圍術期的液體管理課件

山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科類維富

圍術期的液體管理1精選版山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科圍術期的液體管理1精選版循環(huán)功能保持常態(tài)的前提?

心泵功能?

血管張力?有效循環(huán)容量2精選版循環(huán)功能保持常態(tài)的前提2精選版人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 3精選版人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中WaterasaPercentageof

BodyWeightWaterCompartmentInfant%AdultMan%AdultWoman%ElderlyPerson%ExtracellularIntravascularInterstitial425411510515Intracellular48453525Total-bodywater77605045Source:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.4精選版WaterasaPercentageof

BodywhenSpecialpatient?5精選版whenSpecialpatient?5精選版圍術期輸液的主要目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡血液稀釋，節(jié)約用血維持正常止血功能特殊用藥的給予6精選版圍術期輸液的主要目的維持有效循環(huán)血容量6精選版血容量（bloodvolume）

60~65ml/kg15%inthearterialsystem85%inthevenoussystem7精選版血容量（bloodvolume）60~65ml/kg有效循環(huán)血容量

（effectivecirculatingvolume）液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？8精選版有效循環(huán)血容量

（effectivecirculating1、滲透[作用](Osmosis)體液從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域2、擴散或彌散(Diffusion)溶質(zhì)由高濃度區(qū)域移向低濃度區(qū)域3、主動轉(zhuǎn)運(Activetransport)物質(zhì)借助于能量通過細胞膜，從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域4、過濾(Filtration)從高壓區(qū)域移向低壓區(qū)域體液和電解質(zhì)

在體內(nèi)各間隙移動的方式9精選版1、滲透[作用](Osmosis)體液和電解質(zhì)

在體內(nèi)各間隙StarlingHypothesis

體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結果10精選版StarlingHypothesisBHP：血液靜水壓BOP：血液膠滲壓IFHP：間質(zhì)液靜水壓IFOP：間質(zhì)液膠滲壓動脈端靜脈端

BHPBOP

BHPBOP30mmHg28mmHg

15mmHg28mmHgIFHPIFOPIFHPIFOP0mmHg6mmHg0mmHg6mmHg8mmHg7mmHg11精選版BHP：血液靜水壓BOP：血液主要取決于所選的液體！液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？12精選版主要取決于所選的液體！液體進入血管后是否12精選版晶體和膠體的定義晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm1光束通過時不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象

如氯化鈉、葡萄糖等膠體：溶質(zhì)分子大于1nm1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時

如白蛋白、羥乙基淀粉等。13精選版晶體和膠體的定義晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm13精選5%葡萄糖液1000ml

細胞內(nèi)水分667ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml血管內(nèi)水分83ml14精選版5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分總體內(nèi)水分1000ml血管內(nèi)水分250ml細胞外水分1000ml血管外水分750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml平衡鹽液1000ml15精選版血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水血管內(nèi)水分625ml細胞外水分2500ml血管外水分1875ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分-1500ml3%Nacl1000ml16精選版血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水血管內(nèi)水分1000ml細胞外水分1000ml血管外水分0ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml5%Albumin1000ml17精選版血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水術中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊18精選版術中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊18精選版一、液體量的計算19精選版一、液體量的計算19精選版復蘇RESUSCITATION維護MAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss

(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)補充有效循環(huán)量1.Replacenormalloss2.Nutritionsupport損耗和營養(yǎng)支持ELECTROLYTES

液體治療20精選版復蘇維護CrystalloidColloid1.Repla圍手術期液體量的估算維持性隱性需液量補償性液體需要量術前液體損失量術中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量的計算小手術:4ml/kg/hr中手術:6ml/kg/hr大手術:8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200ml2800+?21精選版圍手術期液體量的估算維持性隱性需液量補償性液體需要量術前液體二、液體種類的選擇22精選版二、液體種類的選擇22精選版常用的液體種類晶體液：氯化鈉、葡萄糖等膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、縮合葡萄糖晶、膠復合液23精選版常用的液體種類晶體液：氯化鈉、葡萄糖等23精選版液體的選用原則效能：擴容的能力、持續(xù)時間安全性：過敏、毒性、干擾凝血特性：理化性質(zhì)等性能/價格：物美價廉24精選版液體的選用原則效能：擴容的能力、持續(xù)時間24精選版擴容效果指在血管內(nèi)的停留時間和存留量。主要由分子量和代謝速度決定。臨床需要不同擴容效果的制劑。25精選版擴容效果指在血管內(nèi)的停留時間和存留量。25精選版不同液體容量效力的比較26精選版不同液體容量效力的比較26精選版大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細胞水腫腦水腫、肺水腫、腸道水腫27精選版大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量27精選版DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdema28精選版DiaspirinCross-LinkedHemoglo膠體液的選擇

擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量組織水腫少如何選擇?29精選版膠體液的選擇擴容效果好，增加血容量如何選擇?2理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無過敏反應和組織毒性。30精選版理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；30精選版明膠 1915 右旋糖酐 1945血定安（琥珀明膠） 1965 B.Braun706代血漿 1970 Chinese海脈素（聚明膠肽） 1972 Hoechst羥乙基淀粉（HES450/0.7）

1974 Fresenius賀斯（HAES-steril,200/0.5）1980Fresenius B.Braun Abbott萬汶（HES130/0.4）

2000 Fresenius人工膠體液的發(fā)展歷史賀斯類同制品 199531精選版明膠 1915 人VolumeEffectofHESandGelatinsafterinfusionPlasmaVolumeExpansioninmLKrolletal,198332精選版VolumeEffectofHESandGelat3.5%Gelatin與6%HES200/0.5的容量效力ml570ml650ml330ml690ml150ml680ml50ml640mlKr?lletal.,19936%賀斯與3.5%明膠的容量效力比較33精選版3.5%Gelatin與6%HES200/0.5的容

賀斯與明膠的容量效力比較1：1等容血液稀釋6%賀斯的初始容量效力100%70%的容量效力可持續(xù)4－8h明膠的初始容量效力70%，僅維持1－2小時34精選版 賀斯與明膠的容量效力比較1：1等容血液稀釋34精選版DistributionofHESandGelatins4hoursafterinfusionColloidconcentrationin%Kohler,1982,Klin.Wechenchir.30％55%多余的部分去哪里了？35精選版DistributionofHESandGelati

注射4小時后不同血漿代用品的血清濃度%35,0%4,6%43,7%賀斯和明膠的藥代動力學K?hleretal.,198236精選版注射4小時后不同血漿代用品的血清濃度%35,0%4,6平均分子量Mw200,000D80%顆粒介于13,000D~800,000D賀斯分子量的分布37精選版平均分子量Mw賀斯分子量的分布37精選版高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要經(jīng)腎排出

與血管內(nèi)液體結合擴充有效循環(huán)量38精選版高分子量成分與血管內(nèi)液體結合38精選版HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸低分子成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性高分子量成分不斷降解補充39精選版HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸低分子成分快速排出39精選版平均分子量變化與擴容穩(wěn)定性關系200,000D70,000D4小時40精選版平均分子量變化與擴容穩(wěn)定性關系200,000D70,000D休克時受損毛細血管發(fā)生滲漏造成循環(huán)量丟失和組織水腫賀斯有阻塞毛細血管滲漏效應41精選版休克時受損毛細血管發(fā)生滲漏41精選版髖關節(jié)置換手術中膠體的使用

Fa?mannetal.(1994)3253ml2704ml賀斯與明膠的臨床資料42精選版髖關節(jié)置換手術中膠體的使用Fa?mannetal.(肝移植手術中的膠體使用11375ml7562ml

Kaidomaretal.(1996)賀斯與明膠的臨床資料43精選版肝移植手術中的膠體使用11375ml7562ml Kai

結果一為達到目標CVP和MAP，賀斯的用量顯著少于明膠6%賀斯（HES200/0.5）

:

3瓶6%HES70/0.5:

4瓶改良明膠

5瓶ml(Boldtetal.,2000)賀斯與明膠的臨床資料44精選版 結果一6%賀斯（HES200/0.5）:ml(B結果二:下列指標無顯著性差異

血流動力學

血液稀釋情況

凝血

腎、肝、肺功能

賀斯與明膠的臨床資料結論與賀斯相比，從經(jīng)濟學角度考慮，使用明膠沒有益處45精選版結果二:下列指標無顯著性差異賀斯與明膠的臨床資料結論45精選結果一為達到目標CVP，給予賀斯6%HES200/0.5的用量顯著少于明膠的用量

賀斯6%HES200/0.5:

4bottles6%HES70/0.5:

5bottles明膠:

6bottlesml(Huettneretal.,2000)賀斯與明膠的臨床資料46精選版結果一賀斯6%HES200/0.5:ml(Huettn結果二

下列指標無顯著性差異

出血

異體血制品應用

第VIII因子

威爾崩登因子

血小板凝血功能賀斯與明膠的臨床資料47精選版結果二賀斯與明膠的臨床資料47精選版賀斯（706ml）與明膠（975ml）在外科病人的血流動力學比較對于低血容量和休克患者，賀斯更有效維持血容量和循環(huán)穩(wěn)定，保障氧供。48精選版賀斯（706ml）與明膠（975ml）在外科病人的血流動力學賀斯對凝血的影響6％賀斯在推薦劑量內(nèi)對止血無明顯不良影響賀斯10％對止血的影響類似白蛋白紅細胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細胞聚集減輕由于血液稀釋的效應對凝血機制干擾??！49精選版賀斯對凝血的影響6％賀斯在推薦劑量內(nèi)對止血無明顯不良影響賀

過敏反應多中心臨床研究(~20，000病例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%50精選版 過敏反應多中心臨床研究(~20，000病例)Lax

結論“...明膠在用于下列情況時應特別慎重：常規(guī)液體復蘇；容量替代術前自體血回輸?shù)难合♂?..

羥乙基淀粉被認為是“更安全”的選擇，它可用于過敏反應的急救?！泵髂z使用后出現(xiàn)心功能衰竭的病例過敏反應Ong(SingaporeMedJ,2001)51精選版 結論明膠使用后出現(xiàn)心功能衰竭的病例過敏反應Ong(Si將“進口”的皮革垃圾提煉成明膠后賣給食品和制藥廠家成為它們產(chǎn)品的主要原料2003年12月18日重慶經(jīng)濟報有關明膠原料生產(chǎn)的新聞52精選版將“進口”的皮革垃圾提有關明膠原料生產(chǎn)的新聞52精選版

心臟手術中明膠的過敏反應8個心臟外科中心23例心外科手術病人發(fā)生過敏反應或過敏樣反應的原因

藥物 過敏或過敏樣反應的發(fā)生率(%)

抗生素 30%

明膠 26%

肌松藥 17% Prostamin

13%

血制品 9%

嗎啡 4%過敏反應Fordetal.(2001)大多數(shù)過敏或過敏樣反應的觸發(fā)原為抗生素或明膠。53精選版 心臟手術中明膠的過敏反應過敏反應Fordetal.免疫反應白介素補體激活內(nèi)皮粘附因子的表達明膠顯著增高是增加HES無影響不影響無影響Salewsky,1996Videm1994,Bunk1983,Watkins1990Dieterich199754精選版免疫反應白介素補體激活內(nèi)皮粘附因明膠顯著是增加HES無影響不免疫反應免疫反應性血漿蛋白單核細胞的免疫應答人類中性粒細胞和單核細胞的食菌細胞活性明膠減低損傷損傷HES無影響無副作用Brodin1984Descher1997Jaeger200055精選版免疫反應免疫反應性血漿蛋白單核細胞的免疫應答人類中性粒細胞和

明膠使用后的變態(tài)反應髖關節(jié)置換手術中使用明膠后導致致命性心功能衰竭

可能的發(fā)生機制：

明膠對激肽系統(tǒng)（尤其是緩激肽）的激活：

直接或間接誘發(fā)血管擴張

可能參與全身炎癥反應綜合征(SIRS)

明膠誘發(fā)組織胺釋放：過敏反應O`Sullivanetal.(Anaesthesia2001)56精選版 明膠使用后的變態(tài)反應過敏反應O`Sullivanet

已知對尿素膠聯(lián)明膠（海脈素）過敏的病人對改良明膠（佳樂斯）也同樣過敏.

與明膠類物質(zhì)間的交叉過敏反應也存在。兒童期使用含明膠的疫苗，產(chǎn)生了抗明膠IgE，再次應用出現(xiàn)抗原抗體反應。明膠交叉過敏反應Russeletal.(2002)57精選版 已知對尿素膠聯(lián)明膠（海脈素）過敏的病人對改良明膠（佳樂

研究方法: 23例病人使用6600ml3%賀斯HES

23例病人使用11000ml明膠

結果: 組間無差異對腎功能的影響利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Dissertation,1994結論: 賀斯與明膠的腎臟安全性相同.58精選版 研究方法: 23例病人使用6600m

不同容量治療方法對老年人腎功能的影響

研究方法: 20例明膠

20例HES70/0.5

20例賀斯HES200/0.5 (allscheduledformajorabdominalsurgery)結果: 對腎功能影響無差異對腎功能的影響利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Boldtetal.1999結論: 賀斯與明膠的腎臟安全性相同.59精選版 不同容量治療方法對老年人腎功能的影響 對腎功能的影響賀斯來源于天然植物賀斯具有優(yōu)秀的擴容效力賀斯的安全性高

過敏反應發(fā)生率最低 對腎臟無直接毒性 對凝血功能影響小具有獨特的附加價值優(yōu)良效價比

小結60精選版賀斯來源于天然植物小結60精選版三、輸液的時機和速度61精選版三、輸液的時機和速度61精選版擴容原則盡早：麻醉誘導或硬膜外穿刺足量：第1小時20～30ml/kg（補充禁食、血管擴張量）晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液（250～500ml）－膠體液擴容（20～25ml/kg）－晶體液維持監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài)62精選版擴容原則盡早：麻醉誘導或硬膜外穿刺62精選版行剖宮產(chǎn)手術的足月妊產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉前行預擴容處理

LR1500ml6%HES500ml30min6%HES1000mlUeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-663精選版行剖宮產(chǎn)手術的足月妊產(chǎn)婦UeyamaH,etal.AL預擴容前后心輸出量測定UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-664精選版L預擴容前后心輸出量測定UeyamaH,etal.A%椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-665精選版%椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率UeyamaH,etal.組織灌注狀態(tài)評估精神狀態(tài)尿量、脈搏波外周靜脈充盈、毛細血管充盈皮膚溫度、中心溫度酸堿平衡狀態(tài)、胃粘膜內(nèi)pH值混合靜脈血氧飽和度氧遞送CO·CaO2血清乳酸66精選版組織灌注狀態(tài)評估精神狀態(tài)66精選版氧飽和度圖型分析67精選版氧飽和度圖型分析67精選版擴容的目標Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波動≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++正常防止負荷過度68精選版擴容的目標Hb≥8-10gm%HCT≥四、特殊情況69精選版四、特殊情況69精選版高風險手術中的膠體使用研究方案：單中心前瞻性隨機雙盲對照研究146例病人兩組結果

6%賀斯 明膠

膠體使用 1500ml

2000ml p=0.026

ICU治療天數(shù)4天 6天 p=0.0臨床應用資料Meiyer199870精選版高風險手術中的膠體使用臨床應用資料Meiyer199870心臟外科手術中膠體對血管外肺水的影響研究方法

隨機對照研究

55例病人結果

輸注3%HES比20%的白蛋白或明膠產(chǎn)生的血管外肺水量都少臨床應用資料Boldt198671精選版心臟外科手術中膠體對血管外肺水的影響臨床應用資料Boldt賀斯與明膠在創(chuàng)傷復蘇中的應用研究方案：45例嚴重創(chuàng)傷病人

使用賀斯的益處:

減少毛細血管漏癥狀

顯著改善氣體交換

顯著降低血清C反應蛋白（炎性因子）

減少ICU治療天數(shù)

臨床應用資料Allison200072精選版賀斯與明膠在創(chuàng)傷復蘇中的應用臨床應用資料Allison20賀斯與明膠用于腹主動脈瘤修復研究方案 22例擇期行腹主動脈瘤修復的病人使用賀斯的益處:

膠體用量少于明膠(3升賀斯對比4升明膠)

臟器灌注更好

顯著降低血清C反應蛋白（在明膠組有更多的系統(tǒng)炎性反應）

臨床應用資料Rittoetal.200273精選版賀斯與明膠用于腹主動脈瘤修復臨床應用資料Rittoeta膠體液和晶體液的比較ValanovichV.復習八篇文獻，對應用晶體和膠體液復蘇病人的死亡率進行分析：結果——接受膠體液復蘇死亡率較晶體液復蘇的減少5.7%分成創(chuàng)傷/膿毒血癥組擇期手術組死亡率減少12.3%晶體液死亡率增加7.8%74精選版膠體液和晶體液的比較ValanovichV.復習八篇文獻賀斯的優(yōu)勢

擴容效應強和維持時間長

防治毛細血管滲漏賀斯無法解決的問題

難以提高血液攜氧能力無法改善凝血功能強調(diào)合理輸血75精選版賀斯的優(yōu)勢75精選版總結輸液用量粗略計算膠：晶＝1:1~3先擴后補一舉兩得節(jié)約用血穩(wěn)定循環(huán)加強監(jiān)測，保證安全特殊情況，靈活判斷76精選版總結輸液用量粗略計算76精選版謝謝77精選版謝謝77精選版山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科類維富

圍術期的液體管理78精選版山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科圍術期的液體管理1精選版循環(huán)功能保持常態(tài)的前提?

心泵功能?

血管張力?有效循環(huán)容量79精選版循環(huán)功能保持常態(tài)的前提2精選版人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 80精選版人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中WaterasaPercentageof

BodyWeightWaterCompartmentInfant%AdultMan%AdultWoman%ElderlyPerson%ExtracellularIntravascularInterstitial425411510515Intracellular48453525Total-bodywater77605045Source:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.81精選版WaterasaPercentageof

BodywhenSpecialpatient?82精選版whenSpecialpatient?5精選版圍術期輸液的主要目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡血液稀釋，節(jié)約用血維持正常止血功能特殊用藥的給予83精選版圍術期輸液的主要目的維持有效循環(huán)血容量6精選版血容量（bloodvolume）

60~65ml/kg15%inthearterialsystem85%inthevenoussystem84精選版血容量（bloodvolume）60~65ml/kg有效循環(huán)血容量

（effectivecirculatingvolume）液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？85精選版有效循環(huán)血容量

（effectivecirculating1、滲透[作用](Osmosis)體液從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域2、擴散或彌散(Diffusion)溶質(zhì)由高濃度區(qū)域移向低濃度區(qū)域3、主動轉(zhuǎn)運(Activetransport)物質(zhì)借助于能量通過細胞膜，從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域4、過濾(Filtration)從高壓區(qū)域移向低壓區(qū)域體液和電解質(zhì)

在體內(nèi)各間隙移動的方式86精選版1、滲透[作用](Osmosis)體液和電解質(zhì)

在體內(nèi)各間隙StarlingHypothesis

體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結果87精選版StarlingHypothesisBHP：血液靜水壓BOP：血液膠滲壓IFHP：間質(zhì)液靜水壓IFOP：間質(zhì)液膠滲壓動脈端靜脈端

BHPBOP

BHPBOP30mmHg28mmHg

15mmHg28mmHgIFHPIFOPIFHPIFOP0mmHg6mmHg0mmHg6mmHg8mmHg7mmHg88精選版BHP：血液靜水壓BOP：血液主要取決于所選的液體！液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？89精選版主要取決于所選的液體！液體進入血管后是否12精選版晶體和膠體的定義晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm1光束通過時不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象

如氯化鈉、葡萄糖等膠體：溶質(zhì)分子大于1nm1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時

如白蛋白、羥乙基淀粉等。90精選版晶體和膠體的定義晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm13精選5%葡萄糖液1000ml

細胞內(nèi)水分667ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml血管內(nèi)水分83ml91精選版5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分總體內(nèi)水分1000ml血管內(nèi)水分250ml細胞外水分1000ml血管外水分750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml平衡鹽液1000ml92精選版血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水血管內(nèi)水分625ml細胞外水分2500ml血管外水分1875ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分-1500ml3%Nacl1000ml93精選版血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水血管內(nèi)水分1000ml細胞外水分1000ml血管外水分0ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml5%Albumin1000ml94精選版血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水術中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊95精選版術中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊18精選版一、液體量的計算96精選版一、液體量的計算19精選版復蘇RESUSCITATION維護MAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss

(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)補充有效循環(huán)量1.Replacenormalloss2.Nutritionsupport損耗和營養(yǎng)支持ELECTROLYTES

液體治療97精選版復蘇維護CrystalloidColloid1.Repla圍手術期液體量的估算維持性隱性需液量補償性液體需要量術前液體損失量術中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量的計算小手術:4ml/kg/hr中手術:6ml/kg/hr大手術:8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200ml2800+?98精選版圍手術期液體量的估算維持性隱性需液量補償性液體需要量術前液體二、液體種類的選擇99精選版二、液體種類的選擇22精選版常用的液體種類晶體液：氯化鈉、葡萄糖等膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、縮合葡萄糖晶、膠復合液100精選版常用的液體種類晶體液：氯化鈉、葡萄糖等23精選版液體的選用原則效能：擴容的能力、持續(xù)時間安全性：過敏、毒性、干擾凝血特性：理化性質(zhì)等性能/價格：物美價廉101精選版液體的選用原則效能：擴容的能力、持續(xù)時間24精選版擴容效果指在血管內(nèi)的停留時間和存留量。主要由分子量和代謝速度決定。臨床需要不同擴容效果的制劑。102精選版擴容效果指在血管內(nèi)的停留時間和存留量。25精選版不同液體容量效力的比較103精選版不同液體容量效力的比較26精選版大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細胞水腫腦水腫、肺水腫、腸道水腫104精選版大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量27精選版DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdema105精選版DiaspirinCross-LinkedHemoglo膠體液的選擇

擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量組織水腫少如何選擇?106精選版膠體液的選擇擴容效果好，增加血容量如何選擇?2理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無過敏反應和組織毒性。107精選版理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；30精選版明膠 1915 右旋糖酐 1945血定安（琥珀明膠） 1965 B.Braun706代血漿 1970 Chinese海脈素（聚明膠肽） 1972 Hoechst羥乙基淀粉（HES450/0.7）

1974 Fresenius賀斯（HAES-steril,200/0.5）1980Fresenius B.Braun Abbott萬汶（HES130/0.4）

2000 Fresenius人工膠體液的發(fā)展歷史賀斯類同制品 1995108精選版明膠 1915 人VolumeEffectofHESandGelatinsafterinfusionPlasmaVolumeExpansioninmLKrolletal,1983109精選版VolumeEffectofHESandGelat3.5%Gelatin與6%HES200/0.5的容量效力ml570ml650ml330ml690ml150ml680ml50ml640mlKr?lletal.,19936%賀斯與3.5%明膠的容量效力比較110精選版3.5%Gelatin與6%HES200/0.5的容

賀斯與明膠的容量效力比較1：1等容血液稀釋6%賀斯的初始容量效力100%70%的容量效力可持續(xù)4－8h明膠的初始容量效力70%，僅維持1－2小時111精選版 賀斯與明膠的容量效力比較1：1等容血液稀釋34精選版DistributionofHESandGelatins4hoursafterinfusionColloidconcentrationin%Kohler,1982,Klin.Wechenchir.30％55%多余的部分去哪里了？112精選版DistributionofHESandGelati

注射4小時后不同血漿代用品的血清濃度%35,0%4,6%43,7%賀斯和明膠的藥代動力學K?hleretal.,1982113精選版注射4小時后不同血漿代用品的血清濃度%35,0%4,6平均分子量Mw200,000D80%顆粒介于13,000D~800,000D賀斯分子量的分布114精選版平均分子量Mw賀斯分子量的分布37精選版高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要經(jīng)腎排出

與血管內(nèi)液體結合擴充有效循環(huán)量115精選版高分子量成分與血管內(nèi)液體結合38精選版HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸低分子成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性高分子量成分不斷降解補充116精選版HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸低分子成分快速排出39精選版平均分子量變化與擴容穩(wěn)定性關系200,000D70,000D4小時117精選版平均分子量變化與擴容穩(wěn)定性關系200,000D70,000D休克時受損毛細血管發(fā)生滲漏造成循環(huán)量丟失和組織水腫賀斯有阻塞毛細血管滲漏效應118精選版休克時受損毛細血管發(fā)生滲漏41精選版髖關節(jié)置換手術中膠體的使用

Fa?mannetal.(1994)3253ml2704ml賀斯與明膠的臨床資料119精選版髖關節(jié)置換手術中膠體的使用Fa?mannetal.(肝移植手術中的膠體使用11375ml7562ml

Kaidomaretal.(1996)賀斯與明膠的臨床資料120精選版肝移植手術中的膠體使用11375ml7562ml Kai

結果一為達到目標CVP和MAP，賀斯的用量顯著少于明膠6%賀斯（HES200/0.5）

:

3瓶6%HES70/0.5:

4瓶改良明膠

5瓶ml(Boldtetal.,2000)賀斯與明膠的臨床資料121精選版 結果一6%賀斯（HES200/0.5）:ml(B結果二:下列指標無顯著性差異

血流動力學

血液稀釋情況

凝血

腎、肝、肺功能

賀斯與明膠的臨床資料結論與賀斯相比，從經(jīng)濟學角度考慮，使用明膠沒有益處122精選版結果二:下列指標無顯著性差異賀斯與明膠的臨床資料結論45精選結果一為達到目標CVP，給予賀斯6%HES200/0.5的用量顯著少于明膠的用量

賀斯6%HES200/0.5:

4bottles6%HES70/0.5:

5bottles明膠:

6bottlesml(Huettneretal.,2000)賀斯與明膠的臨床資料123精選版結果一賀斯6%HES200/0.5:ml(Huettn結果二

下列指標無顯著性差異

出血

異體血制品應用

第VIII因子

威爾崩登因子

血小板凝血功能賀斯與明膠的臨床資料124精選版結果二賀斯與明膠的臨床資料47精選版賀斯（706ml）與明膠（975ml）在外科病人的血流動力學比較對于低血容量和休克患者，賀斯更有效維持血容量和循環(huán)穩(wěn)定，保障氧供。125精選版賀斯（706ml）與明膠（975ml）在外科病人的血流動力學賀斯對凝血的影響6％賀斯在推薦劑量內(nèi)對止血無明顯不良影響賀斯10％對止血的影響類似白蛋白紅細胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細胞聚集減輕由于血液稀釋的效應對凝血機制干擾小！126精選版賀斯對凝血的影響6％賀斯在推薦劑量內(nèi)對止血無明顯不良影響賀

過敏反應多中心臨床研究(~20，000病例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%127精選版 過敏反應多中心臨床研究(~20，000病例)Lax

結論“...明膠在用于下列情況時應特別慎重：常規(guī)液體復蘇；容量替代術前自體血回輸?shù)难合♂?..

羥乙基淀粉被認為是“更安全”的選擇，它可用于過敏反應的急救?！泵髂z使用后出現(xiàn)心功能衰竭的病例過敏反應Ong(SingaporeMedJ,2001)128精選版 結論明膠使用后出現(xiàn)心功能衰竭的病例過敏反應Ong(Si將“進口”的皮革垃圾提煉成明膠后賣給食品和制藥廠家成為它們產(chǎn)品的主要原料2003年12月18日重慶經(jīng)濟報有關明膠原料生產(chǎn)的新聞129精選版將“進口”的皮革垃圾提有關明膠原料生產(chǎn)的新聞52精選版

心臟手術中明膠的過敏反應8個心臟外科中心23例心外科手術病人發(fā)生過敏反應或過敏樣反應的原因

藥物 過敏或過敏樣反應的發(fā)生率(%)

抗生素 30%

明膠 26%

肌松藥 17% Prostamin

13%

血制品 9%

嗎啡 4%過敏反應Fordetal.(2001)大多數(shù)過敏或過敏樣反應的觸發(fā)原為抗生素或明膠。130精選版 心臟手術中明膠的過敏反應過敏反應Fordetal.免疫反應白介素補體激活內(nèi)皮粘附因子的表達明膠顯著增高是增加HES無影響不影響無影響Salewsky,1996Videm1994,Bunk1983,Watkins1990Dieterich1997131精選版免疫反應白介素補體激活內(nèi)皮粘附因明膠顯著是增加HES無影響不免疫反應免疫反應性血漿蛋白單核細胞的免疫應答人類中性粒細胞和單核細胞的食菌細胞活性明膠減低損傷損傷HES無影響無副作用Brodin1984Descher1997Jaeger2000132精選版免疫反應免疫反應性血漿蛋白單核細胞的免疫應答人類中性粒細胞和

明膠使用后的變態(tài)反應髖關節(jié)置換手術中使用明膠后導致致命性心功能衰竭

可能的發(fā)生機制：

明膠對激肽系統(tǒng)（尤其是緩激肽）的激活：

直接或間接誘發(fā)血管擴張

可能參與全身炎癥反應綜合征(SIRS)

明膠誘發(fā)組織胺釋放：過敏反應O`Sullivanetal.(Anaesthesia2001)133精選版 明膠使用后的變態(tài)反應過敏反應O`Sullivanet

已知對尿素膠聯(lián)明膠（海脈素）過敏的病人對改良明膠（佳樂斯）也同樣過敏.

與明膠類物質(zhì)間的交叉過敏反應也存在。兒童期使用含明膠的疫苗，產(chǎn)生了抗明膠IgE，再次應用出現(xiàn)抗原抗體反應。明膠交叉過敏反應Russeletal.(2002)134精選版 已知對尿素膠聯(lián)明膠（海脈素）過敏的病人對改良明膠（佳樂

研究方法: 23例病人使用6600ml3%賀斯HES

23例病人使用11000ml明膠

結果: 組間無差異對腎功能的影響利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Dissertation,1994結論: 賀斯與明膠的腎臟安全性相同.135精選版 研究方法: 23例病人使用6600m

不同容量治療方法對老年人腎功能的影響

研究方法: 20例明膠

20例HES70/0.5

20例賀斯HES200/0.5 (allscheduledformajorabdominalsurgery)結果: 對腎功能影響無差異對腎功能的影響利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Boldtetal.1999結論: 賀斯與明膠的腎臟安全性相同.136精選版 不同容量治療方法對老年人腎功能的影響