手術(shù)室護(hù)士對(duì)失血性休克患者的護(hù)理體會(huì)

手術(shù)室護(hù)士對(duì)失血性休克患者的護(hù)理體會(huì)廖芯2010-11-9第1頁，共33頁。術(shù)中大出血→休克休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的病理過程，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機(jī)體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時(shí)的血液補(bǔ)充，就會(huì)發(fā)生休克。第2頁，共33頁。2022/12/12主講內(nèi)容術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估術(shù)中評(píng)估術(shù)中處理經(jīng)驗(yàn)討論第3頁，共33頁。術(shù)前病人準(zhǔn)備靜脈通道的建立更換新的負(fù)壓吸引瓶術(shù)前安置保留尿管，并記錄尿量患者的保暖特殊用物的準(zhǔn)備第4頁，共33頁。術(shù)前病人評(píng)估2006年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）公布了“圍術(shù)期輸血和輔助治療指南”術(shù)前要復(fù)查患者的血紅蛋白（Hb）及血球壓積（Hct）結(jié)果以及凝血功能。Hb（Hct）是輸血指征的“眼睛”。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)。華法林的作用可持續(xù)幾天，氯吡格雷可能持續(xù)一周。第5頁，共33頁。圍術(shù)期輸血和輔助治療指南（ASA）

ASA紅細(xì)胞輸血指征：Hb低于6g/dl時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞輸注，尤其是急性貧血高于10g/dl時(shí)則不必輸用。至于6g/dl-10g/dl之間者，應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度，病人的血容量及發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲(chǔ)備和高氧耗等危險(xiǎn)因素來決定是否給予紅細(xì)胞輸注。第6頁，共33頁。術(shù)中大出血洗手工作積極的手術(shù)配合洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合的全過程和步驟，做到動(dòng)作迅速敏捷。準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械，密切配合手術(shù)醫(yī)生操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度。打開體腔前、關(guān)體腔前后與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有器械和敷料，杜絕異物遺留在體腔內(nèi)。定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評(píng)估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測(cè)量失血量（如吸引器和紗布）。第7頁，共33頁。麻醉維持期常出現(xiàn)的狀態(tài)無意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足

有意識(shí)的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動(dòng)力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過少，導(dǎo)致麻醉過淺有痛覺知曉：使用大量肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不夠。

無痛覺知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識(shí)抑制的作用第8頁，共33頁。麻醉維持的問題—術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？麻醉的危險(xiǎn)性在肌松藥以前的100年間在于過深，而以后就變?yōu)檫^淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來痛苦。

全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%（美國），中國為0.4%第9頁，共33頁。術(shù)中知曉的可怕感覺

醫(yī)護(hù)議論無法呼吸靈魂脫竅疼痛難忍鉆擊腦部第10頁，共33頁。術(shù)中知曉的不良后果全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。第11頁，共33頁。術(shù)中大出血巡回工作評(píng)估休克癥狀失血過多代償呼吸脈壓差收縮壓尿比重溫度色澤尿量血壓皮膚患者節(jié)律及次數(shù)意識(shí)表情第12頁，共33頁?！⒀h(huán)灌注的監(jiān)測(cè)………觀察臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)第13頁，共33頁。觀察臨床表現(xiàn)

意識(shí)及表情：精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰?、頭暈、眼花常表示循環(huán)血量不足。皮膚色澤及溫度：評(píng)估有無皮膚口唇粘膜蒼白、四肢濕冷；休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象。補(bǔ)足血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干燥說明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克有好轉(zhuǎn)。脈搏：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用的觀察休克進(jìn)程的指標(biāo)。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴(yán)重。

第14頁，共33頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血壓中心靜脈壓不一一對(duì)應(yīng)Source:RolandBerger&Partners休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常。以后血壓逐漸下降。收縮壓<

90mmHg，脈壓<20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時(shí)，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時(shí)，提示充血性心力衰竭。第15頁，共33頁。腎功能監(jiān)測(cè)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。

尿量提示尿量大于20ml/h抗休克時(shí)尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)表示休克已糾正尿量少于17ml/h時(shí)提示急性腎功能衰竭處理緊急情況的備用按鈕，與呼叫中心的直接接觸提示Source:RolandBerger&Partners第16頁，共33頁。呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。

生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

休克時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。DIC的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為三項(xiàng)篩選試驗(yàn)(血小板≤100×109/L,凝血酶原時(shí)間較正常值延長3s,纖維蛋白原<1.6g/L)全部異?；蚨?xiàng)異常加一項(xiàng)纖溶確診試驗(yàn)(3P試驗(yàn)陽性或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間≤120min)異?？纱_診。第17頁，共33頁。血常規(guī)及凝血功能稀釋性減少多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿高度警惕DIC的發(fā)生13纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／LPLT、FB正常，活性部分凝血激酶時(shí)間（APTT）延長PLT﹤50×109／L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長2第18頁，共33頁。微循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè)

微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：

體表溫度與肛溫正常時(shí)二者之間相差約0.5°C，休克時(shí)增至1～3°C，二者相差值愈大，預(yù)后愈差。紅細(xì)胞比容末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3％以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度。第19頁，共33頁。休克診斷

休克外部服務(wù)供應(yīng)商的管理四肢濕冷，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺有發(fā)生休克的病因脈搏快，超過100次／min，細(xì)或不能觸及意識(shí)異常原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。尿量小于30ml/h或無尿Source:RolandBerger&Partners收縮壓小于80mmHg脈壓小于20mmHg

休克第20頁，共33頁。術(shù)中治療...靜脈輸液通道的建立...迅速擴(kuò)充血容量...給氧和呼吸支持...應(yīng)用血管活性藥物第21頁，共33頁。靜脈輸液通道的建立迅速建立2條及2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。如患者有腹腔內(nèi)出血，盡量不采用下肢靜脈補(bǔ)液，因?yàn)橐后w易從破裂血管進(jìn)入腹腔，加重患者病情。改善組織灌注，可取平臥位或休克體位（頭、軀部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。第22頁，共33頁。擴(kuò)容劑的選擇？？？首選膠體液錯(cuò)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加、血液濃縮、血細(xì)胞易于聚集、血液黏度增強(qiáng)、周圍循環(huán)阻力增加。當(dāng)輸入全血時(shí),血容量雖可得到暫時(shí)補(bǔ)充,但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮,加重微循環(huán)障礙。因此我們?cè)趽尵仁а孕菘藭r(shí)首選乳酸鈉林格液,在循環(huán)改善后繼續(xù)補(bǔ)充葡萄糖液,對(duì)失血過多的患者適當(dāng)補(bǔ)充成分血。第23頁，共33頁。迅速擴(kuò)充血容量—首選晶體液這樣才對(duì)輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應(yīng)先輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶體液可起到快速擴(kuò)容的作用，再輸入維持?jǐn)U容時(shí)間較長的膠體液，如成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。第24頁，共33頁。輸液的用量與速度一般輸入估計(jì)失血量的2.5-3倍液體晶體液：膠體液為2.5：1輕型休克,收縮壓在60mmHg以上,失血量為血容易20%以下時(shí),一般情況良好,可不輸血,而是快速足量地輸入平衡液,兩路靜脈同時(shí)開放擴(kuò)容。成人爭(zhēng)取在1h內(nèi)輸入2000ml左右液體,這樣才能改善循環(huán)功能,有效地控制了休克。等患者情況好轉(zhuǎn)后再把一路液體控制在100滴/min左右,繼續(xù)輸擴(kuò)容劑,另一路停止擴(kuò)容,按所加藥物的需要控制滴速。第25頁，共33頁。輸液的用量與速度若為重、危型休克,收縮壓在60mmHg以下,失血量為血容量的30%以上,脈搏快且微弱、意識(shí)模糊者,首先按中、輕型休克同樣的方法進(jìn)行處理,如無繼續(xù)大量出血,血壓多可回升,脈搏可清晰摸到,尿量增多。待手術(shù)后己經(jīng)完全控制出血,再輸入相當(dāng)輸液總量的1/3—1/4成分血(滴速以90滴/min為佳)和其他液體。第26頁，共33頁。輸液的用量與速度如出現(xiàn)特殊情況失血占血容量50%以上患者,則需要一路靜脈快速輸入平衡鹽液,另一路靜脈以100滴/min的速度輸血,以補(bǔ)充循環(huán)血量中的有效成分,提高機(jī)體對(duì)氧的運(yùn)輸能力。若收縮壓達(dá)到90mmHg以上,脈壓30mmHg脈搏120次/min以下,表淺靜脈充盈,尿量50ml/h以上。應(yīng)立即減少輸液速度與用量,以防肺水腫、心力衰竭等其他并發(fā)癥發(fā)生。第27頁，共33頁。輸液的管理固定要牢固經(jīng)常巡視穿刺部位經(jīng)常觀察液體的滴速第28頁，共33頁。輸血的管理盡量在出血被控制的情況下輸血由于休克時(shí)患者外周循環(huán)差或供血者血液黏稠度高,抗凝劑用量不足等原因,使輸血進(jìn)行一半左右時(shí)仍遇到輸血不暢,千萬不能用擠壓輸液管的方法加壓輸血,因?yàn)榻?jīng)過擠壓的血液己經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化,特別是紅細(xì)胞、血小板遭到大量破壞,所以血雖輸完卻起不到應(yīng)有的療效,而應(yīng)該立即重新穿刺大血管或作靜脈切開等方法進(jìn)行由于患者此時(shí)處在麻醉狀態(tài),加上術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥,所以很容易控制或掩蓋一些輸血反應(yīng)特征,如寒戰(zhàn)、胸、腰部疼痛及頭痛等,故在輸血過程中應(yīng)密切觀察患者的面部表情、呼吸和周圍皮膚情況一旦發(fā)現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼、口唇水腫、呼吸困難等現(xiàn)象,應(yīng)立即減慢滴速或停止輸血第29頁，共33頁。

更新輸血觀念

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明:單純輸血可使紅細(xì)胞恢復(fù)到原來水平,但細(xì)胞外液仍缺28%,死亡率80%輸全血加血漿,則細(xì)胞外液仍得不到充分補(bǔ)充,死亡率70%.先輸平衡鹽液再適當(dāng)輸血?jiǎng)t動(dòng)物存活率達(dá)70%第30頁，共33頁。應(yīng)用血管活性藥物

用藥的護(hù)理應(yīng)用血管活性藥的時(shí)候，注意血管活性藥應(yīng)從低濃度、慢速度開始，逐漸增加藥物濃度，用藥過程中密切觀察藥物外滲情況，一旦有注射部位紅腫現(xiàn)象，立即更換注射部位并用普魯卡因局部封閉。藥物停用時(shí)，要注意逐漸降低藥物濃度、減慢速度，然后停用。第31頁，共33頁。結(jié)束語愿大家工作開心！共創(chuàng)輝惶！第32頁，共33頁。內(nèi)容梗概手術(shù)室護(hù)士對(duì)失血性休克患者的護(hù)理體會(huì)。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。2022/11/18。術(shù)前要復(fù)查患者的血紅蛋白（Hb）及血球壓積（Hct）結(jié)果以及凝血功能。積極的手術(shù)配合洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合的全過程和步驟，做到動(dòng)作迅速敏捷。無意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足。無痛覺知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識(shí)抑制的作用。全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%（美國），中國為0.4%。皮膚