七年制醫(yī)學(xué)課件病理生理腎功能衰竭

腎功能衰竭

renalfailure腎功能衰竭

renalfailure1

一概述1.腎臟是體內(nèi)最重要的排泄器官2.腎臟調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡3.腎臟也是一個內(nèi)分泌器官：產(chǎn)生：腎素、促紅細(xì)胞生成素、

激肽釋放酶－激肽、1羥化酶－1,25(OH)2D3、PGA2、PGE2、降解：PTH、胃泌素

2（一）概念（二）分類1.急性腎功能衰竭2.慢性腎功能衰竭3.尿毒癥（一）概念3二

急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure)（一）概念

各種原因使腎臟排泄功能在短期內(nèi)急劇減退，引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的病理過程。二急性腎功能衰竭

(acute4（二）原因與分類：1.腎前性：腎血流量減少，GFR↓（功能性）2.腎性（器質(zhì)性）（1）腎臟本身疾?。海?）腎毒物的作用：重金屬中毒、有機溶媒中毒、化學(xué)藥物中毒、生物毒性物質(zhì)、溶血及擠壓傷、多發(fā)性骨髓瘤等。（3）腎缺血：3.腎后性：腎小管壓力增高，GFR↓（二）原因與分類：5（三）發(fā)病機制－腎小球濾過率（GFR）↓1.腎缺血：2.腎小管阻塞：結(jié)晶、血紅蛋白、肌紅蛋白、脫落上皮細(xì)胞等鑄成管型從而發(fā)生阻塞。3.腎小管原尿反流：腎小管上皮細(xì)胞壞死，基底膜斷裂，尿液反流入間質(zhì)，造成間質(zhì)水腫，壓迫腎小管。

（三）發(fā)病機制－腎小球濾過率（GFR）↓6（四）急性腎功能衰竭發(fā)展過程及機能代謝的變化（少尿型）1.少尿期（1）少尿(oliguria)、及尿液成分異常：（2）水中毒：

（3）代謝性酸中毒：（4）高血鉀：（5）氮質(zhì)血癥(azotemia)：

（四）急性腎功能衰竭發(fā)展過程及機能代謝的變化7

2.多尿期多尿(polyuria)產(chǎn)生機制：（1）腎血流量與腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)。（2）腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫逐漸消退。（3）新生腎小管上皮細(xì)胞對水、Na+重吸收能力不完善，尿液不能被充分吸收。（4）滲透性利尿作用。2.多尿期8

3.恢復(fù)期

非少尿型急性腎功能衰竭：

每天尿量可在400-1000ml，尿Na＋含量較低，可有氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，愈后較好。3.恢復(fù)期9三慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure)（一）概念

各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性、不可逆性地破壞腎單位，使腎功能逐漸減退，在經(jīng)過較長的發(fā)展過程后出現(xiàn)代謝廢物在體內(nèi)潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常的病理過程。

三慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfail10（二）原因：腎臟病變：腎血管病變：尿路慢性阻塞：全身代謝性疾?。海ǘ┰颍?1（三）發(fā)展過程：

代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期GFRml/分

>5025-50<25<10內(nèi)生肌酐清除率

ml/分>正常值30％<25-30%<20-25%<20%血肌酐μmol/L

178178-445445-707>707BUNmmol/L

<99-2020-28

>28.6臨床表現(xiàn)無乏力、夜尿、嚴(yán)重酸中毒、出現(xiàn)全身多尿、貧血、血Ca2+↓、自體中消化道不適、血P↑、低血鈉、

毒癥狀輕度貧血等。高血氯等。

（三）發(fā)展過程：12（四）發(fā)病機制

健存腎單位學(xué)說

（intactnephyonhypothesis）：（1）腎小球硬化：腎小球基底膜通透性增高；腎小球的高灌注和過度濾過。（2）腎小管－腎間質(zhì)損傷：腎小管的高代謝引起氧自由基↑、鈣超載；炎性細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)；成纖維細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ型膠原，使間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮。（四）發(fā)病機制13

矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）腎功能障礙時，某一溶質(zhì)（如磷）排出減少，使血中磷含量增高，機體適應(yīng)性反應(yīng)是血液中有一種相應(yīng)體液因子（如PTH）增高，PTH可抑制健存腎單位對磷的重吸收，使磷的排泄增加，血磷維持正常，起到“矯正”代償作用；但當(dāng)病情發(fā)展，因健存腎單位越來越少，血磷升高，而且PTH進(jìn)一步增高，但不能使磷充分排出，PTH增高反可引起溶骨、皮膚瘙癢、胃潰瘍、軟組織壞死、神經(jīng)毒性作用、貧血與出血、血壓下降、蛋白質(zhì)分解代謝增加、血膽固醇和甘油三酯增高等，使內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步紊亂，出現(xiàn)“失衡”失代償情況。矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）14（五）機體機能代謝的變化1.尿的變化：

（1）尿量變化：

夜尿(nocturia)

多尿：殘存腎單位的高濾過原尿生成↑、尿流速快重吸收↓、原尿中溶質(zhì)↑滲透性利尿、腎濃縮功能減退、腎對ADH反應(yīng)性降低。

少尿：（2）尿滲透壓改變：（正常1.002-1.035）

低滲尿(<1.020)等滲尿(1.008-1.012)（3）尿的成分改變：

蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿

（五）機體機能代謝的變化152.代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物的潴留、腎小管重吸收HCO3-能力降低、腎小管泌氫功能受損。3.氮質(zhì)血癥：正常NPN為14.3-25mmol/L,BUN為3.57-7.14mmol/L，占NPN比例26％－28％

腎功能衰竭時NPN為>28.6mmol/L,BUN占NPN比例80％－90％肌酐清除率＝尿肌酐濃度/血漿肌酐濃度×每分鐘尿量2.代謝性酸中毒：16

4.鈣磷代謝障礙：（1）高血磷：GFR↓、PTH↑（2）低血鈣：血磷↑鈣攝入↓：腸道吸收鈣↓：1,25(OH)2-D3↓PTH↑(滅活↓分泌↑)毒物使腸粘膜損傷磷與鈣結(jié)合成Ca3(PO4)2沉淀

4.鈣磷代謝障礙：175.腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy):機制：(1)1,25(OH)2-D3↓：使腸道、腎小管吸收鈣↓(2)高血磷、低血鈣使PTH↑：溶骨作用(3)酸中毒：溶骨作用，干擾1,25(OH)2-D3合成(4)鋁積聚：抑制成骨細(xì)胞增生、膠原蛋白合成、羥磷灰石結(jié)晶形成與生長，阻礙骨礦化。

造成骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化、腎性佝僂病等，臨床上常見骨折。

5.腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy18

6.腎性高血壓（renalhypertension）：機制：（1）鈉水潴留－鈉依賴性高血壓（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性↑－腎素依賴性高血壓（3）腎分泌的擴血管活性物質(zhì)障礙－PGE2↓

、PGA2↓

，－激肽釋放酶↓→激肽↓。

6.腎性高血壓（renalhypertension197.腎性貧血（renalanemia）:機制：（1）促紅素生成減少（2）紅細(xì)胞生成抑制因子的作用（3）鐵的缺乏（4）鋁中毒（5）紅細(xì)胞破壞增加（溶血）（6）出血傾向7.腎性貧血（renalanemia）:20

四尿毒癥（uremia)（一）概念（二）發(fā)病機制：尿毒癥毒素1.甲狀旁腺激素（PTH）作用：2.胍類化合物的作用：甲基胍及胍基琥珀酸3.尿素的作用：4.胺類的作用：5.其他物質(zhì)的作用：6.鋁四尿毒癥（uremia)21（三）機能代謝變化

系統(tǒng)臨床表現(xiàn)發(fā)生機理神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥性腦病、毒物蓄積、Na+-K+-ATP酶和鈣周圍神經(jīng)病變泵↓，神經(jīng)遞質(zhì)釋放↓心血管系統(tǒng)：心力衰竭腎性高血壓、酸中毒、

心律失常、心包炎血K＋↑、鈉水潴留、尿素尿酸呼吸系統(tǒng)：呼吸深大、尿味酸中毒、尿素、心力衰竭肺水腫、纖維素性胸膜炎低蛋白血癥、炎癥等消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、尿素、胃泌素↑、PTH↑嘔吐、腹瀉、出血胃酸分泌↑（三）機能代謝變化22系統(tǒng)臨床表現(xiàn)發(fā)生機理內(nèi)分泌系統(tǒng)：EPO↓性激素↓腎功能障礙

PTH↑

皮膚變化：呈灰黃色、尿素霜尿毒癥毒素、轉(zhuǎn)移性鈣化瘙癢刺激神經(jīng)末梢免疫系統(tǒng)：免疫缺陷尿毒癥毒素代謝障礙糖代謝：糖耐量降低胰島素分泌↓、胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙蛋白質(zhì)代謝：負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)攝入↓、低蛋白血癥合成障礙、分解↑、丟失↑脂肪代謝：高脂血癥甘油三酯合成↑、清除減少系統(tǒng)臨床表現(xiàn)發(fā)生機理23腎小球濾過率（GFR）↓腎小球有效濾過壓↓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（近曲小管管內(nèi)壓＋腎小球血漿膠體滲透壓）腎小球濾過率（GFR）↓24

腎缺血：（1）腎灌注壓下降：Bp↓（2）腎血管收縮：體內(nèi)兒茶酚胺增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，內(nèi)皮素增加；前列腺素、激肽、NO等減少。（3）血液流變學(xué)改變：RBC、血小扳聚集，WBC嵌頓，血液粘度增加，RBC壓積增加,纖維蛋白原增加。腎缺血：25

功能性器質(zhì)性尿比重

>1.020<1.015尿Na+(mmol/L)

<20>40尿肌酐/血肌酐>40<10腎衰指數(shù)<1mmol/L>1mmol/L鈉排泄分?jǐn)?shù)<1％>2％尿蛋白－＋尿沉渣鏡檢－管型、RBC、上皮細(xì)胞補液實驗

尿量增加尿量不增加

輸液原則

充分?jǐn)U容量出為入

26水中毒機制：少尿，

攝入水↑，體內(nèi)分解代謝加強，ADH分泌增加。水中毒27代謝性酸中毒機制：少尿，體內(nèi)分解代謝加強，腎臟排酸保堿功能降低。代謝性酸中毒28高血鉀機制：少尿，組織分解代謝增加，酸中毒，低血鈉。高血鉀29氮質(zhì)血癥機制：少尿，組織分解代謝增加。七年制醫(yī)學(xué)課件病理生理腎功能衰竭30

鋁中毒：鋁可抑制鐵螯合酶和尿卟啉脫羧酶，抑制血紅素的合成；與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合影響鐵的轉(zhuǎn)運，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞抑制紅系干細(xì)胞增殖。鋁中毒：31

紅細(xì)胞破壞增加：尿毒癥血漿中存在能夠干擾紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路系統(tǒng)酶活性的物質(zhì)，使NADP生成減少，谷胱甘肽減少；細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，紅細(xì)胞溶解；胍類物質(zhì)可引起溶血；PTH可使紅細(xì)胞脆性增加，易于溶血；腎衰時伴有脾功能亢進(jìn)，紅細(xì)胞破壞增加。紅細(xì)胞破壞增加：32腎功能衰竭

renalfailure腎功能衰竭

renalfailure33

一概述1.腎臟是體內(nèi)最重要的排泄器官2.腎臟調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡3.腎臟也是一個內(nèi)分泌器官：產(chǎn)生：腎素、促紅細(xì)胞生成素、

激肽釋放酶－激肽、1羥化酶－1,25(OH)2D3、PGA2、PGE2、降解：PTH、胃泌素

34（一）概念（二）分類1.急性腎功能衰竭2.慢性腎功能衰竭3.尿毒癥（一）概念35二

急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure)（一）概念

各種原因使腎臟排泄功能在短期內(nèi)急劇減退，引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的病理過程。二急性腎功能衰竭

(acute36（二）原因與分類：1.腎前性：腎血流量減少，GFR↓（功能性）2.腎性（器質(zhì)性）（1）腎臟本身疾病：（2）腎毒物的作用：重金屬中毒、有機溶媒中毒、化學(xué)藥物中毒、生物毒性物質(zhì)、溶血及擠壓傷、多發(fā)性骨髓瘤等。（3）腎缺血：3.腎后性：腎小管壓力增高，GFR↓（二）原因與分類：37（三）發(fā)病機制－腎小球濾過率（GFR）↓1.腎缺血：2.腎小管阻塞：結(jié)晶、血紅蛋白、肌紅蛋白、脫落上皮細(xì)胞等鑄成管型從而發(fā)生阻塞。3.腎小管原尿反流：腎小管上皮細(xì)胞壞死，基底膜斷裂，尿液反流入間質(zhì)，造成間質(zhì)水腫，壓迫腎小管。

（三）發(fā)病機制－腎小球濾過率（GFR）↓38（四）急性腎功能衰竭發(fā)展過程及機能代謝的變化（少尿型）1.少尿期（1）少尿(oliguria)、及尿液成分異常：（2）水中毒：

（3）代謝性酸中毒：（4）高血鉀：（5）氮質(zhì)血癥(azotemia)：

（四）急性腎功能衰竭發(fā)展過程及機能代謝的變化39

2.多尿期多尿(polyuria)產(chǎn)生機制：（1）腎血流量與腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)。（2）腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫逐漸消退。（3）新生腎小管上皮細(xì)胞對水、Na+重吸收能力不完善，尿液不能被充分吸收。（4）滲透性利尿作用。2.多尿期40

3.恢復(fù)期

非少尿型急性腎功能衰竭：

每天尿量可在400-1000ml，尿Na＋含量較低，可有氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，愈后較好。3.恢復(fù)期41三慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure)（一）概念

各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性、不可逆性地破壞腎單位，使腎功能逐漸減退，在經(jīng)過較長的發(fā)展過程后出現(xiàn)代謝廢物在體內(nèi)潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常的病理過程。

三慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfail42（二）原因：腎臟病變：腎血管病變：尿路慢性阻塞：全身代謝性疾?。海ǘ┰颍?3（三）發(fā)展過程：

代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期GFRml/分

>5025-50<25<10內(nèi)生肌酐清除率

ml/分>正常值30％<25-30%<20-25%<20%血肌酐μmol/L

178178-445445-707>707BUNmmol/L

<99-2020-28

>28.6臨床表現(xiàn)無乏力、夜尿、嚴(yán)重酸中毒、出現(xiàn)全身多尿、貧血、血Ca2+↓、自體中消化道不適、血P↑、低血鈉、

毒癥狀輕度貧血等。高血氯等。

（三）發(fā)展過程：44（四）發(fā)病機制

健存腎單位學(xué)說

（intactnephyonhypothesis）：（1）腎小球硬化：腎小球基底膜通透性增高；腎小球的高灌注和過度濾過。（2）腎小管－腎間質(zhì)損傷：腎小管的高代謝引起氧自由基↑、鈣超載；炎性細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)；成纖維細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ型膠原，使間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮。（四）發(fā)病機制45

矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）腎功能障礙時，某一溶質(zhì)（如磷）排出減少，使血中磷含量增高，機體適應(yīng)性反應(yīng)是血液中有一種相應(yīng)體液因子（如PTH）增高，PTH可抑制健存腎單位對磷的重吸收，使磷的排泄增加，血磷維持正常，起到“矯正”代償作用；但當(dāng)病情發(fā)展，因健存腎單位越來越少，血磷升高，而且PTH進(jìn)一步增高，但不能使磷充分排出，PTH增高反可引起溶骨、皮膚瘙癢、胃潰瘍、軟組織壞死、神經(jīng)毒性作用、貧血與出血、血壓下降、蛋白質(zhì)分解代謝增加、血膽固醇和甘油三酯增高等，使內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步紊亂，出現(xiàn)“失衡”失代償情況。矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）46（五）機體機能代謝的變化1.尿的變化：

（1）尿量變化：

夜尿(nocturia)

多尿：殘存腎單位的高濾過原尿生成↑、尿流速快重吸收↓、原尿中溶質(zhì)↑滲透性利尿、腎濃縮功能減退、腎對ADH反應(yīng)性降低。

少尿：（2）尿滲透壓改變：（正常1.002-1.035）

低滲尿(<1.020)等滲尿(1.008-1.012)（3）尿的成分改變：

蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿

（五）機體機能代謝的變化472.代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物的潴留、腎小管重吸收HCO3-能力降低、腎小管泌氫功能受損。3.氮質(zhì)血癥：正常NPN為14.3-25mmol/L,BUN為3.57-7.14mmol/L，占NPN比例26％－28％

腎功能衰竭時NPN為>28.6mmol/L,BUN占NPN比例80％－90％肌酐清除率＝尿肌酐濃度/血漿肌酐濃度×每分鐘尿量2.代謝性酸中毒：48

4.鈣磷代謝障礙：（1）高血磷：GFR↓、PTH↑（2）低血鈣：血磷↑鈣攝入↓：腸道吸收鈣↓：1,25(OH)2-D3↓PTH↑(滅活↓分泌↑)毒物使腸粘膜損傷磷與鈣結(jié)合成Ca3(PO4)2沉淀

4.鈣磷代謝障礙：495.腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy):機制：(1)1,25(OH)2-D3↓：使腸道、腎小管吸收鈣↓(2)高血磷、低血鈣使PTH↑：溶骨作用(3)酸中毒：溶骨作用，干擾1,25(OH)2-D3合成(4)鋁積聚：抑制成骨細(xì)胞增生、膠原蛋白合成、羥磷灰石結(jié)晶形成與生長，阻礙骨礦化。

造成骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化、腎性佝僂病等，臨床上常見骨折。

5.腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy50

6.腎性高血壓（renalhypertension）：機制：（1）鈉水潴留－鈉依賴性高血壓（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性↑－腎素依賴性高血壓（3）腎分泌的擴血管活性物質(zhì)障礙－PGE2↓

、PGA2↓

，－激肽釋放酶↓→激肽↓。

6.腎性高血壓（renalhypertension517.腎性貧血（renalanemia）:機制：（1）促紅素生成減少（2）紅細(xì)胞生成抑制因子的作用（3）鐵的缺乏（4）鋁中毒（5）紅細(xì)胞破壞增加（溶血）（6）出血傾向7.腎性貧血（renalanemia）:52

四尿毒癥（uremia)（一）概念（二）發(fā)病機制：尿毒癥毒素1.甲狀旁腺激素（PTH）作用：2.胍類化合物的作用：甲基胍及胍基琥珀酸3.尿素的作用：4.胺類的作用：5.其他物質(zhì)的作用：6.鋁四尿毒癥（uremia)53（三）機能代謝變化

系統(tǒng)臨床表現(xiàn)發(fā)生機理神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥性腦病、毒物蓄積、Na+-K+-ATP酶和鈣周圍神經(jīng)病變泵↓，神經(jīng)遞質(zhì)釋放↓心血管系統(tǒng)：心力衰竭腎性高血壓、酸中毒、

心律失常、心包炎血K＋↑、鈉水潴留、尿素尿酸呼吸系統(tǒng)：呼吸深大、尿味酸中毒、尿素、心力衰竭肺水腫、纖維素性胸膜炎低蛋白血癥、炎癥等消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、尿素、胃泌素↑、PTH↑嘔吐、腹瀉、出血胃酸分泌↑（三）機能代謝變化54系統(tǒng)臨床表現(xiàn)發(fā)生機理內(nèi)分泌系統(tǒng)：EPO↓性激素↓腎功能障礙

PTH↑

皮膚變化：呈灰黃色、尿素霜尿毒癥毒素、轉(zhuǎn)移性鈣化瘙癢刺激神經(jīng)末梢免疫系統(tǒng)：免疫缺陷尿毒癥毒素代謝障礙糖代謝：糖耐量降低胰島素分泌↓、胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙蛋白質(zhì)代謝：負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)攝入↓、低蛋白血癥合成障礙、分解↑、丟失↑脂肪代謝：高脂血癥甘油三酯合成↑、清除減少系統(tǒng)臨床表現(xiàn)發(fā)生機理55腎小球濾過率（GFR）↓腎小球有效濾過壓↓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（近曲小管管內(nèi)壓＋腎小球血漿膠體滲