抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn)教學(xué)課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn)11

抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

存在的問題：

1.醫(yī)師無原則預(yù)防用藥，無指征治療用藥。2.重復(fù)用藥，超劑量用藥，長療程用藥，過多聯(lián)合用藥。3.醫(yī)師對(duì)選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動(dòng)，毒理學(xué)等知識(shí)不了解。4.廣譜抗菌藥物濫用，高級(jí)別抗菌藥物濫用。5.部分醫(yī)師受利益驅(qū)使或受患者要求開出抗菌藥。6.醫(yī)師給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。7.抗菌藥物自由購買，但患者缺乏相應(yīng)用藥知識(shí)。8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴(yán)重。9.國家、社會(huì)、醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管力不夠等。2抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀2

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。世衛(wèi)組織在２０１１年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細(xì)菌耐藥：今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用”。致病細(xì)菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個(gè)體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年新版）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)生部2009第38號(hào)文）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部2012第84號(hào)文）中國在行動(dòng)！3抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

新老版本對(duì)比分析4抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

新老版本對(duì)比分析4該不該用－有無應(yīng)用該類藥物的指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)安全有效合理經(jīng)濟(jì)5該不該用－有無應(yīng)用該類藥物的指征安全有效合理

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：

(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

基本原則

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物（在此之前可先對(duì)急重癥患者給予經(jīng)驗(yàn)性治療）

3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。

4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。6抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：6一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類抗菌藥物的作用分類7一殺菌劑抗菌藥物的作用分類7抗菌治療無效，因素可包括：病人、病原及藥物的選擇等方面：

（1）病人與診斷因素：誤診與延誤；免疫缺陷與抑制；局限性、包裹性感染，如膿腫；靶器官血流不足或血流阻塞；壞死組織及繼發(fā)感染；異物與手術(shù)殘留物；服藥程度。

（2）病原抗藥性，可分為單一抗藥性和多重抗藥性；敏感性測(cè)試不正確；治療階段產(chǎn)生抗藥性；突變株。

（3）抗菌藥物選擇失誤；給藥途徑、劑量、劑型；藥物穩(wěn)定性；藥物活化：有些抗生素是以藥物前體的形式存在，依賴在體內(nèi)活化而成為有效形式，因此體內(nèi)療效的波動(dòng)可能很大；已知或未知的降低或抑制藥物的因素?？股刂委熓〉某Ｒ娫?抗生素治療失敗的常見原因81、品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。3、給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。制定治療方案時(shí)遵循的原則91、品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用制定治療4、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次5、療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6、聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。制定治療方案時(shí)遵循的原則104、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半※抗菌藥物的靜脈注射

對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：

①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對(duì)治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。11※抗菌藥物的靜脈注射11※抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

原則：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：

1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染12※抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用12聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。13聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染。應(yīng)用原則：

1.預(yù)防用藥的對(duì)象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥目的只能針對(duì)一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對(duì)體內(nèi)多部位的任何細(xì)菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預(yù)防用藥僅限于針對(duì)在一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非針對(duì)任何時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染長期用藥。4.導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況可以治愈、緩解或控制者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。14※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用14

※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

應(yīng)用原則：5.以下情況原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。6.對(duì)留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預(yù)防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對(duì)特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應(yīng)選用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價(jià)格相對(duì)較低的品種。15※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用15※一類切口手術(shù)的預(yù)防用藥原則：屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，原則上不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者。（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等人群。16※一類切口手術(shù)的預(yù)防用藥16

※外科手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間控制

預(yù)防原則：抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)。

1.手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）

，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)用藥一次即可。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，時(shí)間超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術(shù)中應(yīng)追加第2劑。清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)（如心臟手術(shù)）。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口），手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長，但原則上不超過72小時(shí)。17※外科手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間控制17手術(shù)部位抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素/頭孢噻肟+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素/頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者，可選頭孢曲松/頭孢哌酮/頭孢哌酮+舒巴坦泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松/頭孢噻肟+甲硝唑(陰道)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表18手術(shù)部位抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部注釋：

①Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。19注釋：19※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功

2、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對(duì)肝有毒性－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用20※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用3、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物4、新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對(duì)藥物毒副作用敏感性高！避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用5、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用213、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用21人員組成：

我院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組：

組長：李云飛（院長）副組長：劉中武（醫(yī)務(wù)部主任）干旭輝（藥房主任）成員：范世蓮邱勁松陳旭輝余婷婷王昆聶林華

賈貞超胡曉云楊文豪

22人員組成：22職責(zé)：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長按照上級(jí)管理部門要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)的管理實(shí)施辦法，領(lǐng)導(dǎo)、支持與監(jiān)督抗菌藥物管理工作的順利開展，承擔(dān)因管理失誤導(dǎo)致的不良后果的責(zé)任。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)制定全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案以及各項(xiàng)工作措施，并組織實(shí)施，對(duì)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況組織督導(dǎo)檢查。督促各科室實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。（三）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作。

(四)臨床微生物室具體負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。23職責(zé)：23職責(zé)：（五）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)、抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的行政干預(yù)工作。（六）醫(yī)療專家負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（七）臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（八）門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診處方抗菌藥物合理使用進(jìn)行督導(dǎo)檢查。（九）感染科協(xié)助檢驗(yàn)科臨床微生物室做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。（十）醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。24職責(zé)：24一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與績效掛鉤四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。25一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查25七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方

的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。26七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)一、抗菌藥物的分級(jí)根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥。27一、抗菌藥物的分級(jí)27二

、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門急診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。28二

、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會(huì)診，會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。六、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動(dòng)取消）2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）3、I類清潔切口抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，預(yù)防用藥不超過30%。更不允許治療性使用抗菌藥物（權(quán)限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。29五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天級(jí)別\醫(yī)院望江醫(yī)院（35）華西保健醫(yī)院（30）江安醫(yī)院（30）非限制使用級(jí)阿莫西林（基藥）、青霉素（基藥）、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛（酯）（基藥）、頭孢克洛（基藥）、頭孢曲松（基藥）、頭孢克肟（基藥）、阿奇霉素（口服劑型）（基藥）、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素（基藥）、諾氟沙星（基藥）、左氧氟沙星（基藥）、甲硝唑（基藥）、替硝唑（基藥）、奧硝唑（基藥）、呋喃妥因（基藥）、呋喃唑酮、伊曲康唑（口服劑型）阿莫西林（基藥）、青霉素（基藥）、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛（酯）（基藥）、頭孢克洛（基藥）、頭孢曲松（基藥）、頭孢克肟（基藥）、阿奇霉素（口服劑型）（基藥）、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素（基藥）、諾氟沙星（基藥）、左氧氟沙星（基藥）、甲硝唑（基藥）、替硝唑（基藥）、奧硝唑（基藥）、呋喃妥因（基藥）阿莫西林（基藥）、青霉素（基藥）、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛（酯）（基藥）、頭孢克洛（基藥）、頭孢曲松（基藥）、頭孢克肟（基藥）、阿奇霉素（口服劑型）（基藥）、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素（基藥）、諾氟沙星（基藥）、左氧氟沙星（基藥）、甲硝唑（基藥）、替硝唑（基藥）、奧硝唑（基藥）、呋喃妥因（基藥）限制使用級(jí)哌拉西林/他唑巴坦*、替卡西林/克拉維酸、頭孢硫脒（基藥）、頭孢替唑、頭孢噻肟（基藥）、頭孢地尼、頭孢哌酮/舒巴坦*、頭孢哌酮/他唑巴坦*、頭孢美唑、頭孢西丁、阿奇霉素（注射劑型）（基藥）、米諾環(huán)素、依替米星、帕珠沙星、莫西沙星（口服劑型）、苯酰甲硝唑阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦*、替卡西林/克拉維酸、頭孢硫脒（基藥）、頭孢替唑、頭孢噻肟（基藥）、頭孢地尼、頭孢美唑、頭孢西丁、莫西沙星（口服劑型）阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦*、替卡西林/克拉維酸、頭孢替唑、頭孢噻肟（基藥）、頭孢地尼、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾、阿奇霉素（注射劑型）（基藥）、依替米星、帕珠沙星、莫西沙星（口服劑型）特殊使用級(jí)莫西沙星（注射劑型）氨曲南、萬古霉素30級(jí)別\醫(yī)院望江醫(yī)院（35）華西保健醫(yī)院（30）江安醫(yī)院（301、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2、門診患者抗菌藥物使用處方比例不超過20%，靜滴處方比例不超過20%3、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%4、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs（成人限定日劑量(DDD)以下

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。

（1）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；（2）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。注：根據(jù)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》確定311、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%31

要降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，首先可以通過減小抗菌藥物使用強(qiáng)度公式的分子，如減少聯(lián)合用藥、降低抗菌藥物使用率（如使用人數(shù)、人使用天數(shù)）、使用半衰期長的藥物（如阿奇霉素3天用量可以持續(xù)有效血藥濃度5天，5天用量可以持續(xù)有效血藥濃度9天）、日用藥量小于限定日劑量（如日用藥量0.4g，而DDD值為0.6g）等等。其次，也可以通過增大抗菌藥物使用強(qiáng)度公式的分母來降低使用強(qiáng)度，如增加同期收治患者人數(shù)、在增加平均住院天數(shù)的同時(shí)增加床位使用率（減少空床日數(shù)）等等。32要降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，首先可以通過減小抗菌藥物使3333抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn)341

抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

存在的問題：

1.醫(yī)師無原則預(yù)防用藥，無指征治療用藥。2.重復(fù)用藥，超劑量用藥，長療程用藥，過多聯(lián)合用藥。3.醫(yī)師對(duì)選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動(dòng)，毒理學(xué)等知識(shí)不了解。4.廣譜抗菌藥物濫用，高級(jí)別抗菌藥物濫用。5.部分醫(yī)師受利益驅(qū)使或受患者要求開出抗菌藥。6.醫(yī)師給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。7.抗菌藥物自由購買，但患者缺乏相應(yīng)用藥知識(shí)。8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴(yán)重。9.國家、社會(huì)、醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管力不夠等。35抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀2

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。世衛(wèi)組織在２０１１年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細(xì)菌耐藥：今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用”。致病細(xì)菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個(gè)體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年新版）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)生部2009第38號(hào)文）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部2012第84號(hào)文）中國在行動(dòng)！36抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

新老版本對(duì)比分析37抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

新老版本對(duì)比分析4該不該用－有無應(yīng)用該類藥物的指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)安全有效合理經(jīng)濟(jì)38該不該用－有無應(yīng)用該類藥物的指征安全有效合理

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：

(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

基本原則

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物（在此之前可先對(duì)急重癥患者給予經(jīng)驗(yàn)性治療）

3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。

4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。39抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：6一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類抗菌藥物的作用分類40一殺菌劑抗菌藥物的作用分類7抗菌治療無效，因素可包括：病人、病原及藥物的選擇等方面：

（1）病人與診斷因素：誤診與延誤；免疫缺陷與抑制；局限性、包裹性感染，如膿腫；靶器官血流不足或血流阻塞；壞死組織及繼發(fā)感染；異物與手術(shù)殘留物；服藥程度。

（2）病原抗藥性，可分為單一抗藥性和多重抗藥性；敏感性測(cè)試不正確；治療階段產(chǎn)生抗藥性；突變株。

（3）抗菌藥物選擇失誤；給藥途徑、劑量、劑型；藥物穩(wěn)定性；藥物活化：有些抗生素是以藥物前體的形式存在，依賴在體內(nèi)活化而成為有效形式，因此體內(nèi)療效的波動(dòng)可能很大；已知或未知的降低或抑制藥物的因素。抗生素治療失敗的常見原因41抗生素治療失敗的常見原因81、品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。3、給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。制定治療方案時(shí)遵循的原則421、品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用制定治療4、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次5、療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6、聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。制定治療方案時(shí)遵循的原則434、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半※抗菌藥物的靜脈注射

對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：

①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對(duì)治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。44※抗菌藥物的靜脈注射11※抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

原則：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：

1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染45※抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用12聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。46聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染。應(yīng)用原則：

1.預(yù)防用藥的對(duì)象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥目的只能針對(duì)一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對(duì)體內(nèi)多部位的任何細(xì)菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預(yù)防用藥僅限于針對(duì)在一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非針對(duì)任何時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染長期用藥。4.導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況可以治愈、緩解或控制者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。47※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用14

※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

應(yīng)用原則：5.以下情況原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。6.對(duì)留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預(yù)防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對(duì)特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應(yīng)選用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價(jià)格相對(duì)較低的品種。48※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用15※一類切口手術(shù)的預(yù)防用藥原則：屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，原則上不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者。（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等人群。49※一類切口手術(shù)的預(yù)防用藥16

※外科手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間控制

預(yù)防原則：抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)。

1.手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）

，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)用藥一次即可。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，時(shí)間超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術(shù)中應(yīng)追加第2劑。清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)（如心臟手術(shù)）。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口），手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長，但原則上不超過72小時(shí)。50※外科手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間控制17手術(shù)部位抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素/頭孢噻肟+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素/頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者，可選頭孢曲松/頭孢哌酮/頭孢哌酮+舒巴坦泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松/頭孢噻肟+甲硝唑(陰道)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表51手術(shù)部位抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部注釋：

①Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。52注釋：19※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功

2、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對(duì)肝有毒性－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用53※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用3、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物4、新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對(duì)藥物毒副作用敏感性高！避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用5、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用543、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用21人員組成：

我院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組：

組長：李云飛（院長）副組長：劉中武（醫(yī)務(wù)部主任）干旭輝（藥房主任）成員：范世蓮邱勁松陳旭輝余婷婷王昆聶林華

賈貞超胡曉云楊文豪

55人員組成：22職責(zé)：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長按照上級(jí)管理部門要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)的管理實(shí)施辦法，領(lǐng)導(dǎo)、支持與監(jiān)督抗菌藥物管理工作的順利開展，承擔(dān)因管理失誤導(dǎo)致的不良后果的責(zé)任。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)制定全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案以及各項(xiàng)工作措施，并組織實(shí)施，對(duì)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況組織督導(dǎo)檢查。督促各科室實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。（三）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作。

(四)臨床微生物室具體負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。56職責(zé)：23職責(zé)：（五）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)、抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的行政干預(yù)工作。（六）醫(yī)療專家負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（七）臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（八）門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診處方抗菌藥物合理使用進(jìn)行督導(dǎo)檢查。（九）感染科協(xié)助檢驗(yàn)科臨床微生物室做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。（十）醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。57職責(zé)：24一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與績效掛鉤四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。58一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查25七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方

的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。59七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)一、抗菌藥物的分級(jí)根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥。60一、抗菌藥物的分級(jí)27二

、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門急診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。61二

、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥