心電圖診斷講座課件

心電圖診斷講座

心電圖診斷講座1

第一節(jié)臨床心電圖的基本知識

第一節(jié)2一、心電發(fā)生的基本原理（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）電偶學(xué)說（四）復(fù)極一、心電發(fā)生的基本原理34什么是心電圖?

心電圖(Electrocardiogram,ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心電周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

4什么是心電圖?心電圖(Electrocardiogr4整個心臟：

除極：心內(nèi)膜→心外膜

復(fù)極：心外膜→心內(nèi)膜除極方向-+整個心臟：

除極：心內(nèi)膜→心外膜

復(fù)極：心外膜→心內(nèi)膜除極方51、除極

心肌細(xì)胞在靜止?fàn)顟B(tài)時，細(xì)胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負(fù)電荷。當(dāng)受到電刺激時，細(xì)胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴展。細(xì)胞內(nèi)部由負(fù)電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。1、除極6心肌細(xì)胞復(fù)極過程2、極化狀態(tài)

除極完畢時，心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負(fù)電荷，此時稱為極化狀態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極過程2、極化狀態(tài)7心臟電位強度的相關(guān)因素

與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比

與電極位置和心肌細(xì)胞間的距離成反比

與電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，電位越弱

心臟電位強度的相關(guān)因素與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比8二、臨床心電圖二、臨床心電圖9（一）心電圖各波段的組成與命名（3波3期）1、P波2、P-R間期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T間期（一）心電圖各波段的1、P波2、P-R間期10R心臟除、復(fù)極與心電圖各波段關(guān)系示意圖R心臟除、復(fù)極與心電圖各波段關(guān)系示意圖11心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個導(dǎo)聯(lián)6個肢體導(dǎo)聯(lián)6個胸導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個導(dǎo)聯(lián)121、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aV13心電圖診斷講座課件14肢體導(dǎo)聯(lián)I：左上肢（+）

右上肢（—）II：左下肢（+）右上肢（—）III：

左下肢（+）左上肢（—）加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢肢體導(dǎo)聯(lián)I：左上肢（+）右上肢（—）加壓肢體導(dǎo)15與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸關(guān)系163、胸前導(dǎo)聯(lián)

V4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與5肋間隙交點V4V2與V4的中點V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁V3、V4介于兩者之間V4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與1718

單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和意義導(dǎo)聯(lián)正極V1胸骨右緣4肋間V2胸骨左緣4肋間V3V2與V4連線中點V4左鎖骨中線第5肋間V5左腋前線與V4同一水平V6左腋中線與V4同一水平

V7左腋后線與V4同一水平V8左肩胛下線與V4同一水平V9左脊柱旁線與V4同一水平V3R右側(cè)V4R右側(cè)與V3、V4、V5對稱V5R右側(cè)1818第二節(jié)心電圖圖形描繪第二節(jié)心電圖圖形描繪19心電圖波形、波段的命名及測量心電圖波形、波段的命名及測量20012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期-90+20心電圖mV動作電位012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期-90+202122

P波—四波四段形態(tài)和意義22P波—四波四段形態(tài)和意義2223QRS波—四波四段的形態(tài)和意義23QRS波—四波四段的形態(tài)和意義2324T波—四波四段的形態(tài)和意義24T波—四波四段的形態(tài)和意義2425U波—四波四段的形態(tài)和意義25U波—四波四段的形態(tài)和意義2526P-R間期：四波四段的形態(tài)和意義26P-R間期：四波四段的形態(tài)和意義2627

QRS時間:四波四段的形態(tài)和意義27QRS時間:四波四段的形態(tài)和意義2728ST段：四波四段的形態(tài)和意義28ST段：四波四段的形態(tài)和意義2829Q-T間期：Q-Tinterval四波四段的形態(tài)和意義29Q-T間期：Q-Tinterval四波四段的形態(tài)和意義2930心電圖各波段的組成與意義30心電圖各波段的組成與意義3031第二節(jié)心電圖的檢測內(nèi)容和正常數(shù)據(jù)1.1心率的測量1.2各波段振幅的測量1.3各波段時間的測量1.4平均心電軸1.5心臟循長軸轉(zhuǎn)位31第二節(jié)1.1心率的測量31時間、電壓的測量

縱坐標(biāo)代表電壓lmV的定標(biāo)電壓，正好能將心電記錄器上的描筆上下移動l0mm一小格為lmm，相當(dāng)于0.1mV的電位差5小格為5mm，相當(dāng)于0.5mV。時間、電壓的測量縱坐標(biāo)代表電壓32心率的測量

測量若干個（5個以上）P—P或R—R間隔，求平均數(shù)用下列公式計算出心率

心率（次／分）=60P—P或R—R(s)心率的測量測量若干個（5個以上）P—P或R—R間隔，求平均3334心率=60/0.8=75次/分單導(dǎo)聯(lián)心電圖1.1心率的測量心率（次/分）=60/R-R（或P-P）間期注：心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個R-R間距的平均值計算。34心率=60/0.8=75次/分單導(dǎo)聯(lián)心電圖3435Pwaveamplitude1.2各波段振幅的測量向上波形的高度：從等電位線的上緣垂直地測量到波的頂端；向下波形的深度：從等電位線的下緣垂直地測量到波的最低處。35Pwave1.2各波段振幅的測量向上波形的高3536R-waveamplitudeS-waveamplitude1.2各波段振幅的測量測量高、深度，以參考水平線上、下緣為準(zhǔn)36R-waveamplitudeS-waveampli3637P-waveduration1.3各波段時間的測量測量內(nèi)容：P波時間PR間期QRS時間QT間期測量方法：從波形起點前緣到波形終點前緣37P-waveduration1.3各波段時間的測量測3738單導(dǎo)聯(lián)心電圖的測量P波PR間期QRS時間QT間期——在12導(dǎo)聯(lián)中選1個導(dǎo)聯(lián)測量（選擇振幅大、波形清晰的導(dǎo)聯(lián)）以最寬大的P波為準(zhǔn)測P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)以最寬大的QRS波為準(zhǔn)以最長的QT間期為準(zhǔn)38單導(dǎo)聯(lián)心電圖的測量P波——在12導(dǎo)聯(lián)中選1個導(dǎo)聯(lián)測量（38平均心電軸的檢測和意義

平均心電軸：將心房除極，心室除極與復(fù)極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量，各自再綜合成一個主軸向量平均心電軸的偏移方向：額面QRS平均電軸與心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度平均心電軸的檢測和意義平均心電軸：將心房除極，心室除極與復(fù)3940平均心電軸的測定方法目測法作圖法查表法40平均心電軸的測定方法目測法40目測法：根據(jù)主波方向估測

目測法：根據(jù)主波方向估測4142IIII左偏右偏可以簡記為：背靠背，向左偏尖對尖，向右偏或者：左手I，右手III，哪個朝上朝哪偏42IIII左偏右偏可以簡記為：4243IIII+90°

0°

+120°

無偏移IIII+6mm-2mm+5mm-1mm6+(-2)=4mm5+(-1)=4mm心電軸與I導(dǎo)聯(lián)夾角：-30°~90平均°作圖法：

I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上無偏移43IIII+90°0°+120°無偏移I4344左偏I(xiàn)III+5mm-1mm+2mm-7mm5+(-1)=4mm2+(-7)=-5mm

I導(dǎo)聯(lián)主波向上

III導(dǎo)聯(lián)主波向下為左偏I(xiàn)III+90°

0°

+120°

平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)夾角：-30°~-90°44左偏I(xiàn)III+5mm4445右偏I(xiàn)III+2mm-5mm+6mm-2mm2+(-5)=-3mm6+(-2)=4mm

I導(dǎo)聯(lián)主波向下

III導(dǎo)聯(lián)主波向上為右偏I(xiàn)III+90°

0°

+120°

平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)夾角：+120°~+180°45右偏I(xiàn)III+2mm4546查表法：分別測出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和，查心電軸表。46查表法：46心電圖診斷講座課件47臨床意義

平均心電軸正常人可變動于0o90o之間心電軸在0o-30o之間者為“電軸輕度左偏”，-30o-90o為電軸左偏，見于橫位心（肥胖體型、晚期妊娠及重癥腹水等）、左心室肥大、左前分支阻滯等。臨床意義平均心電軸正常人可變動于0o90o之間4849順鐘向轉(zhuǎn)位：clockwiserotation逆鐘向轉(zhuǎn)位：counterclockwiserotation心尖部心底部1.5心臟循長軸轉(zhuǎn)位

心臟在胸腔內(nèi)沿其長軸順鐘向或逆鐘向旋轉(zhuǎn)稱為心臟鐘向轉(zhuǎn)位。常以V3的QRS波群改變?yōu)闇?zhǔn)，從心尖部到心底部方向觀察。49順鐘向轉(zhuǎn)位：心尖部心底部1.5心臟循長軸轉(zhuǎn)位心4950逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位出現(xiàn)在V1或V2RS正常見于V3或V4出現(xiàn)在V5或V6V3V5V1測量心臟轉(zhuǎn)位

測量方法：自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察，心臟沿長軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。50逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位出現(xiàn)在V1或V2RS正常見于V3或V50順鐘向轉(zhuǎn)位

心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時，使右心室向左移左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs波形明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚順鐘向轉(zhuǎn)位心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀51逆鐘向轉(zhuǎn)位

心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見左心室肥厚。

逆鐘向轉(zhuǎn)位心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，5253臨床意義1.正常人也可見，解釋心電圖波形的正常變異；2.順鐘向轉(zhuǎn)位：V3波形出現(xiàn)在V5、6導(dǎo)聯(lián)，可見于右室肥大；3.逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3波形出現(xiàn)在V1、2導(dǎo)聯(lián)，可見于左室肥大；4.鐘向轉(zhuǎn)位，反映心臟電學(xué)位置的變化，并非全是解剖上的轉(zhuǎn)位。53臨床意義1.正常人也可見，解釋心電圖波形的正常變異；53正常心電圖正常心電圖54P波

代表心房肌除極的電位變化。P波在I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。正常人P波＜0.12s。振幅肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25MV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2MV。P波代表心房肌除極的電位變化。55P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間。正常成人P-R間期為0.12~0.20s之間。不超過0.22s.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化。時間一般測量標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS綜合波群,或在V3導(dǎo)聯(lián)中測量正常成人為0.06～0.10s，不超過0.11s。P-R間期QRS波群代表心室肌除極的電位變化。56575757QRS波群

波形和振幅

肢導(dǎo)聯(lián)形態(tài)：通常在工、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)中，呈qR、RS或R型；在aVR導(dǎo)聯(lián)中，可呈QS、rS、rSr‘或Qr型。振幅：大多數(shù)肢導(dǎo)聯(lián)中，R波振幅在0.06~1.5mV之間，其中RaVR<0.5mV，RaVL<1.2mV，RaVF<2.OmV，RI<1.5mV。

QRS波群波形和振幅58QRS波群

波形和振幅

胸導(dǎo)聯(lián)形態(tài)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)中多呈rS型；V5、V6導(dǎo)聯(lián)中多呈qR、qRs、Rs或R型；V3、V4導(dǎo)聯(lián)中呈RS型(R波與S波振幅大致相等)。振幅：Q波，V5、V6常有小Q波，但不超過R波的1／4，寬度不超過0.04s；R波，RVl<0.7~1.0mV，RV5<2.5mV；S波，V1的R/S<1，V5的R／S>1。QRS波群波形和振幅59心電圖診斷講座課件60QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。振幅超過正常，考慮左或右心室肥厚若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓，常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人

QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。61Q波

正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

Q波正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.062J點

QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上

J點QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。63S-T段

正常的ST段為一等電位線，代表心室緩慢復(fù)極過程。在任一導(dǎo)聯(lián)上S-T段下移一般不應(yīng)超過0.05mv；而S-T段抬高除V2-3導(dǎo)聯(lián)可抬高≥0.2mv外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv.T波

代表心室快速復(fù)極時的電位變化。S-T段正常的ST段為一等電位線，代表心室緩慢復(fù)極過程。在64T波

方向正常方向多與QRS波群的主波方向一致Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置但若V1導(dǎo)聯(lián)直立，V2-6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。T波方向65T波

振幅胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V2～V4導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過1.5mv，V1的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于R波的1/10；Tv5>Tv1。

QT間期代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時間。T波振幅QT間期代表心室除66Q-T間期

Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長

常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波異常可出現(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。

Q-T間期Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快67U波

在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波稱為U波，其方向一般與T波一致，振幅很小胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V3）較清楚，可達(dá)0.2～0.3mvU波明顯增高常見于血鉀過低U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等U波在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波稱為U波，其方向6869心電圖分析方法1.一般閱讀:將各導(dǎo)聯(lián)心電圖瀏覽一遍

檢查導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記有無錯誤，導(dǎo)聯(lián)有無接錯；定標(biāo)電壓是否準(zhǔn)確，走紙速度是否正常穩(wěn)定，有無電壓倍數(shù)增減的導(dǎo)聯(lián)；基線是否穩(wěn)定，有無交流電壓干擾、電極板接觸不良等引起的偽差；69心電圖分析方法1.一般閱讀:將各導(dǎo)聯(lián)心電圖瀏覽一遍6970心電圖分析方法1.P波是否符合竇性P波規(guī)律2.P波時間3.P波振幅4.P波形態(tài)：是否正常，在哪些導(dǎo)聯(lián)是直立、倒置、正負(fù)雙向、負(fù)正雙向、高尖、直立雙峰、增寬呈雙峰5.QRS波：是否呈室上型、室型、畸形、變形6.QRS波形態(tài)：在哪些導(dǎo)聯(lián)是（Rs/qRs/qR…)形7.QRS振幅8.RV59.Q波：QI,aVL，V5,V6是否<0.04s，是否<同導(dǎo)聯(lián)R/49.ST段：有無偏移，有無抬高、壓低、抬高壓低的幅度10.T波形態(tài)：在哪些導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、正負(fù)雙向、負(fù)正雙向，低平11.T波振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)是否>R/10，胸導(dǎo)聯(lián)是否>R/812.U波：在哪些導(dǎo)聯(lián)可明視，與同導(dǎo)聯(lián)T波比值是否正常<T/470心電圖分析方法1.P波是否符合竇性P波規(guī)律70第三節(jié)心房、心室肥大一、心房肥大二、心室肥大第三節(jié)心房、心室肥大一、心房肥大71心房肥大導(dǎo)致—心房肌纖維增長變粗;房間傳導(dǎo)束牽拉損傷心電圖上表現(xiàn)的特點：P波——振幅、寬度發(fā)生改變

一、心房肥大72一、心房肥大72727373731、右房肥大特點：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。1、右房肥大特點：74右心房肥大右心房肥大752、左房肥大心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬>0.12s，呈雙向/峰型，兩峰間距≥0.04s以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補充知識：該心電圖典型者多見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：76左心房肥大左心房肥大773、雙心房肥大1.P波增寬≥0.12s，振幅≥0.25v2.V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。3、雙心房肥大1.P波增寬≥0.178心肌纖維增粗、截面積增大→除極電壓增高室壁增厚、心腔擴大、心肌細(xì)胞變性致傳導(dǎo)低下→激動時程延長室壁肥厚、勞損、相對供血不足→復(fù)極順序改變二、心室肥大79心肌纖維增粗、截面積增大→除極電壓增高二、心室肥大79798080801、左心室肥大SRTRVSLVV5V1SR心室除極順序正常，最大綜合向量仍指向左后，使左室占優(yōu)勢的情況更加突出，QRS波群電壓明顯增高。811、左心室肥大SRTRVSLVV5V1SR心室除極順序正常，81胸導(dǎo)聯(lián)：Rv5或Rv6＞2.5mv；Rv5+Sv1＞4.0mv（男性）或＞3.5mv（女性）；肢體導(dǎo)聯(lián)：RI>1.5mv，RavL≥1.2mv，RavF>2.0mv，R1+SⅢ>2.5mv。額面QRS心電軸左偏。QRS時間延長到0.1-0.11s并存ST-T改變左室肥大胸導(dǎo)聯(lián)：Rv5或Rv6＞2.5mv；Rv5+Sv1＞4.82左心室肥大左心室肥大832、右室肥大V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1，或S波比正常加深，aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主；Rv1+Sv5＞1.05mv（重癥＞1.2mv）；RaVR＞0.5mv；心電軸右偏。ST-T改變2、右室肥大V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1，或S波比84右心室肥大SRVSLVV5RTTV1SR心室除極綜合向量逆轉(zhuǎn)，由左后指向右前，并出現(xiàn)心電軸右偏。85右心室肥大SRVSLVV5RTTV1SR心室除極綜合向量逆轉(zhuǎn)85右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損863、雙側(cè)心室肥厚當(dāng)心臟的左、右心室同時肥厚時，心電圖型可出現(xiàn)以下幾種現(xiàn)象。（一）大致正常心電圖：由于兩側(cè)心室的電壓同時增高，互相抵消所致，有時僅有QRS波的增寬，切跡及T波低平。（二）只表現(xiàn)一側(cè)心室肥厚的特征而另一側(cè)心室肥厚常被掩蓋。由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，雙側(cè)心室肥厚時僅顯示左室肥厚者為多。3、雙側(cè)心室肥厚87雙側(cè)心室肥大雙側(cè)心室肥大88第四節(jié)心肌缺血正常情況下，心室的復(fù)級過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。第四節(jié)心肌缺血正常情況下，心室的復(fù)級過程是從心外膜開始向心89“缺血性”改變（T波改變）若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，心內(nèi)膜面復(fù)級向量（與心外膜復(fù)級向量相抗衡）減小，T波呈對稱性，高而直立；例如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時則是Ц、Ш、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波?！叭毖浴备淖儯═波改變）若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，心內(nèi)膜面復(fù)級90“缺血性”改變（T波改變）若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；例如前壁外膜發(fā)生心肌缺血時，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜發(fā)生缺血時，在Ц、Ш、aVF導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)深倒置的T波?！叭毖浴备淖儯═波改變）若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲91“損傷性”改變（ST段改變）缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。“損傷性”改變（ST段改變）缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一92

“損傷型”改變（ST段改變）心內(nèi)膜下心肌損傷時，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心外膜下心肌損傷時，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。93“損傷型”改變（ST段改變）9393ST段的異常改變?nèi)毖蚐T改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂型下移≥0.1mv，下移的ST段與R波夾角≥90?ST段的異常改變?nèi)毖蚐T改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂型94ST段的異常改變1、典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平、雙相或倒置。2、變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。3、慢性冠狀動脈供血不足，心電圖變化與典型心絞痛相似，一般變化較輕。4、判斷運動實驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義較T波改變的意義更為重要。ST段的異常改變1、典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移95ST段的異常改變5、心室肥厚及束枝傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)級時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。ST段的異常改變5、心室肥厚及束枝傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST96第五節(jié)心肌梗塞“缺血型改變”“損傷型改變”“壞死型改變”三個改變第五節(jié)心肌梗塞“缺血型改變”三個改變97“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；98“損傷性”改變?nèi)毖獣r間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。“損傷性”改變?nèi)毖獣r間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出99“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導(dǎo)聯(lián)1/3R波?！皦乃佬浴备淖円话阏J(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)100急性心肌梗死ECG的形成為置于心外膜的電極位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形101急性心肌梗死ECG的形成為置于心外膜的電極位于壞死區(qū)周圍的體101急性心肌梗塞的圖形演變（四個分期）急性心肌梗塞的圖形演變（四個分期）102103103103心肌梗塞的定位診斷：下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）心肌梗塞的定位診斷：下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）104心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)壞死型Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位廣泛前壁：V1~V5導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)心尖部(前壁)：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁：I、aVL導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R105心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)壞死型Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位廣105心電圖診斷講座課件106心電圖診斷講座課件107心肌梗塞的不典型圖形

非透壁性心肌梗死（心內(nèi)膜下心梗）

急性期可僅出現(xiàn)ST平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復(fù)后仍存在T波由倒置逐漸加深至變淺至恢復(fù)的演變過程。心肌梗塞的不典型圖形

非透壁性心肌梗死（心內(nèi)膜下心梗）

急性108第六節(jié)、心律失常第六節(jié)、心律失常109心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖110心律失常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律被動性主動性逸搏、逸搏心律（房性、房室交界性、室性）期前收縮（房性、房室交界性、室性）心動過速（房性、房室交界性、室性）撲動、顫動（房性、室性）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度I型和II型、三度）室內(nèi)阻滯（左右束支阻滯、左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心律失常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常：過速、111（一）激動起源異常1、竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性靜止。

2、異位心律失常：

⑴主動性：過早搏動、心動過速、撲動、顫動。⑵被動性：逸搏、逸搏心律。

（二）激動傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征一、心律失常分類（一）激動起源異常一、心律失常分類112竇性心律與竇性心律失常

竇性心律的心電圖特征：①有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在）Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；②P-R間期>0.12s；③頻率40-150次/min。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60-100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s；

竇性心動過速：①竇性心律的頻率在成人超過100次/min（1歲以內(nèi)超過140次/min，1-6歲超過120次/min）；②P-R、QRS及Q-T時限都相應(yīng)縮短；③有時可伴有繼發(fā)性S-T段輕度壓低和T波振幅偏低。

竇性心律與竇性心律失常竇性心律的心電圖特征：①113竇性正常心律竇性正常心律114竇性心律失常竇性心動過速

（1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min

竇性心律1152、竇性心動過緩（1）符合竇性心律條件（2）心率<60次/min

II心率：43次/分2、竇性心動過緩II心率：43次/分1163竇性心律不齊（1）符合竇性心律條件（2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-P間期相差>0.12sII0.68s1.12s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差：1.12-0.68=0.44s3竇性心律不齊I117

竇性停搏（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期(>1.5s)（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系2.6s1.2s

118竇性心動過緩：①竇性心律的頻率低于60次/min；②竇性心動過緩低于40次/min者少見，若有應(yīng)注意是否有2：1竇房傳導(dǎo)阻滯，或房性早搏二聯(lián)律未下傳。竇性心律不齊：①竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16s或0.12s；②竇性心律不齊常與竇性心動過緩存在。竇性心動過緩：①竇性心律的頻率低于60次/min；②竇性119竇性心動過緩及心律不齊竇性心動過緩及心律不齊120竇性心動過緩、逸搏心律竇性心動過緩、逸搏心律121.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)在一段時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動，而使心房或整個心臟暫?；顒樱Q為竇性停搏。心電圖上在一段較正常P-R間隔顯著延長的時間內(nèi)P-QRS-T波、停搏間歇時間一般大于2秒并與正常的P-R間距不成倍數(shù)關(guān)系，在長間歇后一般易出現(xiàn)交界性或室性逸搏。.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯122病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥123異位心律失常期前收縮又稱過早搏動，簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動之前低位起搏點搶先發(fā)出激動控制心房及/或心室的活動，稱為早搏。根據(jù)異位起搏點部位的不同，可分為房性、房室交界性、室性早搏。偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上異位心律失常期前收縮124聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇≥2個正常心動周期代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇代償間歇完全：聯(lián)律間期+代125房性早搏

特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。房性早搏126室性早搏

特點：1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇室性早搏127（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P’波，P’－R<0.12s2、常有完全性代償間歇（房室）交界性早搏128陣發(fā)性心動過速來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成1、陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動過速心動過速3、陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性心動過速129陣發(fā)性室性心動過速

A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分陣發(fā)性室性心動過速130陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160-250bpm。節(jié)律快而規(guī)則，有突發(fā)突止的特點，P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160-250131心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）

2、撲動波較規(guī)則，頻率在250-350bpm，

3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣132心房撲動（呈2∶1下傳）心房撲動（呈2∶1下傳）133心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)

較易識別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對不等（脈搏短絀）心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)134心房顫動心房顫動135心室撲動與顫動：A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。心室撲動與顫動：136心室撲動與顫動心室撲動與顫動137傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。1.竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動。傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻138竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯1392.房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。2.房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延140I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）1412、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室）

莫氏Ⅰ型莫氏II型2、II度房室傳導(dǎo)阻滯142臨床意義：

MobitzI型多為功能性，阻滯部位高，預(yù)后較好MobitzII型多為器質(zhì)性，阻滯部位低，預(yù)后較差莫氏(Mobitz)分型143臨床意義：莫氏(Mobitz)分型143143莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。周而復(fù)始。稱為“文氏現(xiàn)象”。莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-144II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）145莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。莫氏II型（MorbizII）146II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）1473、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。148III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯149束支傳導(dǎo)阻滯

束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。任何一束支存在阻滯都會導(dǎo)致該側(cè)心室的激動延遲。束支傳導(dǎo)阻滯1501、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群時限≥0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M形，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.05s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，僅其時限<0.12s。最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波。1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：151完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1522、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群時限≥0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或?qū)挾畹腝S波，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬而有切跡，電軸左偏；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s；ST-T與主波方向相反。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS形態(tài)與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯相似，僅其時限<0.12s。2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯153完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯154左前分支阻滯：心電軸左偏-30--90；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S波，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR，aVL導(dǎo)聯(lián)R波大于I導(dǎo)聯(lián)R波；QRS波群時限輕度延長，但<0.12s。左后分支阻滯：心電軸右偏+90-+180；I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR，且q波時限<0.025s；III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)R波；QRS波群時限<0.12s。左前分支阻滯：心電軸左偏-30--90；II、II155左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯156左后分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯157預(yù)激綜合征WPW綜合征（Kent束）LGL綜合征（James束）Mahaim型預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征WPW綜合征（Kent束）158心電圖診斷講座課件159心電圖診斷講座課件160心電圖診斷講座課件1611.當(dāng)高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征），或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時（如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），或其它原因造成長的間歇時（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心房或心室。僅發(fā)生1-2個稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。

逸搏與逸搏心律1.當(dāng)高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)1622.心肌電生理復(fù)習(xí)：

心肌細(xì)胞的自律性以竇房結(jié)為最高，正常約為60-100次/分，房室交界區(qū)次之，為40-60次/分，希氏束以下僅25-40次/分。2.心肌電生理復(fù)習(xí)：1633.分類：

（1）房性逸搏心律頻率多為50-60次/分，P′R間期

>0.12s；

（2）交界性逸搏心律頻率一般為40-60次/分；（3）室性逸搏心律頻率一般為20-40次/分；（4）反復(fù)心律。3.分類：164逸搏與逸搏心律逸搏與逸搏心律165電解質(zhì)紊亂與藥物影響低鉀血癥高鉀血癥電解質(zhì)紊亂與藥物影響低鉀血癥高鉀血癥166低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥高鉀血癥167洋地黃效應(yīng)洋地黃效應(yīng)168洋地黃效應(yīng)ST段下垂型壓低；T低平、雙向或倒置；ST-T呈魚鉤樣改變；QTc間期縮短；洋地黃效應(yīng)是已經(jīng)接受洋地黃治療的標(biāo)志，而非中毒！洋地黃效應(yīng)ST段下垂型壓低；169洋地黃中毒各種心律失常是主要表現(xiàn)：如頻發(fā)性及多源性室早，嚴(yán)重時可出現(xiàn)室顫，交界性心動過速伴房室脫節(jié)，房性心動過速伴不同比例房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯時則是洋地黃嚴(yán)重時中毒表現(xiàn)。另外也可發(fā)生竇性靜止或竇房阻滯，房撲房顫等。還可有胃腸道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。洋地黃中毒各種心律失常是主要表現(xiàn)：如頻發(fā)性及多源性室早，嚴(yán)重170分析心電圖1.心律問題；2.傳導(dǎo)問題；3.房室肥大問題；4.心肌方面的問題；注意：心電圖不是萬能的?。∫欢ㄒY(jié)合臨床??！分析心電圖1.心律問題；171測試測試172心電圖診斷講座課件173心電圖診斷講座課件174心電圖診斷講座課件175心電圖診斷講座課件176心電圖診斷講座課件177心電圖診斷講座課件178心電圖診斷講座課件179心電圖診斷講座課件180心電圖診斷講座課件181主要內(nèi)容(總論）1、心電圖臨床應(yīng)用范圍2、心電圖產(chǎn)生原理:除極復(fù)極四項原則3、心電各波段名稱及其代表意義（四波四段）4、心電圖導(dǎo)聯(lián)（構(gòu)成、連接方法及意義）5、心電圖的測量6、心電軸（目測法）7、鐘向轉(zhuǎn)位8、正常心電圖波形特點及正常值（竇形P波及胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)特點）9、心電圖分析方法182主要內(nèi)容(總論）1、心電圖臨床應(yīng)用范圍182182（一）激動起源異常1、竇性心律失常:

竇性心動過速竇性心動過緩2、異位心律失常：早搏心動過速撲動顫動

（二）激動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征（典型）

心律失常主要內(nèi)容(各論）183（一）激動起源異常心律失常主要內(nèi)容(各論）183183主要內(nèi)容(各論）1、洋地黃作用曲線2、低血鉀心電圖表現(xiàn)3、房室肥大4、心肌梗死的分期及定位5、典型心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)184主要內(nèi)容(各論）184184心電圖診斷講座

心電圖診斷講座185

第一節(jié)臨床心電圖的基本知識

第一節(jié)186一、心電發(fā)生的基本原理（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）電偶學(xué)說（四）復(fù)極一、心電發(fā)生的基本原理187188什么是心電圖?

心電圖(Electrocardiogram,ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心電周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

4什么是心電圖?心電圖(Electrocardiogr188整個心臟：

除極：心內(nèi)膜→心外膜

復(fù)極：心外膜→心內(nèi)膜除極方向-+整個心臟：

除極：心內(nèi)膜→心外膜

復(fù)極：心外膜→心內(nèi)膜除極方1891、除極

心肌細(xì)胞在靜止?fàn)顟B(tài)時，細(xì)胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負(fù)電荷。當(dāng)受到電刺激時，細(xì)胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴展。細(xì)胞內(nèi)部由負(fù)電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。1、除極190心肌細(xì)胞復(fù)極過程2、極化狀態(tài)

除極完畢時，心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負(fù)電荷，此時稱為極化狀態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極過程2、極化狀態(tài)191心臟電位強度的相關(guān)因素

與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比

與電極位置和心肌細(xì)胞間的距離成反比

與電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，電位越弱

心臟電位強度的相關(guān)因素與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比192二、臨床心電圖二、臨床心電圖193（一）心電圖各波段的組成與命名（3波3期）1、P波2、P-R間期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T間期（一）心電圖各波段的1、P波2、P-R間期194R心臟除、復(fù)極與心電圖各波段關(guān)系示意圖R心臟除、復(fù)極與心電圖各波段關(guān)系示意圖195心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個導(dǎo)聯(lián)6個肢體導(dǎo)聯(lián)6個胸導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個導(dǎo)聯(lián)1961、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aV197心電圖診斷講座課件198肢體導(dǎo)聯(lián)I：左上肢（+）

右上肢（—）II：左下肢（+）右上肢（—）III：

左下肢（+）左上肢（—）加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢肢體導(dǎo)聯(lián)I：左上肢（+）右上肢（—）加壓肢體導(dǎo)199與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸關(guān)系2003、胸前導(dǎo)聯(lián)

V4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與5肋間隙交點V4V2與V4的中點V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁V3、V4介于兩者之間V4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與201202

單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和意義導(dǎo)聯(lián)正極V1胸骨右緣4肋間V2胸骨左緣4肋間V3V2與V4連線中點V4左鎖骨中線第5肋間V5左腋前線與V4同一水平V6左腋中線與V4同一水平

V7左腋后線與V4同一水平V8左肩胛下線與V4同一水平V9左脊柱旁線與V4同一水平V3R右側(cè)V4R右側(cè)與V3、V4、V5對稱V5R右側(cè)18202第二節(jié)心電圖圖形描繪第二節(jié)心電圖圖形描繪203心電圖波形、波段的命名及測量心電圖波形、波段的命名及測量204012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期-90+20心電圖mV動作電位012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期-90+20205206

P波—四波四段形態(tài)和意義22P波—四波四段形態(tài)和意義206207QRS波—四波四段的形態(tài)和意義23QRS波—四波四段的形態(tài)和意義207208T波—四波四段的形態(tài)和意義24T波—四波四段的形態(tài)和意義208209U波—四波四段的形態(tài)和意義25U波—四波四段的形態(tài)和意義209210P-R間期：四波四段的形態(tài)和意義26P-R間期：四波四段的形態(tài)和意義210211

QRS時間:四波四段的形態(tài)和意義27QRS時間:四波四段的形態(tài)和意義211212ST段：四波四段的形態(tài)和意義28ST段：四波四段的形態(tài)和意義212213Q-T間期：Q-Tinterval四波四段的形態(tài)和意義29Q-T間期：Q-Tinterval四波四段的形態(tài)和意義213214心電圖各波段的組成與意義30心電圖各波段的組成與意義214215第二節(jié)心電圖的檢測內(nèi)容和正常數(shù)據(jù)1.1心率的測量1.2各波段振幅的測量1.3各波段時間的測量1.4平均心電軸1.5心臟循長軸轉(zhuǎn)位31第二節(jié)1.1心率的測量215時間、電壓的測量

縱坐標(biāo)代表電壓lmV的定標(biāo)電壓，正好能將心電記錄器上的描筆上下移動l0mm一小格為lmm，相當(dāng)于0.1mV的電位差5小格為5mm，相當(dāng)于0.5mV。時間、電壓的測量縱坐標(biāo)代表電壓216心率的測量

測量若干個（5個以上）P—P或R—R間隔，求平均數(shù)用下列公式計算出心率

心率（次／分）=60P—P或R—R(s)心率的測量測量若干個（5個以上）P—P或R—R間隔，求平均217218心率=60/0.8=75次/分單導(dǎo)聯(lián)心電圖1.1心率的測量心率（次/分）=60/R-R（或P-P）間期注：心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個R-R間距的平均值計算。34心率=60/0.8=75次/分單導(dǎo)聯(lián)心電圖218219Pwaveamplitude1.2各波段振幅的測量向上波形的高度：從等電位線的上緣垂直地測量到波的頂端；向下波形的深度：從等電位線的下緣垂直地測量到波的最低處。35Pwave1.2各波段振幅的測量向上波形的高219220R-waveamplitudeS-waveamplitude1.2各波段振幅的測量測量高、深度，以參考水平線上、下緣為準(zhǔn)36R-waveamplitudeS-waveampli220221P-waveduration1.3各波段時間的測量測量內(nèi)容：P波時間PR間期QRS時間QT間期測量方法：從波形起點前緣到波形終點前緣37P-waveduration1.3各波段時間的測量測221222單導(dǎo)聯(lián)心電圖的測量P波PR間期QRS時間QT間期——在12導(dǎo)聯(lián)中選1個導(dǎo)聯(lián)測量（選擇振幅大、波形清晰的導(dǎo)聯(lián)）以最寬大的P波為準(zhǔn)測P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)以最寬大的QRS波為準(zhǔn)以最長的QT間期為準(zhǔn)38單導(dǎo)聯(lián)心電圖的測量P波——在12導(dǎo)聯(lián)中選1個導(dǎo)聯(lián)測量（222平均心電軸的檢測和意義

平均心電軸：將心房除極，心室除極與復(fù)極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量，各自再綜合成一個主軸向量平均心電軸的偏移方向：額面QRS平均電軸與心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度平均心電軸的檢測和意義平均心電軸：將心房除極，心室除極與復(fù)223224平均心電軸的測定方法目測法作圖法查表法40平均心電軸的測定方法目測法224目測法：根據(jù)主波方向估測

目測法：根據(jù)主波方向估測225226IIII左偏右偏可以簡記為：背靠背，向左偏尖對尖，向右偏或者：左手I，右手III，哪個朝上朝哪偏42IIII左偏右偏可以簡記為：226227IIII+90°

0°

+120°

無偏移IIII+6mm-2mm+5mm-1mm6+(-2)=4mm5+(-1)=4mm心電軸與I導(dǎo)聯(lián)夾角：-30°~90平均°作圖法：

I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上無偏移43IIII+90°0°+120°無偏移I227228左偏I(xiàn)III+5mm-1mm+2mm-7mm5+(-1)=4mm2+(-7)=-5mm

I導(dǎo)聯(lián)主波向上

III導(dǎo)聯(lián)主波向下為左偏I(xiàn)III+90°

0°

+120°

平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)夾角：-30°~-90°44左偏I(xiàn)III+5mm228229右偏I(xiàn)III+2mm-5mm+6mm-2mm2+(-5)=-3mm6+(-2)=4mm

I導(dǎo)聯(lián)主波向下

III導(dǎo)聯(lián)主波向上為右偏I(xiàn)III+90°

0°

+120°

平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)夾角：+120°~+180°45右偏I(xiàn)III+2mm229230查表法：分別測出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和，查心電軸表。46查表法：230心電圖診斷講座課件231臨床意義

平均心電軸正常人可變動于0o90o之間心電軸在0o-30o之間者為“電軸輕度左偏”，-30o-90o為電軸左偏，見于橫位心（肥胖體型、晚期妊娠及重癥腹水等）、左心室肥大、左前分支阻滯等。臨床意義平均心電軸正常人可變動于0o90o之間232233順鐘向轉(zhuǎn)位：clockwiserotation逆鐘向轉(zhuǎn)位：counterclockwiserotation心尖部心底部1.5心臟循長軸轉(zhuǎn)位

心臟在胸腔內(nèi)沿其長軸順鐘向或逆鐘向旋轉(zhuǎn)稱為心臟鐘向轉(zhuǎn)位。常以V3的QRS波群改變?yōu)闇?zhǔn)，從心尖部到心底部方向觀察。49順鐘向轉(zhuǎn)位：心尖部心底部1.5心臟循長軸轉(zhuǎn)位心233234逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位出現(xiàn)在V1或V2RS正常見于V3或V4出現(xiàn)在V5或V6V3V5V1測量心臟轉(zhuǎn)位

測量方法：自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察，心臟沿長軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。50逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位出現(xiàn)在V1或V2RS正常見于V3或V234順鐘向轉(zhuǎn)位

心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時，使右心室向左移左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs波形明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚順鐘向轉(zhuǎn)位心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀235逆鐘向轉(zhuǎn)位

心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見左心室肥厚。

逆鐘向轉(zhuǎn)位心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，236237臨床意義1.正常人也可見，解釋心電圖波形的正常變異；2.順鐘向轉(zhuǎn)位：V3波形出現(xiàn)在V5、6導(dǎo)聯(lián)，可見于右室肥大；3.逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3波形出現(xiàn)在V1、2導(dǎo)聯(lián)，可見于左室肥大；4.鐘向轉(zhuǎn)位，反映心臟電學(xué)位置的變化，并非全是解剖上的轉(zhuǎn)位。53臨床意義1.正常人也可見，解釋心電圖波形的正常變異；237正常心電圖正常心電圖238P波

代表心房肌除極的電位變化。P波在I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。正常人P波＜0.12s。振幅肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25MV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2MV。P波代表心房肌除極的電位變化。239P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間。正常成人P-R間期為0.12~0.20s之間。不超過0.22s.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化。時間一般測量標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS綜合波群,或在V3導(dǎo)聯(lián)中測量正常成人為0.06～0.10s，不超過0.11s。P-R間期QRS波群代表心室肌除極的電位變化。24024157241QRS波群

波形和振幅

肢導(dǎo)聯(lián)形態(tài)：通常在工、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)中，呈qR、RS或R型；在aVR導(dǎo)聯(lián)中，可呈QS、rS、rSr‘或Qr型。振幅：大多數(shù)肢導(dǎo)聯(lián)中，R波振幅在0.06~1.5mV之間，其中RaVR<0.5mV，RaVL<1.2mV，RaVF<2.OmV，RI<1.5mV。

QRS波群波形和振幅242QRS波群

波形和振幅

胸導(dǎo)聯(lián)形態(tài)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)中多呈rS型；V5、V6導(dǎo)聯(lián)中多呈qR、qRs、Rs或R型；V3、V4導(dǎo)聯(lián)中呈RS型(R波與S波振幅大致相等)。振幅：Q波，V5、V6常有小Q波，但不超過R波的1／4，寬度不超過0.04s；R波，RVl<0.7~1.0mV，RV5<2.5mV；S波，V1的R/S<1，V5的R／S>1。QRS波群波形和振幅243心電圖診斷講座課件244QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。振幅超過正常，考慮左或右心室肥厚若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓，常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人

QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。245Q波

正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

Q波正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.0246J點

QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上

J點QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。247S-T段

正常的ST段為一等電位線，代表心室緩慢復(fù)極過程。在任一導(dǎo)聯(lián)上S-T段下移一般不應(yīng)超過0.05mv；而S-T段抬高除V2-3導(dǎo)聯(lián)可抬高≥0.2mv外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv.T波

代表心室快速復(fù)極時的電位變化。S-T段正常的ST段為一等電位線，代表心室緩慢復(fù)極過程。在248T波

方向正常方向多與QRS波群的主波方向一致Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置但若V1導(dǎo)聯(lián)直立，V2-6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。T波方向249T波

振幅胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V2～V4導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過1.5mv，V1的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于R波的1/10；Tv5>Tv1。

QT間期代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時間。T波振幅QT間期代表心室除250Q-T間期

Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長

常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波異?？沙霈F(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。

Q-T間期Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快251U波

在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波稱為U波，其方向一般與T波一致，振幅很小胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V3）較清楚，可達(dá)0.2～0.3mvU波明顯增高常見于血鉀過低U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等U波在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波稱為U波，其方向252253心電圖分析方法1.一般閱讀:將各導(dǎo)聯(lián)心電圖瀏覽一遍

檢查導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記有無錯誤，導(dǎo)聯(lián)有無接錯；定標(biāo)電壓是否準(zhǔn)確，走紙速度是否正常穩(wěn)定，有無電壓倍數(shù)增減的導(dǎo)聯(lián)；基線是否穩(wěn)定，有無交流電壓干擾、電極板接觸不良等引起的偽差；69心電圖分析方法1.一般閱讀:將各導(dǎo)聯(lián)心電圖瀏覽一遍253254心電圖分析方法1.P波是否符合竇性P波規(guī)律2.P波時間3.P波振幅4.P波形態(tài)：是否正常，在哪些導(dǎo)聯(lián)是直立、倒置、正負(fù)雙向、負(fù)正雙向、高尖、直立雙峰、增寬呈雙峰5.QRS波：是否呈室上型、室型、畸形、變形6.QRS波形態(tài)：在哪些導(dǎo)聯(lián)是（Rs/qRs/qR…)形7.QRS振幅8.RV59.Q波：QI,aVL，V5,V6是否<0.04s，是否<同導(dǎo)聯(lián)R/49.ST段：有無偏移，有無抬高、