外科護理學之外科休克病人的護理

外科休克病人的護理

概述休克（shock）是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。病因與分類

低血容量性休克hypovolemicshock創(chuàng)傷性休克traumaticshock失血性休克hemorrhagicshock感染性休克septicshock心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克病理生理微循環(huán)的變化代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害微循環(huán)的變化微循環(huán)（microcirculation）定義：微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的單位，是組織和血液物質(zhì)代謝交換的最小功能單位。組成：1毛細血管網(wǎng)

2直接通路

3動靜脈短路微循環(huán)的分期微循環(huán)收縮期休克代償期微循環(huán)擴張期休克抑制期微循環(huán)衰竭期休克失代償期微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期交感神經(jīng)興奮，心跳加快，心排出量增加選擇性收縮外周、內(nèi)臟小血管毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放，管內(nèi)壓力下降，組織液回吸收微循環(huán)擴張期

流經(jīng)毛細血管血流減少，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物聚集，前括約肌松弛，后括約肌仍然收縮。微循環(huán)衰竭期

血液濃縮、粘稠，彌散性血管內(nèi)凝血凝血因子消耗，出血傾向。代謝變化組織灌注不足、缺氧，無氧代謝供能。有氧38ATP1葡萄糖2丙酮酸無氧2ATP 代謝性酸中毒ATP減少，鈉鉀泵失常，細胞腫脹、死亡。線粒體破壞，能量生成減少。溶酶體膜破裂，細胞自溶，組織損傷。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺：通氣/血流比例失調(diào)肺間質(zhì)水腫、局限性肺不張、肺泡上皮細胞受損，肺泡萎陷，肺不張，急性呼吸窘迫綜合癥腎：腎小動脈痙攣，腎前性腎功能障礙，腎衰竭心：心肌功能的損害腦：腦水腫和顱內(nèi)壓增高肝：缺血、淤血、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝昏迷胃腸道：應激性潰瘍臨床表現(xiàn)分期

休克代償期休克抑制期程度輕度中度重度神志神志清楚,伴有痛苦的表情,精神緊張神志尚清楚,表情淡漠意識模糊,神志昏迷口渴明顯很明顯非常明顯,可能無主訴臨床表現(xiàn)程度輕度中度重度色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫溫度正常發(fā)涼發(fā)冷厥冷脈搏100次/分以下100～120次/分細速,摸不清血壓正?；蛏陨?，脈壓小90～70mmHg,脈壓小<70mmHg或測不到臨床表現(xiàn)程度輕度中度重度體表血管正常淺靜脈塌陷，毛細管充盈遲緩淺靜脈塌陷，毛細管充盈更遲緩尿量正常尿少尿少或無尿估計失血量<20%<800ml20%～40%輕重之間>40%>1600ml處理原則盡早恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能一般緊急措施控制出血抗休克褲保持呼吸道通暢間歇給氧氣管插管休克體位補充血容量晶體液和膠體液3.0%～7.5%的高滲鹽溶液

積極處理原發(fā)病恢復有效循環(huán)血量后，手術(shù)抗休克同時，施行手術(shù)糾正酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒嚴重時，堿性藥物糾正呼吸性堿中毒調(diào)節(jié)呼吸應用血管活性藥物血管收縮劑去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺血管擴張劑酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿強心藥多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C改善微循環(huán)肝素抗凝1.0mg/kg，1次/6小時抗纖維蛋白溶解氨甲苯酸、氨基己酸抗血小板粘附和聚集阿司匹林、雙嘧達莫、小分子右旋糖酐皮質(zhì)激素和其他藥物的應用大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1～2次擴張血管增強心肌收縮力增進線粒體功能促進糖異生，減輕酸中毒三磷酸腺苷-氯化鎂、鈉洛酮等低血容量性休克失血性休克常見失血量超過全身總量的20%，出現(xiàn)休克迅速補充血容量快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液止血保持血容量的同時，積極手術(shù)止血損傷性休克嚴重創(chuàng)傷導致體內(nèi)血液和血漿同時丟失、局部腫脹、滲出。疼痛和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應產(chǎn)生毒素補充血容量急救、鎮(zhèn)痛、抗感染。感染性休克繼發(fā)于革蘭陰性桿菌為主的感染。臨床表現(xiàn)低動力型（低排高阻型）冷休克外周血管收縮，阻力增高，血容量和心排出量降低T降低，躁動不安、淡漠或嗜睡；面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣；皮膚濕冷；脈搏細數(shù)，BP降低，脈壓差減小，尿量驟減。感染性休克定義：由于各種感染引起的休克，常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌為主的感染。特點：1與感染和細菌毒素等的作用有關(guān)，機體細胞很早發(fā)生損害。2微循環(huán)變化的不同階段同時存在，很快進入DIC。3繼發(fā)的內(nèi)臟損害比較嚴重，易合并多器官衰竭。感染性休克臨床分類：低排高阻性休克（冷休克）高排低阻性休克（暖休克）臨床表現(xiàn)冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神志躁動、淡漠、嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺淡紅、潮紅皮膚溫度濕冷后冷汗溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長1-2秒脈搏細速慢、有力脈壓<30mmhg>30mmhg尿量<25ml>30ml血管反應血管收縮為主血管擴張為主主要細菌革蘭氏陰性細菌革蘭氏陽性細菌高動力型（高排低阻型）暖休克外周血管擴張，阻力降低，心排出量正常或稍高。表現(xiàn)為神志清醒；疲乏；面色潮紅、手足溫暖；血壓下降、脈搏慢、搏動清楚。休克晚期，低排低阻型休克處理原則補充血容量控制感染處理原發(fā)感染灶，應用抗生素糾正酸堿失衡應用血管活性藥物多巴胺加間羥胺應用皮質(zhì)激素氫化可的松、地塞米松、甲基強的松龍護理評估健康史大量失血、失液、嚴重燒傷、損傷、感染身體狀況：意識和表情早期興奮、晚期抑制皮膚色澤及溫度脈搏休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）0.5無休克，大于1.0-1.5休克，2.0以上嚴重休克血壓與脈壓收縮壓低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg呼吸急促、變淺、不規(guī)則體溫低、高熱尿量及尿比重尿量小于25ml/h，尿比重增高，血容量不足。輔助檢查周圍血檢查動脈血氣分析PaCO2

正常4.8-5.8kPa（36-44mmHg）過度換氣，降低換氣不足，升高動脈血乳酸鹽測定反映缺氧程度，正常值1.0-1.5mmol/L休克時動脈血乳酸鹽濃度增高酸堿平衡、電解質(zhì)監(jiān)測

測定血鉀、鈉、氯等DIC的監(jiān)測血小板低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上中心靜脈壓反映右心房及胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力.正常值6～12cmH2O。低于5cmH2O血容量不足；高于15cmH2O心功能不全；高于20cmH2O充血性心力衰竭。肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和右心室壓力正常值為0.8～2.0kPa（6～15mmHg）降低反映血容量不足增高提示肺循環(huán)阻力增加心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO4～6L/min，CI2.5～3.5L/（min.m2）。心理社會狀況護理診斷/問題體液不足

與大量失血失液有關(guān)。心輸出量減少

與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變

與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損

與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險

與免疫力降低有關(guān)。體溫過高

與細菌感染有關(guān)。有受傷的危險

與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。護理措施補充血容量，恢復有效循環(huán)血量專人護理迅速建立1～2條靜脈輸液通道合理補液先快速輸入晶體液，后輸膠體液記錄出入量嚴密觀察病情變化測生命體征15～30分鐘中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVP低低高BP低正常低原因血容量嚴重不足血容量不足心功不全或血容量相對過多處理原則充分補液適當補液強心藥，糾酸中毒，舒張血管中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVP高正常BP正常低原因容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足處理原則舒張血管補液試驗*記錄出入量嚴密觀察病情變化測生命體征15～30分鐘意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量改善組織灌注休克體位將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，抗休克褲的使用增加回心血量，控制出血緩慢放氣，每15秒測血壓一次。血管活性藥物的應用監(jiān)測血壓低濃度、慢速度開始，每5～10分鐘測血壓。血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測一次嚴防藥物外滲。若出現(xiàn)紅腫、疼痛，立即更換滴藥部位，用0.25%普魯卡因封閉。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度撤除。增強心肌功能毛花苷C0.2～0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注。保持呼吸道通暢觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣深呼吸及有效咳嗽雙上肢運動鼻導管給氧：40%～50%氧，6～8L/分氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。昏迷病人頭偏向一側(cè)預防感染無菌技術(shù)操作應用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽、咳痰。保持床單清潔、平整、干燥。預防皮膚壓瘡。調(diào)節(jié)體溫觀察保暖但不加溫庫存血復溫高熱降溫預防意外損傷護欄、夾板、約束帶

護理目標及護理評價血容量是否補足器官功能是否恢復正常生命體征是否平穩(wěn)有無感染發(fā)生有無意外損傷體溫有無升高氣體交換是否通暢水電平衡復習題體內(nèi)水是如何分布的？等滲性缺水的原因是什么？水電酸堿平衡失調(diào)的治療原則是什么？血清鈉、鉀的正常值是多少？低鉀血癥和高鉀血癥的治療原則是什么？補鉀有哪些注意事項？代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則是什么？容易導致體液失衡的常見疾病有哪些？補液原則是什么？休克復習題休克的定義是什么？休克按病因分為哪幾類？根據(jù)微循環(huán)障礙學說，休克分哪幾期？休克的臨床表現(xiàn)有哪些？CVP、PH、PaCO2正常值是多少？休克的治療原則是什么？對休克病人應進行哪些監(jiān)測？感染性休克的臨床表現(xiàn)有哪些特點？血管活性藥物應用的注意點是什么？休克時應采取什么體位？休克的護理診斷有哪些？CVP與補液的關(guān)系如何？請寫出肝破裂失血性休克的病人的主要護理診斷和相應的護理措施。病人出現(xiàn)什么征象提示早期休克。休克病人監(jiān)測CVP和PCWP的意義。為什么說補充血容量是治療外科休克最基本的措施？失血性休克的病人四肢厥冷、蒼白的原因是什么，對此如何護理？冷休克和暖休克的區(qū)別。靜脈補鉀最高濃度，在500毫升液體中氯化鉀不能超過（）A.1克B.1.5克C.2克D.2.5克E.3克

休克治療中出現(xiàn)CVP增高，血壓下降說明（）A.并發(fā)心功能不全B.血容量不足C.血管過度收縮D.并發(fā)腎功能不全E.血管過度擴張女性，44歲，因腸結(jié)核后發(fā)生腸梗阻三天，來院就診，病人呼吸深快，血pH7.0，即給予5%