醫(yī)學(xué)課件-喉阻塞與氣管切開相關(guān)知識教學(xué)課件

喉阻塞與氣管切開相關(guān)知識喉阻塞與氣管切開相關(guān)知識經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的激素?？股夭灰敝?。注意保護(hù)胃粘膜。氣管插管或氣管切開的指征寬一點(diǎn)，以免錯過最佳時機(jī)。生命只有一次。氣管切開后，一定要注意觀察血氧。呼吸困難沒有緩解或加重，首先考慮氣胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸驟停燒傷呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的喉

是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，上通喉咽，下連氣管。喉位于頸前正中，舌骨之下，其上端是會厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，在成人相當(dāng)于第3~5頸椎平面，成年女性及兒童喉的平面位置較成年男性稍高。喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，上通喉咽，下連喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時救治，可窒息致死。幼兒因其喉部解剖及生理特點(diǎn)更易發(fā)生喉阻塞吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷聲嘶或言語含混不清喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而

美國第一任總統(tǒng)華盛頓在短短2d之內(nèi)，便因咽痛，聲嘶，呼吸困難在極度痛苦中溘然逝世。關(guān)于總統(tǒng)的死因曾有種種推測，只能籠統(tǒng)地歸因于上呼吸道感染，直到101年后，Theisen（1900）在臨床上首先采用急性會厭炎診斷，以后文獻(xiàn)上廣泛應(yīng)用。從此，華盛頓死因之謎，真相大白。根據(jù)回顧其癥狀和體征符合一種耳鼻喉科急癥——急性會厭炎，由于當(dāng)時抗生素尚未問世，缺少喉鏡和氣管切開的診治手段，才使總統(tǒng)匆忙離世，但也反映出急性會厭炎是一種喉部急癥，如果治療不當(dāng)，則有很高的死亡率。國內(nèi)大宗病例統(tǒng)計在1971年前病死率為50％，而近年已下降至0.4％。得益于抗生素與激素的早期使用.

對成人急性會厭炎的經(jīng)過難以預(yù)料，雖大多數(shù)病人經(jīng)藥物治療及早期控制炎癥發(fā)展，一般預(yù)后良好。但一定數(shù)量的病人有暴發(fā)的經(jīng)過，需要建立人工氣道。

成人患者癥狀出現(xiàn)后8h內(nèi)就診者都可能出現(xiàn)呼吸道阻塞。12h后來診的患者，炎癥可能已過高峰期，一般不會呼吸道阻塞。喉喘鳴癥狀出現(xiàn)越早，預(yù)后越差

美國第一任總統(tǒng)華盛頓在短短2d之內(nèi)，便因咽痛，聲檢查一度：安靜時無呼吸困難?；顒踊蚩摁[時有輕度吸氣性呼吸困難、稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。二度：安靜時也有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴較響，吸氣性胸廓軟組織凹陷顯著，出現(xiàn)缺氧癥狀：煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。四度：呼吸極度困難，坐臥不安、手足亂動、出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊、脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，很快就可因窒息而死。檢查一度：安靜時無呼吸困難?；顒踊蚩摁[時有輕度吸氣性呼吸困難治療一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。如炎癥引起，則使用足量的抗生素和糖皮質(zhì)激素。二度：因炎癥引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開術(shù)。若為異物，應(yīng)及時取出。如為喉腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶麻痹等一時不能解決病因者，應(yīng)考慮施行氣管切開術(shù)。三度：由炎癥引起，喉阻塞時間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見好轉(zhuǎn)，全身情況較差時宜及早性氣管切開術(shù)。若為腫瘤應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，或先行氣管插管術(shù)，再行氣管切開術(shù)。治療對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。

于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。燒傷呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時。對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等畸形炎癥腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤異物喉部及氣管異物可造成機(jī)械性阻塞喉痙攣異物聲帶癱瘓雙側(cè)聲帶外展麻痹水腫喉血管神經(jīng)性水腫藥物過敏心原性及腎原性水腫聲帶癱瘓水腫呼吸困難既是癥狀,即病人主觀感覺呼吸氣量不足或呼吸費(fèi)力;又是體征,即客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和（或）節(jié)律變化。肺源性呼吸困難：喉阻塞、哮喘、氣胸、肺梗塞等心源性呼吸困難：心功能衰竭、大量心包積液等中毒性呼吸困難：由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致如酸中毒、尿毒癥、毒血癥、化學(xué)毒物及藥物中毒等血源性呼吸困難：由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致,如重癥貧血、失血性休克、白血病等神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難:：常因顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制,或神經(jīng)肌肉麻痹致通氣不足,以及心理因素等引起,見于腦部疾病(包括大面積腦梗死、腦出血等)、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征和癔癥等。呼吸困難既是癥狀,即病人主觀感覺呼吸氣量不足或呼吸費(fèi)力;又是呼吸困難鑒別診斷思維要點(diǎn)包括呼吸困難的特點(diǎn)、伴隨癥狀與體征、有關(guān)病史和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查。吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致,可伴喉鳴，吸氣時間延長，如喉水腫、氣管異物、氣管腫瘤呼氣性呼吸困難:見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄,伴呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸呼吸頻率與深度:正常人呼吸頻率為14～20次/min。超過24次/min,見于氧耗量增加、呼吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少。少于12次/min為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn),見于麻醉安眠藥物中毒、顱內(nèi)壓升高、尿毒癥、肝昏迷等。糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥性酸中毒者呼吸加深,而肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜劑過量等往往表現(xiàn)為呼吸變淺。呼吸困難鑒別診斷思維要點(diǎn)包括呼吸困難的特點(diǎn)、伴隨癥狀與體征、喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時救治，可窒息致死。幼兒因其喉部解剖及生理特點(diǎn)更易發(fā)生喉阻塞吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷聲嘶或言語含混不清喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而吸氣性呼吸困難吸氣運(yùn)動增強(qiáng)時間延長吸氣深而慢，但通氣量不增加一般呼吸頻率不變是喉阻塞的主要癥狀聲門是喉部最狹窄處聲門的活瓣樣運(yùn)動造成吸氣時聲門更窄吸氣性喉喘鳴吸入氣流通過狹窄的聲門裂時形成氣流旋渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出的聲音。吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷

胸腹呼吸肌代償性運(yùn)動加強(qiáng)，胸腔負(fù)壓增加所致。

四凹征胸骨上窩鎖骨上、下窩胸骨劍突下或上腹部肋間隙

兒童較明顯吸氣性軟組織凹陷

胸腹呼吸肌代償性運(yùn)動加強(qiáng)，胸腔負(fù)壓增加所致經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的激素?？股夭灰敝稀Ｗ⒁獗Ｗo(hù)胃粘膜。氣管插管或氣管切開的指征寬一點(diǎn)，以免錯過最佳時機(jī)。生命只有一次。氣管切開后，一定要注意觀察血氧。呼吸困難沒有緩解或加重，首先考慮氣胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸驟停燒傷呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的先天性喘鳴

常見于嬰幼兒

病因：喉軟骨發(fā)育不良

胎兒發(fā)育期間缺鈣---喉軟骨軟化

吸氣時，會厭軟骨下垂，阻塞喉腔通暢）

癥狀：1）吸氣性凹陷（三凹癥）2）喘鳴音

診斷：1）癥狀不明顯，無口唇青紫，可不予特殊治療，增加攝入鈣及魚肝油2）側(cè)臥位3）氣管切開

先天性喘鳴

常見于嬰幼兒

病因：喉軟骨發(fā)育不良

呼吸通道的梗塞，氧氣不能吸入，二氧化碳不能排出，出現(xiàn)呼吸受阻，面色紫紺，失去知覺，如超過4分鐘就會危及生命，而且即使搶救成功，也常因腦部缺氧過久而致失語，智力障礙，癱瘓等后遺癥。而超過10分鐘，其損傷幾乎不可恢復(fù)。常見的呼吸道異物有糖果、話梅、花生米、藥片、西瓜子以及果凍等。值得注意的是，因?yàn)檫@類意外事故常發(fā)生在餐館進(jìn)餐時，尤其是原來患有冠心病者，易誤診為冠心病發(fā)作，所謂“餐館冠心病”的名稱就由此而來海默立克急救法（Heimlichmaneuver）該法利用沖擊腹部—膈肌軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流，長驅(qū)直入氣管，將堵塞氣管、喉部的食物塊等異物驅(qū)除。

呼吸通道的梗塞，氧氣不能吸入，二氧化碳不能排出，出現(xiàn)呼吸受阻當(dāng)異物吸入氣管時，傷病人突然的刺激性咳嗽、反射性嘔吐、聲音嘶啞、呼吸困難。由于異物吸入氣道時感到極度的不適，傷病人常常不由自主地以一手呈“V”字狀地緊貼于頸部，以示痛苦和求救。這成為一個特殊典型的體癥。當(dāng)異物吸入氣管時，傷病人突然的刺激性咳嗽、反射性嘔吐、聲音嘶立位腹部沖擊法適用于意識清楚的患者。

取立位，急救者站在患者背后，給患者彎腰頭部前傾，以雙臂環(huán)繞其腰，一手握拳，使拇指倒頂住其腹部正中線肚臍略向上方，遠(yuǎn)離劍突尖。另一手緊握此拳以快速向內(nèi)向上沖擊，將拳頭壓向患者腹部，連續(xù)6~10次，以造成人工咳嗽，驅(qū)出異物，每次沖擊應(yīng)是獨(dú)立，有力的動作，注意施力方向，防止胸部和腹內(nèi)臟器損傷。立位腹部沖擊法適用于意識清楚的患者。

取立位，急救者站在.臥位腹部沖擊法：適用于意識不清的患者，另外，此法也可用于搶救者身體矮小，不能環(huán)抱住清醒者的腰部時。

將患者置于仰臥位，使頭后仰，開放氣道。急救者跪其大腿旁成騎跨在兩大腿上，以一手的掌根平放在其腹部正中線肚臍的略上方，不能觸及劍突。另一手直接放在第一只手背上，兩手重疊，一起快速向內(nèi)向上沖擊傷病者的腹部，連續(xù)6~10次，檢查異物是否排出在口腔內(nèi)，若在口腔內(nèi)，用手取異物法取出，若無，可用沖擊腹部6~10次進(jìn)行檢查。此法還適用于溺水患者的救治。

.臥位腹部沖擊法：適用于意識不清的患者，另外，此法也可用于搶嬰幼兒呼吸道異物的現(xiàn)場

1.意識清楚的患兒

（1）.背部排擊法：將患兒俯臥于急救者的胳臂上，頭低于軀干，用另一手的掌握部用力排擊患兒兩肩胛骨之間的背部4~6次。使呼吸道內(nèi)壓驟然升高，有助于松動其異物和排出體外。（2）.胸部手指猛擊法：患兒取仰臥位，抱持于急救者手臂彎中，頭略低于軀干，急救者用兩手指按壓兩乳頭連線與胸骨中線交界點(diǎn)一橫指處4~6次。必要時可與以上方法交替使用，直到異物排出或患兒失去知覺。（3）兩名救者時，可1人將小兒倒提離地，1人用手拍背，掏咽部，可使異物迅速排出．

懷疑氣管異物時送醫(yī)院救護(hù)．如為少年兒童時，可馬上將病人面向抱他的人側(cè)身抱起，使頭部枕在抱他的人的左臂上．這樣抱時可以讓異物較為順利地進(jìn)入較為粗短的右側(cè)支氣管內(nèi)，避免異物在氣管內(nèi)上下或長住，而讓右側(cè)支氣管堵塞，使左側(cè)可移動而進(jìn)行呼吸，為去醫(yī)院搶救贏得時間．

2.意識不清的患兒

先進(jìn)行2次口對口、鼻人工呼吸，若胸廓上抬，說明呼吸道暢通；相反，則呼吸道阻塞，后者應(yīng)注意開放氣道，再施以人工呼吸。輪換排擊背部和胸部，連續(xù)數(shù)次無效，可試用手指清除異物，如此反復(fù)進(jìn)行，直道救護(hù)人員接替。

嬰幼兒呼吸道異物的現(xiàn)場

1.意識清楚的患兒

三維CT圖像重建技術(shù)，使氣道異物的診斷水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍氣道的三維圖像重建三維CT圖像重建技術(shù)，使氣道異物的診斷水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍氣道的氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術(shù)是一項挽救生命的手術(shù)。對各種昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命選擇氣管切開術(shù)的時機(jī)也是一個極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。我認(rèn)為是宜早不宜遲。嬰幼兒及兒童首選氣管插管，慎用氣切。氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開氣管切開病人絕大部分有不同程度的意識障礙，導(dǎo)致呼吸中樞抑制，嗆咳排痰功能受限，常需給予通氣支持。為便于充氣與呼吸機(jī)連接，最好選用硅膠帶氣囊的氣管套管，氣囊充氣后可避免切口滲血流入氣道，亦避免食物反流誤吸。但其不能消毒，內(nèi)腔易被痰痂阻塞，如病情允許，可更換為金屬套管。更換應(yīng)盡可能在氣管切開1周后進(jìn)行，否則氣管軟化塌陷導(dǎo)致窒息。更換應(yīng)使用專門的氣管切開包并準(zhǔn)備充分，否則拔除舊套管后如不能及時置入新管，氣管軟化塌陷危險性如前所述。固定：妥善固定氣管切開套管，縛帶不能過緊，以能伸入1指為宜，以免影響靜脈回流。對于極易污染的患者可采用一次性輸液延長管代替繃帶固定，輸液延長管是硅膠，易擦洗。金屬氣管套管的消毒最理想的方法是準(zhǔn)備兩個相同的內(nèi)套管，進(jìn)行浸泡+清洗+煮沸消毒，或采用高壓蒸汽滅菌法。但對于長期帶管患者，浸泡+清洗+煮沸消毒方法比較實(shí)用而且可靠。清洗消毒次數(shù)視痰量多少而定。雙氧水+紗布+棉簽+電鍋（煮沸15~30min)氣管切開病人絕大部分有不同程度的意識障礙，導(dǎo)致呼吸中樞抑制，氣管切開并鼻飼患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：防止食管返流

判斷反流簡便的方法：在吸痰時嚴(yán)密觀察痰液

顏色、性質(zhì)。測定病人鼻飼1～2h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，用葡萄糖氧化酶試紙和血糖儀測定痰中是否含糖保持正確體位床頭抬高≥30°、半臥位是減少反流的最佳體位。意識障礙病人抬高床頭30~40°，也可減少痰液蓄積。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30～60min，以利于食物消化和胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。為預(yù)防壓瘡，重癥病人翻身叩背應(yīng)在鼻飼前30min進(jìn)行，以避免反流誤吸。氣囊充氣合適，防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物流入氣道。最好選擇具低壓高容量套囊的氣管套管，氣囊充氣以恰好阻止漏氣為度，一般小于10ml。如胃液殘留超過50ml需延緩鼻飼，待胃液殘留量減少再進(jìn)行鼻飼；當(dāng)殘留量≥150ml時證明胃動力差，強(qiáng)行鼻飼易引起嘔吐，應(yīng)暫停鼻飼，酌情使用促進(jìn)胃動力藥，增加胃蠕動對于嚴(yán)重返流者，胃管插入55～65cm時，前端達(dá)空腸，可以明顯降低反流率。氣管切開并鼻飼患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：防止食管返流

判斷反流簡便的持續(xù)氣道濕化的優(yōu)點(diǎn)：

不引起嗆咳或刺激性咳嗽。符合人體氣道濕化的要求，從而保證了呼吸道纖毛運(yùn)動的活躍，減輕痰液粘

稠度，不易形成痰痂，保持了呼吸道通暢?？筛鶕?jù)痰液的粘稠度隨時調(diào)節(jié)滴入速度。經(jīng)臨床應(yīng)用，持續(xù)滴入法優(yōu)于定時滴入法最常用氣道濕化液為生理鹽水?，F(xiàn)在主張用0.45%的鹽水代替等滲鹽水，因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，而0.45%的鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用?？咕幬锖兔庖咭种苿┑拈L期局部應(yīng)用,可降低機(jī)體抵抗力,增加耐藥菌株產(chǎn)生,糜蛋白酶可引起氣道粘膜糜爛和潰瘍形成。單純加用沐舒坦。比加慶大和地塞米松及糜蛋白酶霧化的方式更好用1.25%碳酸氫鈉進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。碳酸氫鈉對革蘭陰性桿菌有較為理想的清除作用，防止了抗生素的濫用和耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。微量泵濕化法：2~6ml/h人工鼻濕化氧氣氣動霧化濕化持續(xù)氣道濕化的優(yōu)點(diǎn)：不引起嗆咳或刺激性咳嗽。符合人體氣道濕窒息的搶救設(shè)備平常一定要準(zhǔn)備好氣管切開包（含刀片，金屬氣管套管，剪刀）口咽通氣管可移動的高亮度光源電動吸引器氣管插管簡易呼吸球囊（簡易呼吸器）窒息的搶救設(shè)備平常一定要準(zhǔn)備好氣管切開包（含刀片，金屬氣管套謝謝！謝謝！喉阻塞與氣管切開相關(guān)知識喉阻塞與氣管切開相關(guān)知識經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的激素?？股夭灰敝?。注意保護(hù)胃粘膜。氣管插管或氣管切開的指征寬一點(diǎn)，以免錯過最佳時機(jī)。生命只有一次。氣管切開后，一定要注意觀察血氧。呼吸困難沒有緩解或加重，首先考慮氣胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸驟停燒傷呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的喉

是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，上通喉咽，下連氣管。喉位于頸前正中，舌骨之下，其上端是會厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，在成人相當(dāng)于第3~5頸椎平面，成年女性及兒童喉的平面位置較成年男性稍高。喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，上通喉咽，下連喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時救治，可窒息致死。幼兒因其喉部解剖及生理特點(diǎn)更易發(fā)生喉阻塞吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷聲嘶或言語含混不清喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而

美國第一任總統(tǒng)華盛頓在短短2d之內(nèi)，便因咽痛，聲嘶，呼吸困難在極度痛苦中溘然逝世。關(guān)于總統(tǒng)的死因曾有種種推測，只能籠統(tǒng)地歸因于上呼吸道感染，直到101年后，Theisen（1900）在臨床上首先采用急性會厭炎診斷，以后文獻(xiàn)上廣泛應(yīng)用。從此，華盛頓死因之謎，真相大白。根據(jù)回顧其癥狀和體征符合一種耳鼻喉科急癥——急性會厭炎，由于當(dāng)時抗生素尚未問世，缺少喉鏡和氣管切開的診治手段，才使總統(tǒng)匆忙離世，但也反映出急性會厭炎是一種喉部急癥，如果治療不當(dāng)，則有很高的死亡率。國內(nèi)大宗病例統(tǒng)計在1971年前病死率為50％，而近年已下降至0.4％。得益于抗生素與激素的早期使用.

對成人急性會厭炎的經(jīng)過難以預(yù)料，雖大多數(shù)病人經(jīng)藥物治療及早期控制炎癥發(fā)展，一般預(yù)后良好。但一定數(shù)量的病人有暴發(fā)的經(jīng)過，需要建立人工氣道。

成人患者癥狀出現(xiàn)后8h內(nèi)就診者都可能出現(xiàn)呼吸道阻塞。12h后來診的患者，炎癥可能已過高峰期，一般不會呼吸道阻塞。喉喘鳴癥狀出現(xiàn)越早，預(yù)后越差

美國第一任總統(tǒng)華盛頓在短短2d之內(nèi)，便因咽痛，聲檢查一度：安靜時無呼吸困難。活動或哭鬧時有輕度吸氣性呼吸困難、稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。二度：安靜時也有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴較響，吸氣性胸廓軟組織凹陷顯著，出現(xiàn)缺氧癥狀：煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。四度：呼吸極度困難，坐臥不安、手足亂動、出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊、脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，很快就可因窒息而死。檢查一度：安靜時無呼吸困難?；顒踊蚩摁[時有輕度吸氣性呼吸困難治療一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。如炎癥引起，則使用足量的抗生素和糖皮質(zhì)激素。二度：因炎癥引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開術(shù)。若為異物，應(yīng)及時取出。如為喉腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶麻痹等一時不能解決病因者，應(yīng)考慮施行氣管切開術(shù)。三度：由炎癥引起，喉阻塞時間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見好轉(zhuǎn)，全身情況較差時宜及早性氣管切開術(shù)。若為腫瘤應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，或先行氣管插管術(shù)，再行氣管切開術(shù)。治療對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。

于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。燒傷呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時。對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等畸形炎癥腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤異物喉部及氣管異物可造成機(jī)械性阻塞喉痙攣異物聲帶癱瘓雙側(cè)聲帶外展麻痹水腫喉血管神經(jīng)性水腫藥物過敏心原性及腎原性水腫聲帶癱瘓水腫呼吸困難既是癥狀,即病人主觀感覺呼吸氣量不足或呼吸費(fèi)力;又是體征,即客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和（或）節(jié)律變化。肺源性呼吸困難：喉阻塞、哮喘、氣胸、肺梗塞等心源性呼吸困難：心功能衰竭、大量心包積液等中毒性呼吸困難：由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致如酸中毒、尿毒癥、毒血癥、化學(xué)毒物及藥物中毒等血源性呼吸困難：由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致,如重癥貧血、失血性休克、白血病等神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難:：常因顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制,或神經(jīng)肌肉麻痹致通氣不足,以及心理因素等引起,見于腦部疾病(包括大面積腦梗死、腦出血等)、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征和癔癥等。呼吸困難既是癥狀,即病人主觀感覺呼吸氣量不足或呼吸費(fèi)力;又是呼吸困難鑒別診斷思維要點(diǎn)包括呼吸困難的特點(diǎn)、伴隨癥狀與體征、有關(guān)病史和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查。吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致,可伴喉鳴，吸氣時間延長，如喉水腫、氣管異物、氣管腫瘤呼氣性呼吸困難:見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄,伴呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸呼吸頻率與深度:正常人呼吸頻率為14～20次/min。超過24次/min,見于氧耗量增加、呼吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少。少于12次/min為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn),見于麻醉安眠藥物中毒、顱內(nèi)壓升高、尿毒癥、肝昏迷等。糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥性酸中毒者呼吸加深,而肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜劑過量等往往表現(xiàn)為呼吸變淺。呼吸困難鑒別診斷思維要點(diǎn)包括呼吸困難的特點(diǎn)、伴隨癥狀與體征、喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時救治，可窒息致死。幼兒因其喉部解剖及生理特點(diǎn)更易發(fā)生喉阻塞吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷聲嘶或言語含混不清喉阻塞又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而吸氣性呼吸困難吸氣運(yùn)動增強(qiáng)時間延長吸氣深而慢，但通氣量不增加一般呼吸頻率不變是喉阻塞的主要癥狀聲門是喉部最狹窄處聲門的活瓣樣運(yùn)動造成吸氣時聲門更窄吸氣性喉喘鳴吸入氣流通過狹窄的聲門裂時形成氣流旋渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出的聲音。吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷

胸腹呼吸肌代償性運(yùn)動加強(qiáng)，胸腔負(fù)壓增加所致。

四凹征胸骨上窩鎖骨上、下窩胸骨劍突下或上腹部肋間隙

兒童較明顯吸氣性軟組織凹陷

胸腹呼吸肌代償性運(yùn)動加強(qiáng)，胸腔負(fù)壓增加所致經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的激素?？股夭灰敝?。注意保護(hù)胃粘膜。氣管插管或氣管切開的指征寬一點(diǎn)，以免錯過最佳時機(jī)。生命只有一次。氣管切開后，一定要注意觀察血氧。呼吸困難沒有緩解或加重，首先考慮氣胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸驟停燒傷呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)急診的不明原因的呼吸困難患者，可以首先給予大劑量的先天性喘鳴

常見于嬰幼兒

病因：喉軟骨發(fā)育不良

胎兒發(fā)育期間缺鈣---喉軟骨軟化

吸氣時，會厭軟骨下垂，阻塞喉腔通暢）

癥狀：1）吸氣性凹陷（三凹癥）2）喘鳴音

診斷：1）癥狀不明顯，無口唇青紫，可不予特殊治療，增加攝入鈣及魚肝油2）側(cè)臥位3）氣管切開

先天性喘鳴

常見于嬰幼兒

病因：喉軟骨發(fā)育不良

呼吸通道的梗塞，氧氣不能吸入，二氧化碳不能排出，出現(xiàn)呼吸受阻，面色紫紺，失去知覺，如超過4分鐘就會危及生命，而且即使搶救成功，也常因腦部缺氧過久而致失語，智力障礙，癱瘓等后遺癥。而超過10分鐘，其損傷幾乎不可恢復(fù)。常見的呼吸道異物有糖果、話梅、花生米、藥片、西瓜子以及果凍等。值得注意的是，因?yàn)檫@類意外事故常發(fā)生在餐館進(jìn)餐時，尤其是原來患有冠心病者，易誤診為冠心病發(fā)作，所謂“餐館冠心病”的名稱就由此而來海默立克急救法（Heimlichmaneuver）該法利用沖擊腹部—膈肌軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流，長驅(qū)直入氣管，將堵塞氣管、喉部的食物塊等異物驅(qū)除。

呼吸通道的梗塞，氧氣不能吸入，二氧化碳不能排出，出現(xiàn)呼吸受阻當(dāng)異物吸入氣管時，傷病人突然的刺激性咳嗽、反射性嘔吐、聲音嘶啞、呼吸困難。由于異物吸入氣道時感到極度的不適，傷病人常常不由自主地以一手呈“V”字狀地緊貼于頸部，以示痛苦和求救。這成為一個特殊典型的體癥。當(dāng)異物吸入氣管時，傷病人突然的刺激性咳嗽、反射性嘔吐、聲音嘶立位腹部沖擊法適用于意識清楚的患者。

取立位，急救者站在患者背后，給患者彎腰頭部前傾，以雙臂環(huán)繞其腰，一手握拳，使拇指倒頂住其腹部正中線肚臍略向上方，遠(yuǎn)離劍突尖。另一手緊握此拳以快速向內(nèi)向上沖擊，將拳頭壓向患者腹部，連續(xù)6~10次，以造成人工咳嗽，驅(qū)出異物，每次沖擊應(yīng)是獨(dú)立，有力的動作，注意施力方向，防止胸部和腹內(nèi)臟器損傷。立位腹部沖擊法適用于意識清楚的患者。

取立位，急救者站在.臥位腹部沖擊法：適用于意識不清的患者，另外，此法也可用于搶救者身體矮小，不能環(huán)抱住清醒者的腰部時。

將患者置于仰臥位，使頭后仰，開放氣道。急救者跪其大腿旁成騎跨在兩大腿上，以一手的掌根平放在其腹部正中線肚臍的略上方，不能觸及劍突。另一手直接放在第一只手背上，兩手重疊，一起快速向內(nèi)向上沖擊傷病者的腹部，連續(xù)6~10次，檢查異物是否排出在口腔內(nèi)，若在口腔內(nèi)，用手取異物法取出，若無，可用沖擊腹部6~10次進(jìn)行檢查。此法還適用于溺水患者的救治。

.臥位腹部沖擊法：適用于意識不清的患者，另外，此法也可用于搶嬰幼兒呼吸道異物的現(xiàn)場

1.意識清楚的患兒

（1）.背部排擊法：將患兒俯臥于急救者的胳臂上，頭低于軀干，用另一手的掌握部用力排擊患兒兩肩胛骨之間的背部4~6次。使呼吸道內(nèi)壓驟然升高，有助于松動其異物和排出體外。（2）.胸部手指猛擊法：患兒取仰臥位，抱持于急救者手臂彎中，頭略低于軀干，急救者用兩手指按壓兩乳頭連線與胸骨中線交界點(diǎn)一橫指處4~6次。必要時可與以上方法交替使用，直到異物排出或患兒失去知覺。（3）兩名救者時，可1人將小兒倒提離地，1人用手拍背，掏咽部，可使異物迅速排出．

懷疑氣管異物時送醫(yī)院救護(hù)．如為少年兒童時，可馬上將病人面向抱他的人側(cè)身抱起，使頭部枕在抱他的人的左臂上．這樣抱時可以讓異物較為順利地進(jìn)入較為粗短的右側(cè)支氣管內(nèi)，避免異物在氣管內(nèi)上下或長住，而讓右側(cè)支氣管堵塞，使左側(cè)可移動而進(jìn)行呼吸，為去醫(yī)院搶救贏得時間．

2.意識不清的患兒

先進(jìn)行2次口對口、鼻人工呼吸，若胸廓上抬，說明呼吸道暢通；相反，則呼吸道阻塞，后者應(yīng)注意開放氣道，再施以人工呼吸。輪換排擊背部和胸部，連續(xù)數(shù)次無效，可試用手指清除異物，如此反復(fù)進(jìn)行，直道救護(hù)人員接替。

嬰幼兒呼吸道異物的現(xiàn)場

1.意識清楚的患兒

三維CT圖像重建技術(shù)，使氣道異物的診斷水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍氣道的三維圖像重建三維CT圖像重建技術(shù)，使氣道異物的診斷水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍氣道的氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術(shù)是一項挽救生命的手術(shù)。對各種昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命選擇氣管切開術(shù)的時機(jī)也是一個極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。我認(rèn)為是宜早不宜遲。嬰幼兒及兒童首選氣管插管，慎用氣切。氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開氣管切開病人絕大部分有不同程度的意識障礙，導(dǎo)致呼吸中樞抑制，嗆咳排痰功能受限，常需給予通氣支持。為便于充氣與呼吸機(jī)連接，最好選用硅膠帶氣囊的氣管套管，氣囊充氣后可避免切口滲血流入氣道，亦避免食物反流誤吸。但其不能消毒，內(nèi)腔易被痰痂阻塞，如病情允許，可更換為金屬套管。更換應(yīng)盡可能在氣管切開1周后進(jìn)行，否則氣管軟化塌陷導(dǎo)致窒息。