段雖然目前尚無根治辦法以抑制氣道炎癥為主的適當治療通常可以使病情得到控制201可編輯版治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾治療目標1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2．防止哮喘的加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正常活動（包括運動）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率202可編輯版治療目標1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥74可編輯版哮喘控制的標準1.最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3．無需因哮喘而急診4．最少（或最好不）按需使用2激動劑5．沒有活動(包括運動)限制6．PEF晝夜變異率<20％7．PEF正常或接近正常8．最少或沒有藥物不良反應203可編輯版哮喘控制的標準1.最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間75目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β2激動劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物）茶堿類白三烯調(diào)節(jié)藥物204可編輯版目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β2激動劑、抗膽堿能藥物76可編205可編輯版77可編輯版糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制抑制多種炎癥細胞的趨化、聚集和活化，并促進凋亡抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應206可編輯版糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制抑制多種炎癥細胞的趨化、聚集和活抑制支氣管腺體的過度分泌,增強粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β2受體數(shù)目和功能的恢復,從而增強β2激動劑的支氣管擴張作用吸入GCS不良反應：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制207可編輯版抑制支氣管腺體的過度分泌,增強粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能糖皮治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系208可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑強的松（5mg)強的松龍（5mg)甲強龍(4mg)209可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑81可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑甲基強的松龍(40mg)氫化可的松(20mg)地塞米松（0.75mg）210可編輯版治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑82可編輯版治療—2受體激動劑舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放211可編輯版治療—2受體激動劑舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能8治療—2受體激動劑吸入β2受體激動劑的分類起效時間作用維持時間短效4~6h長效≥12h速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特羅

丙卡特羅福莫特羅慢效3~4h

沙美特羅212可編輯版治療—2受體激動劑吸入β2受體激動劑的分類起效時間作用維治療—2受體激動劑口服：舒喘靈博利康尼美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應肌顫、頭痛、惡心、心悸

2受體數(shù)量下調(diào)213可編輯版治療—2受體激動劑口服：舒喘靈博利康尼美喘清復合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特羅＋布地奈得4.5/80214可編輯版復合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松86可編輯版治療—茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用215可編輯版治療—茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌87可編輯版治療—茶堿類片劑：氨茶堿舒氟美葆樂輝靜脈用針劑：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血藥濃度檢測：5～10ug/ml不良反應：消化系心血管CNS216可編輯版治療—茶堿類片劑：氨茶堿舒氟美葆樂輝88可編輯版治療—M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1M2M3)思利華(M3)

主要用于夜間哮喘和多痰者217可編輯版治療—M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1M2M治療—白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對于運動性哮喘有保護作用過敏性鼻炎218可編輯版治療—白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶治療—白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過敏原導致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICS用量口服2小時后起效，一周內(nèi)癥狀改善219可編輯版治療—白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過敏原導致的早期及遲發(fā)性哮喘91可編治療其他抗炎劑色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)抗組織胺類酮替芬曲尼司特220可編輯版治療其他抗炎劑92可編輯版哮喘的吸入療法優(yōu)點吸入劑量小全身不良反應少藥物直接到達靶位起效快221可編輯版哮喘的吸入療法優(yōu)點93可編輯版哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問題與對策吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)主要問題是吸氣與撳藥同步性差222可編輯版哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入94可編輯版哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑有指證時，及時應用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備223可編輯版哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應95可哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案給予相應的程序化、規(guī)范化治療224可編輯版哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：96可編輯版哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復吸入β2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者225可編輯版哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復吸入β2激動劑作為