2022年醫(yī)學(xué)專題-老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治

老年人睡眠障礙的特點(diǎn)(tèdiǎn)與診治

東南大學(xué)附屬(fùshǔ)南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮艷蓉第一頁，共四十九頁。

睡眠(shuìmián)結(jié)構(gòu)正常(zhèngcháng)睡眠周期分五個階段－非快動眼睡眠(NREM)（或稱慢波睡眠）淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠－快動眼睡眠(REM)

（或稱快波睡眠）每個周期90-110

分鐘每晚有4-6

個周期第二頁，共四十九頁。睡眠各階段時間(shíjiān)比例第三頁，共四十九頁。第四頁，共四十九頁。1期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠(shuìmián)相深睡δ波占20--50%第五頁，共四十九頁。

自主神經(jīng)功能(gōngnéng)不穩(wěn)定

腦代謝(dàixiè)與腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動增加

除眼肌\中耳(zhōngěr)肌,其他肌張力極低各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動的EEG表現(xiàn)與清醒時相似第六頁，共四十九頁。

睡眠的生理心理(xīnlǐ)功能

促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力(tǐlì)與精力的恢復(fù)促進(jìn)生長，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)取決于睡眠結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與完整性第七頁，共四十九頁。年齡影響(yǐngxiǎng)睡眠年齡層

睡眠(shuìmián)時數(shù)

新生兒

14～18hr

嬰兒

12～14hr

學(xué)齡前兒童10～12hr

學(xué)齡兒童

10hr

成人 7～9hr

老年人 6～8hr

第八頁，共四十九頁。睡眠一覺醒節(jié)律改變，常表現(xiàn)為早睡早醒和白天打瞌睡?？偹邥r間(shíjiān)縮短。夜間的多導(dǎo)睡眠圖所記錄的深睡眠(NREM睡眠3期和4期)和REM睡眠，隨年齡增長而減少。老年人睡眠(shuìmián)特點(diǎn)第九頁，共四十九頁。睡眠障礙的分類:原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸(hūxī)(SDB)不寧腿綜合征(RLS)/睡眠中周期性肢體運(yùn)動(PLMS）REM睡眠行為障礙(RBD)發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310第十頁，共四十九頁。SDB是一個譜系障礙：良性打鼾～OSAS即便沒有呼吸暫停和通氣不足，打鼾有引起高血壓、缺血性心臟病、腦卒中等潛在危險性。一項隨訪研究顯示，打鼾并不是獨(dú)立的，而往往伴缺血性心臟病。SDB的嚴(yán)重程度與癡呆的嚴(yán)重度正相關(guān)；OSAS是腦卒中的獨(dú)立危險因素(yīnsù)。許多腦卒中患者又易并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征。因此，兩者具有高度的相關(guān)性，并可相互影響，形成惡性循環(huán)。Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310一、睡眠(shuìmián)障礙性呼吸(SDB)第十一頁，共四十九頁。阻塞性睡眠呼吸(hūxī)暫停綜合征(OSAS)2.診斷金標(biāo)準(zhǔn):多導(dǎo)睡眠圖每夜呼吸暫停>30次,每次>10s

或呼吸暫停低通氣指數(shù)(zhǐshù)(全夜睡眠期平均每h

呼吸暫停&低通氣總次數(shù))>5次臨床表現(xiàn)第十二頁，共四十九頁。二、發(fā)作(fāzuò)性睡病(narcolepsy)

與DQB1等位基因密切相關(guān)多見于15~25歲發(fā)病率0.03%~0.16%

是日間出現(xiàn)不能克制的短暫(duǎnzàn)睡眠發(fā)作概念(gàiniàn)發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作猝倒發(fā)作睡眠幻覺睡眠麻痹第十三頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥

睡眠(shuìmián)發(fā)作白天不能克制的睡意&睡眠發(fā)作閱讀\看電視\騎車&駕車\聽課\吃飯&行走均可出現(xiàn)

10~30min小睡(xiǎoshuì)可緩解發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十四頁，共四十九頁。

常因強(qiáng)烈情感刺激誘發(fā)軀體肌張力突然喪失,意識清楚,不影響呼吸,

發(fā)作持續(xù)數(shù)秒(shùmiǎo),之后很快入睡,恢復(fù)完全臨床表現(xiàn)1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥

猝倒(cùdǎo)發(fā)作發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十五頁，共四十九頁。

發(fā)生于從覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換(入睡(rùshuì)前幻覺)&

睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換(醒后幻覺)時生動的不愉快感覺體驗(yàn)(視、聽、觸或運(yùn)動幻覺)

臨床表現(xiàn)

睡眠(shuìmián)幻覺1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十六頁，共四十九頁。

從REM睡眠醒來時全身不能活動,不能講話(jiǎnghuà),

呼吸&眼球運(yùn)動正常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘臨床表現(xiàn)

睡眠(shuìmián)麻痹1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十七頁，共四十九頁。

睡眠潛伏期縮短(<5min，>10分鐘為正常)REM睡眠增多（5次中出現(xiàn)2次或以上REM睡眠）睡眠結(jié)構(gòu)(jiégòu)破壞3.多導(dǎo)睡眠(shuìmián)圖多次小睡潛伏期試驗(yàn)(MSLT)臨床表現(xiàn)發(fā)作(fāzuò)性睡病(narcolepsy)第十八頁，共四十九頁。

中樞神經(jīng)興奮劑(苯丙胺,哌醋甲酯,苯異妥英)

三環(huán)類&SSRI抗抑郁藥可控制猝倒發(fā)作,睡眠麻痹&睡前幻覺羥丁酸鈉，在美國已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療發(fā)作性睡病，可減少猝倒發(fā)作的次數(shù)和提高(tígāo)白天的覺醒，是惟一一種對猝倒和嗜睡均有較強(qiáng)療效的藥物，但它的安全性和有效性還有待研究2.應(yīng)用(yìngyòng)中樞神經(jīng)興奮劑等治療(zhìliáo)發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十九頁，共四十九頁。三、不寧腿綜合征(RLS)

夜間睡眠(shuìmián)時出現(xiàn)雙下肢極度不適感,導(dǎo)致睡眠剝奪人群患病率1.2%~5%,中老年多見概念(gàiniàn)第二十頁，共四十九頁。不寧腿綜合征(RLS)臨床表現(xiàn)夜間睡眠或安靜時雙大腿(dàtuǐ)&小腿難以名狀的不適感,蟻?zhàn)吒?蠕動感,刺痛&脹麻感,不停地移動下肢,輾轉(zhuǎn)反側(cè)&下床不停走動,捶打可緩解第二十一頁，共四十九頁。不寧腿綜合征(RLS)臨床表現(xiàn)2.影響睡眠(入睡困難,易醒,早醒)

白天過度(guòdù)困倦,記憶力下降,精力不集中神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征良性經(jīng)過第二十二頁，共四十九頁。不寧腿綜合征(RLS)治療(zhìliáo)巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服試用(shìyòng)卡馬西平,丙戊酸鈉&阿米替林在美國，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)普拉克索治療RLS首選(shǒuxuǎn)苯二氮卓類氯硝西泮0.5~2.0mg

阿普唑侖10mg第二十三頁，共四十九頁。四、周期性肢體(zhītǐ)運(yùn)動(PLMS)PLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動，引起20-40s的短暫喚醒(huànxǐng)/覺醒；PLMS的診斷依賴PSG。多導(dǎo)睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動；老年人的PLMS比年輕人相對常見，發(fā)生率約45%（老）VS5-6%（青）概念(gàiniàn)第二十四頁，共四十九頁。RLS與PLMSRLS患者常常主訴失眠或腿部不適，但可隨運(yùn)動而緩解

PLMS患者可能知或不知道自己腿動，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；

RLS診斷主要靠病史，PLMS診斷主要靠PSG；

70%的RLS與PLMS共病，反之20%PLMS與RLS共病對PLMS和/或RLS患者，治療(zhìliáo)前要注意評估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病、PD等鑒別(jiànbié)第二十五頁，共四十九頁。周期性肢體(zhītǐ)運(yùn)動(PLMS)治療(zhìliáo)可選普拉克索或口服(kǒufú)美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服多巴胺受體激動劑第二十六頁，共四十九頁。六、REM睡眠(shuìmián)行為障礙(RBD)REM睡眠期肌肉(jīròu)弛緩消失時,出現(xiàn)與夢境相關(guān)的暴力行為發(fā)作

60~70歲常見概念(gàiniàn)五、REM睡眠行為障礙(RBD)第二十七頁，共四十九頁。REM睡眠(shuìmián)行為障礙(RBD)1.睡眠90min后常見,每周1次或每晚數(shù)次.在生動的暴力、被襲擊和逃跑夢境(mèngjìng)中可自傷或傷及同床者,伴叫喊,可詳細(xì)回憶噩夢情境2.多導(dǎo)睡眠圖可見REM期肌張力增高,REM睡眠密度&數(shù)量增加,NREM睡眠第3,4期比例增加臨床表現(xiàn)第二十八頁，共四十九頁。REM睡眠(shuìmián)行為障礙(RBD)

氯硝西泮,0.5~1mg睡前服,90%的患者有效。多巴胺激動劑普拉克索是目前首選藥物。采取保護(hù)措施預(yù)防損傷(sǔnshāng)；避免使用誘發(fā)和加重RBD的藥物，如SSRI類抗抑郁藥物，無論使用何種藥物都要堅持長期治療。治療(zhìliáo)第二十九頁，共四十九頁。六、失眠定義(dìngyì)原因(yuányīn)治療(zhìliáo)原則常用藥物第三十頁，共四十九頁。

失眠(shīmián)的定義失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)。(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;(4)總睡眠時間縮短(suōduǎn):通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。對PLMS和/或RLS患者，治療前要注意評估(pínɡɡū)是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病第三十一頁，共四十九頁。

失眠(shīmián)的分類根據(jù)病程分為(fēnwéi):(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月;(3)慢性失眠:病程大于6個月。第三十二頁，共四十九頁。Physicalcauses(軀體(qūtǐ)性原因)Physiologicalcauses(生理性原因(yuányīn))Psychologicalcauses(心理(xīnlǐ)性原因)Pharmacologicalcauses(藥物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P第三十三頁，共四十九頁。伴隨(bànsuí)失眠的常見疾病巴金森氏癥心肺功能不全前列腺增生或尿道括約肌松弛(sōnɡchí)致夜尿增多抑郁或焦慮狀態(tài)慢性疼痛或不適其他睡眠障礙癡呆藥物：酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、p受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等

第三十四頁，共四十九頁。

原發(fā)性失眠(shīmián)的治療原則“按需治療”和“小劑量間斷用藥”

應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要(bìyào)時采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。第三十五頁，共四十九頁?！鞍葱枋褂谩辨?zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥物的具體策略預(yù)期入睡困難時,于上床前15min服用;根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用;根據(jù)白天活動的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時服用。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加(zēngjiā)劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。第三十六頁，共四十九頁。臨床(línchuánɡ)治療失眠的目標(biāo)為:

(1)緩解(huǎnjiě)癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會功能,提高患者的生活質(zhì)量。第三十七頁，共四十九頁。（一）苯二氮卓類在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)復(fù)合(fùhé)受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用;(2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期;(3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。第三十八頁，共四十九頁。（二）非苯二氮卓類催眠(cuīmián)藥物出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABABZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用(zuòyòng);(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。

第三十九頁，共四十九頁。第四十頁，共四十九頁。失眠(shīmián)的治療（1）藥物(yàowù)治療(2)不同失眠(shīmián)類型藥物選擇入睡困難選短半衰期(唑吡坦,三唑侖咪達(dá)唑侖,扎來普隆佐匹克隆)早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長&中半衰期(地西洋,艾司唑侖)易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖,三唑侖,阿普唑侖)

下半夜選中&長半衰期(艾司唑侖,硝西泮)第四十一頁，共四十九頁。第四十二頁，共四十九頁。（三）、褪黑素褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期,可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來使用(shǐyòng)。ramelteon，作為一種褪黑素受體選擇性激動劑，已在美國被批準(zhǔn)用于失眠的治療，結(jié)果顯示。該藥物能縮短入睡時間和增加總的睡眠時間且沒有明顯的副作用。第四十三頁，共四十九頁。失眠(shīmián)藥物治療的換藥指征(1)推薦的治療劑量內(nèi)無效;(2)產(chǎn)生(chǎnshēng)耐受性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長期大量使