急性左心衰竭的急救與護(hù)理

急性左心衰竭的急救與護(hù)理

李飛重慶市第三人民醫(yī)院老年科第1頁，共52頁。概述心力衰竭急性（AHF）指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。第2頁，共52頁。分類第3頁，共52頁。急性左心衰竭概念：由于左心室壓力負(fù)荷過大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。第4頁，共52頁。第5頁，共52頁。病因任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰：急性心肌壞死和（或）損傷急性血流動力學(xué)障礙慢性心衰急性加重

第6頁，共52頁。誘因感染栓塞心律失常水電失衡、電解質(zhì)紊亂勞累、用力大便情緒激動貧血、出血輸液過速、過量輸血妊娠及分娩等第7頁，共52頁。發(fā)病機(jī)理主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。第8頁，共52頁。動脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶血液動力學(xué)檢測：PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫心室B型尿鈉肽（BNP）：BNP是對血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，BNP＜100ng/L，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。通常大于400ng/L可確診為心力衰竭超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況輔助檢查第9頁，共52頁。臨床表現(xiàn)急性左心衰第10頁，共52頁。急性肺水腫第11頁，共52頁。心肺查體第12頁，共52頁。血壓變化第13頁，共52頁。輕癥病人陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn)第14頁，共52頁。心源性昏厥第15頁，共52頁。心源性休克輔助檢查收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少顱腦CT掃描煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠心率快，尿少第16頁，共52頁。第17頁，共52頁。急性左心衰診斷急性左心衰第18頁，共52頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種第19頁，共52頁。Killip法第20頁，共52頁。Forrester法第21頁，共52頁。臨床程度分級第22頁，共52頁。心功能分級第23頁，共52頁。治療本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧第24頁，共52頁。急救內(nèi)容第25頁，共52頁。體位坐位或半臥位雙腿下垂四肢輪扎一般治療吸氧高流量（6-8L/min）吸氧，SPO2≥

95%濕化瓶加入20-30﹪乙醇以減低肺泡表面張力面罩給氧，呼吸機(jī)建立兩條靜脈通道！第26頁，共52頁。嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療第27頁，共52頁。嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動脈擴(kuò)張并減慢心率3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用第28頁，共52頁。利尿劑呋塞米最常用通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰

注意低鉀低鈉低氯及堿中毒

第29頁，共52頁。利尿劑近幾年研究證明托拉塞米注射液是強(qiáng)效袢利尿劑，其10～20mg的排鈉量相當(dāng)于速尿40mg。托拉塞米注射液具有起效快、利尿療效好、排鉀作用弱、無利尿抵抗、副作用少等特點(diǎn)，是治療老年急性左心衰竭較好的利尿劑。第30頁，共52頁。血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴(kuò)張劑第31頁，共52頁。血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動脈，初始劑量0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。第32頁，共52頁。洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用第33頁，共52頁。氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用第34頁，共52頁。腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸100mg甲強(qiáng)龍80~160mgiv第35頁，共52頁。其它輔助治療主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)血液凈化治療心室機(jī)械輔助裝置第36頁，共52頁。是將導(dǎo)管的圓柱形氣囊安放在胸主動脈部位。近端位于左鎖骨下動脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動脈。當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了左室射血。主動脈球囊反搏(IABP)第37頁，共52頁。IABP第38頁，共52頁。血液凈化治療維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用于：高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀腎功能減退進(jìn)行性加重;第39頁，共52頁。心室機(jī)械輔助裝置體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時(shí)(Ⅱa類，B級)第40頁，共52頁。無創(chuàng)正壓通氣改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡內(nèi)和間質(zhì)水腫第41頁，共52頁。消除誘因快速心律失常，輸液過快，感染，體力過勞，情緒激動，血壓急劇升高，或急性心肌梗死應(yīng)盡快找出，并作出相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能第42頁，共52頁。病因治療控制高血壓，縮小心肌梗死面積，確定和處理二尖瓣返流等第43頁，共52頁。急性左心衰的護(hù)理第44頁，共52頁。病情監(jiān)測

嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓；觀察肺部啰音的變化，檢測血?dú)夥治鼋Y(jié)果。保持呼吸道通暢；觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰?？刂旗o脈輸液速度，一般20~30滴/分鐘第45頁，共52頁。一般護(hù)理保證病人充分休息,休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。第46頁，共52頁。用藥護(hù)理用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；用利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況；用擴(kuò)血管藥要注意調(diào)節(jié)輸液速度、檢測血壓的變化，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化第47頁，共52頁。心理護(hù)理

恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。第48頁，共52頁。健康指導(dǎo)向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對基本病因和誘因進(jìn)行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動向醫(yī)護(hù)人員說明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度飲食：心力衰竭應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物保持大便通暢第49頁，共52頁。思考：急性左心衰的臨床表現(xiàn)？急性左心衰急救用藥的總原則？第50頁，共52頁。謝謝第51頁，共52頁。內(nèi)容梗概急性左心衰竭的急救與護(hù)理。概念：由于左心室壓力負(fù)荷過大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。動脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高。胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶。心室B型尿鈉肽（BNP）：BNP是對血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，BNP＜100ng/L，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況。要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療。高流量（