快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)

快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李建華第1頁，共41頁。ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.第2頁，共41頁。ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)第3頁，共41頁?？焖倏祻?fù)外科理念下的骨科康復(fù)證據(jù)丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗第4頁，共41頁。英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究目的：本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護(hù)理組115例ERAS組117例結(jié)果評價死亡率并發(fā)癥等RThesurgeon10(2012)90-94第5頁，共41頁。ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P=0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-94第6頁，共41頁。ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢術(shù)后30天死亡率比較Thesurgeon10(2012)90-94第7頁，共41頁。ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較Thesurgeon10(2012)90-94第8頁，共41頁。丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率第9頁，共41頁。ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002第10頁，共41頁。ERAS縮短患者住院時間JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS，住院時間（LOS）顯著縮短P<0.001第11頁，共41頁?；颊咚劳雎蔈RAS減少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組

對照組第12頁，共41頁。ASGBI發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》來指導(dǎo)ERAS實施第13頁，共41頁?？焖倏祻?fù)方案Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第14頁，共41頁。術(shù)前措施—術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育康復(fù)能夠做什么？第15頁，共41頁。建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009康復(fù)能夠做什么？第16頁，共41頁。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛第17頁，共41頁。什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期第18頁，共41頁。NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.第19頁，共41頁。我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期康復(fù)能夠做什么？第20頁，共41頁。Part2：圍手術(shù)期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第21頁，共41頁。術(shù)中康復(fù)醫(yī)學(xué)科能做什么？了解手術(shù)的方式做好與主刀醫(yī)師的溝通第22頁，共41頁。Part3：術(shù)后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第23頁，共41頁。8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第24頁，共41頁。疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛第25頁，共41頁。疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684第26頁，共41頁。骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。第27頁，共41頁。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.第28頁，共41頁。ERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低第29頁，共41頁。傳統(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片

10-20mg每日2次方案。疼痛補充治療：可采用對乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍?mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚

1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。NSAIDs類藥物

可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案JAGS56:1831–1838,2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案第30頁，共41頁。ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。第31頁，共41頁。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！康復(fù)能夠做什么？第32頁，共41頁。術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑第33頁，共41頁。主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時之后每天下床活動6小時CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170康復(fù)能夠做什么？第34頁，共41頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)GustiloII級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury.2012Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術(shù)后第二天下床活動早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P<0.0001第35頁，共41頁。眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施第36頁，共41頁。Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)第37頁，共41頁。借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間

根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：第38頁，共41頁。ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麥