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文檔簡介
急性上消化道出血急診科第1頁,共17頁。一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計,急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬,發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍,第二位是急性胃粘膜病變,再次為食管胃底靜脈曲張,住院死亡率分別為25%、18%、7%,發(fā)病率為36/10萬。第2頁,共17頁。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時,臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質(zhì)時,則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血,將消化道出血分成三類,即急性消化道出血,慢性消化道出血和小兒消化道出血。第3頁,共17頁。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道)的急性出血,是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭,若出血量過大,出血不止或治療不及時,可導(dǎo)致死亡。第4頁,共17頁。三、病因與發(fā)病機制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因:賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。第5頁,共17頁。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀:腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血第6頁,共17頁。五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血:①排除來至呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除因進食引起的黑便;⑵判斷上消化道還是下消化道出血:嘔血、黑便提示上消化道出血,血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。第7頁,共17頁。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀
輕度<500正常正常正常正常頭暈畏寒(全身總量的10~15%)中度800~1000100~80>10090/60~70/50尿少口渴心悸(全身總量的20%)
眩暈暈厥重度>1500<80>120<70/50少尿煩躁意識(全身總量的30%以上)
尿閉模糊昏迷水腫
(ml)(g/L)(次/分)
(mmHg)第8頁,共17頁。七、治療1.病情觀察嚴密監(jiān)測病情變化,患者應(yīng)臥位休息,保持安靜,保持呼吸道通暢,避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。
2.抗休克積極抗休克,盡快補充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血,有輸血指征時:即脈搏>110次/min,紅細胞<3×1012/L,血紅蛋白<70g/L,收縮壓<90mmHg(12kPa)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。第9頁,共17頁。七、治療3.提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑:雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁;作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑:洛賽克、潘妥洛克。4.冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮,吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8~12mg的生理鹽水,停留30min后吸出,每1~2h重復(fù)1次。第10頁,共17頁。七、治療5.內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑;局部注射止血法使用的藥物包括15%~20%高張鹽水、無水酒精、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等;凝固止血法,常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝;機械止血法:使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。第11頁,共17頁。七、治療6.三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準確;充氣要足,胃囊充氣200~300ml,食管囊壓力維持在30~40mmHg;牽拉固定要確切;定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天,總插管時間3~5天,以短些為好。第12頁,共17頁。七、治療7.減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物
生長抑素類,如善得定、施他寧,垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用,近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似,但副作用較少,患者易于耐受,且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。第13頁,共17頁。七、治療8.手術(shù)治療消化性潰瘍出血嚴重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血,或止血后短期內(nèi)又再次大出血,血壓難以維持正常;年齡50歲以上,伴動脈硬化,經(jīng)治療24h出血不止;以往有多次大量出血,短期內(nèi)又再出血;合并幽門梗阻、穿孔,或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù),僅在各種非手術(shù)療法不能止血時,才考慮行簡單的止血手術(shù)。第14頁,共17頁。八、急救與護理救治原則⑴一般處理病人臥位頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食,嚴密觀察病情。⑵積極補充血容量⑶止血措施1)藥物止血:Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。2)內(nèi)鏡治療3)氣囊壓迫止血:胃囊內(nèi)壓50~70mmHg食道囊內(nèi)壓35~45mmHg4)手術(shù)治療第15頁,共17頁。八、急救與護理護理要點:⑴嚴密觀察病情:①出血程度:記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。②止血效果:監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì),動態(tài)觀察各項化驗指標,綜合判斷出血是否停止。⑵心理護理和生活護理。⑶補液護理⑷做好搶救和手術(shù)準備第16頁,共17頁。內(nèi)容梗概急性上消化道出血。據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計,急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬,發(fā)病率隨年齡增長而增多。消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.。當了解出血性質(zhì)時,則把出血按急慢性分類。②排除口、鼻、咽喉部出血。應(yīng)立即配血,有輸血指征時:即脈搏>110次/min,紅細胞<3×1012/L,血紅蛋白<70g/L,收縮壓<90mmHg(12kPa)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。局部注射止血法使用的藥物包括15%~20%高張鹽水、無水酒精、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等。凝固止血法,常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝。機械止血法:使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。6.三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的
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