慢性病患者自我管理

慢性病患者自我管理

富陽(yáng)市疾控中心何勇第1頁(yè)，共44頁(yè)。主要內(nèi)容為什么需要開展自我管理自我管理理論方法、特點(diǎn)和教育內(nèi)容慢性病自我管理教育項(xiàng)目的實(shí)施示范區(qū)考評(píng)要求第2頁(yè)，共44頁(yè)。為什么發(fā)展自我管理第3頁(yè)，共44頁(yè)。我國(guó)居民82%的死亡與70％的殘疾是由慢性病導(dǎo)致的患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)和快速增長(zhǎng)趨勢(shì)危險(xiǎn)因素流行形勢(shì)嚴(yán)峻隨著人口老齡化加劇，慢性病日益增加慢性病已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題第4頁(yè)，共44頁(yè)。到底誰(shuí)在管理慢性??？醫(yī)務(wù)人員為病人解決了多少問(wèn)題？第5頁(yè)，共44頁(yè)。急癥期復(fù)雜難治患者高風(fēng)險(xiǎn)患者主要依靠專業(yè)技術(shù)人員20-30%癥狀平穩(wěn)患者70-80%慢病管理金字塔第6頁(yè)，共44頁(yè)。慢性病與急性病患病特點(diǎn)比較急性病慢性病發(fā)病情況迅速通常緩慢病因通常單個(gè)多種，隨時(shí)間變化患病時(shí)間短暫長(zhǎng)期，常伴隨一生診斷容易確定不易確定，尤其早期檢驗(yàn)具決定性作用有限，常不確定治療通?？芍委熗ǔ２豢芍斡t(yī)護(hù)人員角色居主導(dǎo)地位亦師亦友患者角色被動(dòng)，遵從指示主動(dòng)，自我管理第7頁(yè)，共44頁(yè)。依據(jù)慢性病的患病特點(diǎn)，其保健服務(wù)不是以治愈為目的，而應(yīng)以穩(wěn)定病情，幫助患者改善健康功能（身體和心理）、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療保健費(fèi)用為目的。要達(dá)此目的，不能只靠醫(yī)生，因?yàn)榛悸圆≈蟛∪诵栝L(zhǎng)期遭受痛苦和擔(dān)憂，必須承擔(dān)許多新的疾病管理的任務(wù)，慢性病人必須積極參與自己的保健服務(wù)，提高自身的能力，使自己能“照顧自己”，學(xué)會(huì)自我管理！

第8頁(yè)，共44頁(yè)。自我管理重要目標(biāo)之一是促進(jìn)行為改變行為干預(yù)必須要有專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)，同時(shí)要有一定的干預(yù)強(qiáng)度才能實(shí)現(xiàn)。自我管理方法強(qiáng)調(diào)：知識(shí)和技能，自我管理不是放任患者自我行為，需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與支持教育方式：大講堂雖具有良好宣傳效應(yīng)，但不足以促進(jìn)行為改變，自我管理小組活動(dòng)，互動(dòng)參與、相互學(xué)習(xí)、監(jiān)督與促進(jìn)形式管理內(nèi)容：以需求為導(dǎo)向，以病人的擔(dān)心和意識(shí)到的問(wèn)題設(shè)計(jì)活動(dòng)內(nèi)容，提高其信心知識(shí)態(tài)度行為態(tài)度行為行為干預(yù)是一項(xiàng)很難的事第9頁(yè)，共44頁(yè)。自我管理與傳統(tǒng)保健服務(wù)模式比較傳統(tǒng)服務(wù)模式自我管理患者角色被動(dòng)接受，完全遵從醫(yī)生安排積極參與，以患者為中心，承擔(dān)日常管理，監(jiān)測(cè)與反饋等任務(wù)醫(yī)務(wù)人員角色單方面選擇和實(shí)施治療方案亦師亦友，與患者共同制定治療方案，提供建議醫(yī)患關(guān)系主動(dòng)－被動(dòng)型共同參與型第10頁(yè)，共44頁(yè)。自我管理理論方法、特點(diǎn)與內(nèi)容第11頁(yè)，共44頁(yè)。自我管理的發(fā)展自我管理方法源于二十世紀(jì)五六十年代的美國(guó)，慢性病已成為其主要健康問(wèn)題，傳統(tǒng)醫(yī)療模式作用有限且費(fèi)用昂貴，要求其提高衛(wèi)生保健服務(wù)效率，改變保健服務(wù)提供的方式，增強(qiáng)患者積極參與自我保健活動(dòng)的能力。ThomasCreer首個(gè)將自我管理方法用于哮喘患者，即“哮喘的自我保健”（AsthmaSelf-Care）中，意思為“病人是治療過(guò)程中一個(gè)積極的參與者”。之后，自我管理方法便廣泛地用于針對(duì)慢性病的病人教育項(xiàng)目中。第12頁(yè)，共44頁(yè)。慢病自我管理定義和分類是指在專業(yè)人員的協(xié)助下，慢病患者主動(dòng)承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支持下開展自我保健。按照涉及病種的多少，可分為單一疾病的慢性病自我管理項(xiàng)目和覆蓋多個(gè)疾病的普適性慢性病自我管理項(xiàng)目。第13頁(yè)，共44頁(yè)。慢性病自我管理核心內(nèi)容3照顧疾病正常生活管理情緒任務(wù)

5解決問(wèn)題技巧決策能力如何獲取利用社區(qū)資源如何與人交流目標(biāo)設(shè)定和采取行動(dòng)

技能1自我效能(自信心)目標(biāo)第14頁(yè)，共44頁(yè)。提高自我效能的方法可從四方面提高某人的自信心：成功地完成某個(gè)行為（過(guò)去的成功經(jīng)驗(yàn)）間接經(jīng)驗(yàn)(觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說(shuō)(你能完成這項(xiàng)活動(dòng))情感激發(fā)（激發(fā)出積極的情感）第15頁(yè)，共44頁(yè)。慢性病自我管理任務(wù)醫(yī)療和行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問(wèn)題。如按時(shí)服藥或就診、改變不良飲食習(xí)慣和其他高危行為等。

角色管理(rolemanagement)：建立和維持日常角色。如在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自己的責(zé)任和義務(wù)，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往等。

情緒管理(emotionmanagement)：指處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。

第16頁(yè)，共44頁(yè)。自我管理的五項(xiàng)核心技能1.解決問(wèn)題的技能（problemsolving)：在管理疾病的過(guò)程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題所在，能與他人一起找到解決問(wèn)題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問(wèn)題并能夠幫助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。第17頁(yè)，共44頁(yè)。患者自我管理：技能2.制訂決策的技能（decisionmaking)：學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。

什么時(shí)候鍛煉足夠或過(guò)量了？怎樣才能知道某個(gè)癥狀有嚴(yán)重的臨床后果或沒(méi)有？當(dāng)發(fā)燒時(shí)是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當(dāng)剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來(lái)的食譜？第18頁(yè)，共44頁(yè)?；颊咦晕夜芾恚杭寄?.獲取和利用資源的技能（resourceutilization）：知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話號(hào)碼：120、醫(yī)生、家人社區(qū)、單位、醫(yī)院第19頁(yè)，共44頁(yè)。患者自我管理：技能4.與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系：幫助建立良好的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會(huì)與醫(yī)生交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系．最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病。

溝通技巧分辨清楚表達(dá)感受（我語(yǔ)句代替你語(yǔ)句）用心聆聽(tīng)要求說(shuō)明與醫(yī)生配合準(zhǔn)備、問(wèn)、重復(fù)、采取行動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告自己的病情

第20頁(yè)，共44頁(yè)。我語(yǔ)句代替你語(yǔ)句“我語(yǔ)句”：讓你在未表現(xiàn)出發(fā)怒、埋怨別人或?yàn)樽约恨q護(hù)的情況下，表達(dá)關(guān)懷和感受（如憤怒和沮喪）等。

“你語(yǔ)句”：有發(fā)怒、埋怨別人或?yàn)樽约恨q護(hù)的感覺(jué)，并且阻礙了進(jìn)一步溝通。

“我語(yǔ)句”有助傳遞較積極正面的憤怒和沮喪感覺(jué)。舉例“你語(yǔ)句”：快點(diǎn)！你總是遲到的?！拔艺Z(yǔ)句”：該出發(fā)了，我擔(dān)心其它朋友會(huì)等不了我們先走了呢！你差不多準(zhǔn)備好了嗎？第21頁(yè)，共44頁(yè)。患者自我管理：技能5.目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能（takingaction）：學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。

學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施第22頁(yè)，共44頁(yè)。目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)是我們?cè)谝院蟮?～6個(gè)月中想要完成的事情

舉例：

目標(biāo)：減重5公斤細(xì)化目標(biāo)：1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時(shí)間制訂行動(dòng)計(jì)劃第23頁(yè)，共44頁(yè)。采取行動(dòng)行動(dòng)計(jì)劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.合理（是本周您預(yù)計(jì)可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個(gè)行為，打網(wǎng)球是一個(gè)行為）4.需回答以下問(wèn)題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時(shí)候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的信心有多高，0表示“一點(diǎn)也不自信”10表示“完全自信”）第24頁(yè)，共44頁(yè)。慢性病自我管理課程主要內(nèi)容

&

自我管理和慢性病的概述&

目標(biāo)設(shè)定/制訂行動(dòng)計(jì)劃&

反饋/解決問(wèn)題&

健身/鍛煉&

何處理生氣、憂郁等不良情緒&

放松/認(rèn)知性癥狀管理方法&

氣短&

合理營(yíng)養(yǎng)&

疲勞的管理&

社區(qū)資源的利用；&

藥物的使用&

如何衛(wèi)生專業(yè)人員交流&

與醫(yī)生配合自我管理工具箱運(yùn)動(dòng)冥想緩解疲勞計(jì)劃更好的呼吸方法與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員合作解決問(wèn)題思考緩解疼痛溝通健康飲食了解情緒疾病抑郁疲勞肌肉緊張壓力／焦慮不良情緒癥狀循環(huán)疼痛第25頁(yè)，共44頁(yè)。慢性病自我管理教育項(xiàng)目的實(shí)施第26頁(yè)，共44頁(yè)。社區(qū)動(dòng)員和項(xiàng)目宣傳項(xiàng)目目標(biāo)人群的發(fā)現(xiàn)和納入組長(zhǎng)培訓(xùn)小組活動(dòng)效果評(píng)估

自我管理教育項(xiàng)目實(shí)施步驟第27頁(yè)，共44頁(yè)。多種宣傳動(dòng)員方式：社區(qū)會(huì)議和個(gè)別面談社區(qū)培訓(xùn)班社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào)衛(wèi)生干部的口頭宣傳給家庭送發(fā)送宣傳單

招募小組長(zhǎng)成立自我管理小組自愿原則招募組長(zhǎng)社區(qū)動(dòng)員第28頁(yè)，共44頁(yè)。

組長(zhǎng)選擇：推薦具有一定知識(shí)水平，熱心的志愿者，如居委會(huì)干部、退休教師、醫(yī)護(hù)人員等。

組長(zhǎng)作用活動(dòng)組織者：列計(jì)劃、組員聯(lián)系等活動(dòng)策劃者：策劃活動(dòng)組長(zhǎng)是核心人物自我管理－小組長(zhǎng)是關(guān)鍵第29頁(yè)，共44頁(yè)。小組培訓(xùn)的內(nèi)容和方法課程是以病人需求為基礎(chǔ)，針對(duì)病人關(guān)注的問(wèn)題，專門設(shè)計(jì)在日常生活中在醫(yī)生的指導(dǎo)下有效的病人健康教育課程該課程是以自我效能理論為指導(dǎo)，以提高病人的自信心及讓病人掌握管理慢性病所必需的技能為重點(diǎn)一共6次課，每周上課一次，在連續(xù)6周內(nèi)完成每個(gè)自我管理小組納入的病人數(shù)一般在15-20人為宜第30頁(yè)，共44頁(yè)。培訓(xùn)自我管理小組長(zhǎng)

小組長(zhǎng)給病人上課第31頁(yè)，共44頁(yè)。柔韌性運(yùn)動(dòng)改善呼吸圍坐式培訓(xùn)角色扮演第32頁(yè)，共44頁(yè)。工作運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)（參考）小組組織發(fā)動(dòng)具體實(shí)施技術(shù)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心CDC/醫(yī)院街鎮(zhèn)居委會(huì)組長(zhǎng)第33頁(yè)，共44頁(yè)。示范區(qū)創(chuàng)建自我管理考評(píng)第34頁(yè)，共44頁(yè)。具體任務(wù)政府出臺(tái)相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦猩鐓^(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面第35頁(yè)，共44頁(yè)。考核指標(biāo)示范區(qū)1年內(nèi)完成活動(dòng)的患者自我管理小組達(dá)到10個(gè)，逐年增加（30分）自我管理小組個(gè)數(shù)（絕對(duì)數(shù)）

社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上（30分）自我管理小組活動(dòng)覆蓋率（百分?jǐn)?shù)）自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%

*注：此處社區(qū)是指居委會(huì)或村所轄范圍第36頁(yè)，共44頁(yè)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組達(dá)到10個(gè)，逐年增加每成立1個(gè)自我管理小組得1分每個(gè)自我管理小組完成6次及以上活動(dòng)得2分完成3-5次活動(dòng)得1分2次活動(dòng)及以下不得分第37頁(yè)，共44頁(yè)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上覆蓋率在30%以下，每一個(gè)百分點(diǎn)（1%）為1分覆蓋率≧30%，即為滿分30分第38頁(yè)，共44頁(yè)?？己朔绞铰?tīng)取匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)走訪第39頁(yè)，共44頁(yè)。聽(tīng)取匯報(bào)了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動(dòng)自我管理工作（查看文件、工作或會(huì)議記錄）了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會(huì)等）是否參與本工作、各自的職責(zé)是什么（查看相關(guān)記錄或制度要求）了解那些資源（人力分配、場(chǎng)地利用、資料開發(fā)、獎(jiǎng)勵(lì)辦法）得到了充分利用，還有哪些資源沒(méi)有得到利用，原因是什么第40頁(yè)，共44頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)走訪查看現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)記錄簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、海報(bào)、活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海報(bào)、照片或錄像等關(guān)注每次小組活動(dòng)的日期、參加人員的數(shù)量、活動(dòng)的具體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等最好能現(xiàn)場(chǎng)觀摩考評(píng)一場(chǎng)自我管理小組的活動(dòng)第41頁(yè)，共44頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)走訪現(xiàn)場(chǎng)走訪2-3名自我管理小組組長(zhǎng)了解小組長(zhǎng)對(duì)該工作的組織協(xié)調(diào)情況存在的問(wèn)題等現(xiàn)場(chǎng)走訪3-5名自我管理小組成員（或家屬）了解他們對(duì)參加該活動(dòng)的體會(huì)、需求了解存在的問(wèn)題及可能的原因第42頁(yè)，共44頁(yè)。讓我們的生活充滿陽(yáng)光謝謝！第43頁(yè)，共44頁(yè)。內(nèi)容梗概慢性病患者自我管理

富陽(yáng)市疾控中心何勇。我國(guó)居民82%的死亡與70％的殘疾是由慢性病導(dǎo)致的。依據(jù)慢性病的患病特點(diǎn)，其保健服務(wù)不是以治愈為目的，而應(yīng)以穩(wěn)定病情，幫助患者改善健康功能（身體和心理）、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療保健費(fèi)用為目的。行為干預(yù)必須要有專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)，同時(shí)要有一定的干預(yù)強(qiáng)度才能實(shí)現(xiàn)。知識(shí)和技能，自我管理不是放任患者自我行為，需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與支持。積極參與，以患者為中心，承擔(dān)日常管理，監(jiān)測(cè)與反饋等任務(wù)。亦師亦友，與患者共同制定治療方案，