急性腎小球腎炎病例討論

案例回顧

7歲男小學(xué)生，三周前患上呼吸道感染，治療后痊愈。近幾日家長發(fā)現(xiàn)男孩晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動后可減輕，并伴有食欲減退、惡心、嘔吐和尿量減少，尿液色呈洗肉水樣。檢查發(fā)現(xiàn)：血壓140/100mmHg，尿蛋白（++），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。第1頁，共31頁。問題1、請敘述該案例中主要涉及的生理學(xué)知識點。2、該患兒的初步診斷及診斷依據(jù)。3、患兒出現(xiàn)蛋白尿和血尿的原因。4、為什么患兒會出現(xiàn)水腫和少尿？第2頁，共31頁。案例主要涉及的生理學(xué)知識第3頁，共31頁。機體的內(nèi)環(huán)境和穩(wěn)態(tài)、組織液：雙眼瞼和下肢水腫血液循環(huán)血壓140/100mmHg

尿的生成與排出尿量減少、尿液色呈洗肉水樣腎小球的過濾功能：

尿蛋白、肉眼血尿第4頁，共31頁。患兒的初步診斷及診斷依據(jù)?第5頁，共31頁。初步診斷為急性腎小球腎炎診斷依據(jù)：?曾患上呼吸道感染（前驅(qū)感染）?晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動后可減輕。?食欲減退，惡心，嘔吐和尿量減少，尿顏色呈洗肉水樣。?血壓140/100mmHg（高血壓），尿蛋白（++），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高第6頁，共31頁。什么是急性腎小球腎炎？急性腎小球腎炎（AGN）簡稱急性腎炎，廣義是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點的腎小球疾患。其中絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）。第7頁，共31頁。急性腎炎是小兒時期最常見的一種腎臟疾病，約占泌尿系統(tǒng)疾患住院患兒的53.7%。急性腎炎多見于兒童及青少年，起病年齡以5～14歲多見，小于2歲少見，男女比為2︰1。第8頁，共31頁。【病因及發(fā)病機制】盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例是由于A組β溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。除了β溶血性鏈球菌外，其他病原體也可以導(dǎo)致急性腎炎，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、病毒、支原體等；第9頁，共31頁。急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖

鏈球菌致腎炎菌株抗原成分原位免疫復(fù)合物激活補體腎小球炎癥病變誘發(fā)自身免疫形成循環(huán)免疫復(fù)合物內(nèi)皮細(xì)胞腫脹系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞GFR下降球管失衡鈉、水潴留少尿、無尿水腫、高血壓急性循環(huán)充血腎小球GBM破壞蛋白尿血尿管型尿血容量↑第10頁，共31頁。本病尚需與下列疾病相鑒別（1）慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。（2）急進性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別；本病在數(shù)周內(nèi)進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。第11頁，共31頁。本病尚需與下列疾病相鑒別

（3）急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補體正常。

（4）膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補體持續(xù)下降（大于8周），疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷（5）IgA腎?。褐饕苑磸?fù)發(fā)作性血尿為主要表現(xiàn)，ASO（抗鏈球菌溶血素O)、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。第12頁，共31頁?；純撼霈F(xiàn)蛋白尿和血尿的原因？第13頁，共31頁。蛋白尿定義：由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。第14頁，共31頁。血尿

血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個或1小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬，或12小時尿沉渣計數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見的泌尿系統(tǒng)癥狀第15頁，共31頁。蛋白尿及血尿產(chǎn)生的原因當(dāng)腎小球發(fā)生疾病時，由于基底膜受到損害，所以篩孔增大，電荷改變，以致通透性增加，這樣就使白蛋白等分子量較大的蛋白質(zhì)從基底膜漏出。與此同時，血中的紅細(xì)胞亦可從斷裂的毛細(xì)血管壁被擠壓出去，因而在尿中出現(xiàn)血尿伴蛋白尿。第16頁，共31頁。

腎性血尿的發(fā)病機理：

目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為與免疫有關(guān)，即抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球基底膜和系膜區(qū)，破壞腎小球基底膜的濾過屏障，同時引起系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，引起腎性血尿。第17頁，共31頁。患兒出現(xiàn)水腫和少尿的原因?第18頁，共31頁。水腫定義：過多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫。

70％病例有水腫，為最早出現(xiàn)和最常見癥狀。晨起水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2-3天遍及全身。水腫呈非凹陷性、下行性。第19頁，共31頁。面部水腫新生兒水腫第20頁，共31頁。出現(xiàn)水腫原因

急性腎小球腎炎→腎小球受到破壞→腎小球濾過率↓→從腎小球慮過的水鈉↑，但是與此同時腎小管的受到的損傷卻較為輕微，其功能基本正常，仍可以正常的吸收慮過的水鈉，從而導(dǎo)致少尿水鈉潴留從而導(dǎo)致出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。但是正是因為水鈉潴留，血容量上升，血壓提高，從而增加了腎小球的血流量，提高了腎小球濾過率。二者相互平和，則有利于緩解水腫癥狀，如若失衡，則就會出現(xiàn)水腫癥狀。第21頁，共31頁。少尿定義：24小時尿量少于400毫升或者每小時尿量少于17毫升為少尿，見于心，腎疾病和休克病人。年齡

正常尿量

少尿

無尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<30-50學(xué)齡前

600-800<300學(xué)齡兒

800-1400<400單位：ml第22頁，共31頁。少尿常伴隨癥狀

Ⅰ、少尿伴腎絞痛見于腎動脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石。Ⅱ、少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見于心功能不全。Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征。Ⅳ、少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見于肝腎綜合征。Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見于急性腎炎，急進性腎炎。第23頁，共31頁。少尿的原因一、當(dāng)急性腎炎發(fā)生時，身體的免疫反應(yīng)導(dǎo)致全身小動脈發(fā)生痙攣，造成明顯的缺血現(xiàn)象，毛細(xì)血管的有效濾過壓降低，導(dǎo)致尿量減少。二、腎小管重吸收功能正?；蜉p度的損傷，而腎小球濾過膜的損傷較為嚴(yán)重，所以可濾過的原尿減少，且通過腎小管的時間延長，從而導(dǎo)致少尿發(fā)生。三、當(dāng)腎小球毛細(xì)血管袢炎癥阻塞后，腎小管周圍毛細(xì)血管壓力下降，導(dǎo)致腎小管上皮可以充分吸收原尿中的水和鈉，引起少尿及水鈉潴留。第24頁，共31頁。一、治療原則及程序☆本病為自限性疾病，無特效治療；☆主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）；☆防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復(fù)。第25頁，共31頁。二、基礎(chǔ)治療★休息?臥床：急性期，2~3周?下床輕微活動：肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常?上學(xué)：血沉正常?體力活動：尿沉渣細(xì)胞絕對計數(shù)正常★飲食?水腫、高血壓：限鹽，60mg/kg/d為宜?氮質(zhì)血癥：低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/kg/d?少尿→限水第26頁，共31頁。三、對癥治療★利尿?限鹽、限水后仍水腫→DCT，嚴(yán)重者→速尿；?尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥者：肌注或靜點速尿；?禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑。★降血壓：舒張壓>90mmHg時給予。?硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大劑量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid；?卡托普利：初始劑量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，最大劑量5~6mg/kg/d；?嚴(yán)重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大劑量1.5mg/次，以后維持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。第27頁，共31頁。四、抗感染

有感染灶時用青霉素10～14天。第28頁，共31頁。五、預(yù)防?防治感染：預(yù)防急性腎炎的根本。?急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰瘡患兒應(yīng)盡早、徹底地用青霉素或其他敏感抗生素治療。?及時發(fā)現(xiàn)和治療：A組溶血性鏈球菌感染后1~3周內(nèi)應(yīng)定期檢查尿常規(guī)。第29頁，共31頁。thankyou!第30頁，共31頁。內(nèi)容梗概案例回顧。2、該患兒的初步診斷及診斷依據(jù)。機體的內(nèi)環(huán)境和穩(wěn)態(tài)、組織液：雙眼瞼和下肢水腫。尿的生成與排出尿量減少、尿液色呈洗肉水樣?；純旱某醪皆\斷及診斷依據(jù)。?曾患上呼吸道感染（前驅(qū)感染）。急性腎炎是小兒時期最常見的一種腎臟疾病，約占泌尿系統(tǒng)疾患住院患兒的53.7%。盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例是由于A組β溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。本病在數(shù)周內(nèi)進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。晨起水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2-3天遍及全身。水腫呈非凹陷性、下行性。定義：24小時尿量少于400毫升或者每小時尿量少于17毫升為少尿，