醫(yī)院感染學(xué)-常見醫(yī)院感染課件

常見醫(yī)院感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系葉旭春副教授CommonNosocomialInfections

常見醫(yī)院感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系CommonNosocomi醫(yī)院感染分類病原體來(lái)源感染部位感染的微生物學(xué)內(nèi)源性醫(yī)院感染外源性醫(yī)院感染細(xì)菌病毒真菌……醫(yī)院感染分類病原體來(lái)源內(nèi)源性醫(yī)院感染細(xì)菌內(nèi)源性感染（endogenousnosocomialinfection）自身醫(yī)院感染（autogenousnosocomialinfection）是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因，病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。病原體來(lái)源：病人自身體內(nèi)或體表主要為在人體定植、寄生的正常菌群正常情況下不致??；在一定條件下成為條件致病菌而造成各種內(nèi)源性感染。

內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染（endogenousnosocomialin寄居部位的改變大腸桿菌：腸道－泌尿道、腹腔、血液宿主局部或全身免疫力低下菌群失調(diào)二重感染甲型鏈球菌扁桃體術(shù)后心瓣膜畸形SBE血循內(nèi)源性感染寄居部位的改變甲型鏈球菌扁桃體術(shù)后心瓣膜畸形外源性感染外源性感染（exogenousnosocomialinfection）

交叉感染（crossinfection）指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染病人之間(病人和帶菌者)病人－－醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員－－病人直接感染間接感染醫(yī)務(wù)人員手、物品、環(huán)境外源性感染外源性感染病人之間(病人和帶菌者)直接感染間接感染常見醫(yī)院感染（部位）呼吸道感染泌尿道感染傷口感染胃腸道感染血液感染病原學(xué)特征流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防和控制常見醫(yī)院感染（部位）呼吸道感染病原學(xué)特征醫(yī)院獲得性呼吸系感染Nosocomial/Hospital-acquiredRespiratorySystemInfection指患者住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒或原蟲等引起的感染性肺病。醫(yī)院內(nèi)肺炎（Hospitalacquiredpneumonia）醫(yī)院獲得性肺炎（NosocomialPneumonia，NP）醫(yī)院獲得性呼吸系感染Nosocomial/Hospital-呼吸道感染：病原學(xué)多種多樣最常見細(xì)菌，其次真菌、病毒以G－桿菌為主G＋以金黃色葡萄球菌，耐藥菌增多真菌感染明顯增多結(jié)核分支桿菌感染有回升趨勢(shì)混合感染占半數(shù)以上厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體亦有呼吸道感染：病原學(xué)多種多樣呼吸道感染：流行病學(xué)居醫(yī)院感染率首位（中國(guó)）感染源感染途徑易感因素呼吸道、胃腸道正常菌群遠(yuǎn)處感染部位醫(yī)院的生物貯菌源直接吸入：口咽部或胃返流氣溶膠吸入遠(yuǎn)處部位感染：血循宿主：基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、年齡、免疫力低下、抗生素應(yīng)用其他如吸煙促發(fā)吸入或返流的情況需要延長(zhǎng)應(yīng)用機(jī)械通氣阻礙肺適當(dāng)廓清的因素(外科手術(shù))呼吸道感染：流行病學(xué)居醫(yī)院感染率首位（中國(guó)）呼吸道、胃腸道正呼吸道感染：預(yù)防術(shù)前：除去呼吸道分泌物術(shù)后：促進(jìn)排痰工作人員洗手呼吸道用具嚴(yán)格無(wú)菌醫(yī)院環(huán)境清潔（空氣消毒……）霧化氧氣面罩、氧氣導(dǎo)管呼吸機(jī)管道濕化液呼吸道感染：預(yù)防術(shù)前：除去呼吸道分泌物霧化尿路感染UrinaryTractInfection,UTI尿路感染UrinaryTractInfection,UT尿路感染指細(xì)菌在泌尿道直接引起的炎癥尿內(nèi)有細(xì)菌存在，且細(xì)菌能在泌尿系統(tǒng)快速繁殖，其尿液中含菌量在105以上尿路感染指細(xì)菌在泌尿道直接引起的炎癥尿路感染：病原學(xué)G－桿菌為主，70%，以腸桿菌科和假單胞菌屬占主要G＋球菌約20%，以D組鏈球菌、葡萄球菌多見真菌性UTI增多，約10%大多由內(nèi)源性腸道正常菌群引起外源性感染：黏質(zhì)沙雷菌、洋蔥假單胞菌尿路感染：病原學(xué)G－桿菌為主，70%，以腸桿菌科和假單胞菌尿路感染：流行病學(xué)國(guó)內(nèi)居第2（發(fā)達(dá)國(guó)家居第1）局限性流行，偶有大暴發(fā)感染源感染途徑易感者UTI患者無(wú)癥狀菌尿患者主要是插入性尿路操作與導(dǎo)尿有關(guān)的菌尿癥占37.3％～56％有導(dǎo)尿或尿路器械操作：20％～60％無(wú)相關(guān)插管史：1.4％～2.9％一次導(dǎo)尿：1％～5％;反復(fù)多次導(dǎo)尿：50％女性是男性的2倍抵抗力、免疫力低下者身體其他部位感染（生殖道、手術(shù)感染等）尿路感染：流行病學(xué)國(guó)內(nèi)居第2（發(fā)達(dá)國(guó)家居第1）UTI患者主要尿路感染：預(yù)防嚴(yán)格導(dǎo)尿指征，并盡早拔除插管：嚴(yán)格無(wú)菌、防止損傷密閉，防逆流，防堵塞嚴(yán)格洗手預(yù)防性抗生素使用有爭(zhēng)議尿路感染：預(yù)防嚴(yán)格導(dǎo)尿指征，并盡早拔除傷口感染SurgicalSiteInfection傷口感染SurgicalSiteInfection傷口感染外科手術(shù)切口外傷性事件中的傷口按感染侵入的深度：表淺傷口感染深部組織感染傷口感染外科手術(shù)切口傷口感染傷口感染率各地、各醫(yī)院各不相同我國(guó)：外科切口感染率高達(dá)13％～18％，國(guó)外有報(bào)道為10％～20％是醫(yī)院內(nèi)常見的感染，僅次于肺部感染和泌尿系感染顯著增加病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用是醫(yī)院內(nèi)及醫(yī)院之間技術(shù)質(zhì)量比較的重要指標(biāo)

一類切口手術(shù)部位感染率：100張床以下：1％100～500張床：0.5％500張床以上：0.5％傷口感染傷口感染率各地、各醫(yī)院各不相同一類切口手術(shù)部位感染率常為已知的正在院內(nèi)流行的菌株抗生素未發(fā)明以前：G＋葡萄球菌；抗生素問(wèn)世后：耐藥性的葡萄球菌；廣泛運(yùn)用抗生素時(shí)代：革蘭陰性桿菌或厭氧菌占優(yōu)勢(shì)的混合性感染。傷口感染－病原學(xué)特征細(xì)菌多具有耐藥性需氧菌和厭氧菌的混合感染多見近年來(lái)醫(yī)學(xué)界不熟悉的各種真菌及病毒引起的SSI也屢見不鮮常為已知的正在院內(nèi)流行的菌株傷口感染－病原學(xué)特征細(xì)菌多具有耐工作人員病人環(huán)境感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)者的手手術(shù)者頭發(fā)手術(shù)組人員和病人的皮膚上呼吸道工作人員感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)者的手工作人員病人環(huán)境感染源:傷口感染－流行病學(xué)病人的皮膚、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中正常菌群病人的會(huì)陰、鼻及皮膚病損區(qū)帶有金黃色葡萄球菌等細(xì)菌除了直接污染外，細(xì)菌尚可經(jīng)淋巴、血循環(huán)播散入手術(shù)野。

工作人員感染源:傷口感染－流行病學(xué)病人的皮膚、消化道、呼吸道工作人員病人環(huán)境感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)室人員過(guò)多活動(dòng)過(guò)多污染的手術(shù)室手術(shù)器械消毒不善污染的空調(diào)系統(tǒng)污染的消毒劑和敷料工作人員感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)室人員過(guò)多接觸傳播

直接接觸傳播間接接觸傳播空氣傳播感染途徑傷口感染－流行病學(xué)接觸傳播感染途徑傷口感染－流行病學(xué)造成切口感染的最低條件：有細(xì)菌來(lái)源，有傳播細(xì)菌的載體細(xì)菌進(jìn)入切口是否發(fā)生感染：與細(xì)菌的數(shù)量、細(xì)菌的毒力成正比，與宿主的抵抗力成反比。易感因素傷口感染－流行病學(xué)造成切口感染的最低條件：易感因素傷口感染－流行病學(xué)年齡患者體質(zhì)因素（肥胖、慢性疾病如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良）類固醇或其他免疫抑制劑的應(yīng)用遠(yuǎn)離傷口的病灶手術(shù)前住院時(shí)間易感因素傷口感染－流行病學(xué)年齡易感因素傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行時(shí)間和切口感染麻醉（麻醉器械消毒不嚴(yán)）手術(shù)操作技巧（組織損傷小、徹底止血、用反應(yīng)最小的縫線且不留空隙）手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)后引流等易感因素傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備易感因素傷口感染－流行病學(xué)（一）住院前措施傷口感染－預(yù)防和控制術(shù)前住院時(shí)間：盡量縮短潛在性疾?。褐委熁蚩刂疲ㄒ唬┳≡呵按胧﹤诟腥荆A(yù)防和控制術(shù)前住院時(shí)間：盡量縮短（二）手術(shù)前的措施傷口感染－預(yù)防和控制手術(shù)區(qū)鋪用巾單烯族烴（Olefin）紡合的手術(shù)布類術(shù)前抗生素應(yīng)用手術(shù)室人員準(zhǔn)備術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（二）手術(shù)前的措施傷口感染－預(yù)防和控制手術(shù)區(qū)鋪用巾單術(shù)前皮（三）手術(shù)人員手術(shù)中措施傷口感染－預(yù)防和控制熟練手術(shù)技巧縮短手術(shù)時(shí)間正確放置引流嚴(yán)格控制手術(shù)室的人員，盡量減少不必要的走動(dòng)和談笑正確處理污染物品

（三）手術(shù)人員手術(shù)中措施傷口感染－預(yù)防和控制熟練手術(shù)技巧（四）手術(shù)后的措施傷口感染－預(yù)防和控制切口縫合后覆蓋吸附力好的敷料敷料滲濕后立即更換戴手套并按無(wú)菌技術(shù)要求檢查和處理創(chuàng)面和引流物，以防交叉感染負(fù)壓吸引不宜過(guò)大引流管正確護(hù)理

（四）手術(shù)后的措施傷口感染－預(yù)防和控制切口縫合后覆蓋吸附力（五）前瞻性的感染監(jiān)控傷口感染－預(yù)防和控制專人監(jiān)控術(shù)后切口感染率至術(shù)后14天將各類切口感染反饋給手術(shù)者目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已建立手術(shù)主刀醫(yī)生術(shù)后感染專率的監(jiān)測(cè)制度

（五）前瞻性的感染監(jiān)控傷口感染－預(yù)防和控制專人監(jiān)控術(shù)后切口（六）手術(shù)室管理傷口感染－預(yù)防和控制環(huán)境管理入口放置粘性或有滅菌劑的踏鞋墊建立入口換鞋換車制度超凈空氣層流手術(shù)室空氣消毒嚴(yán)格器械管理（六）手術(shù)室管理傷口感染－預(yù)防和控制環(huán)境管理胃腸道感染感染性腹瀉InfectiousDiarrhea胃腸道感染感染性腹瀉感染性腹瀉－定義感染性腹瀉是一組發(fā)生率很高的胃腸道傳染病，是指患者在住院期間獲得的急性胃腸道感染引發(fā)的兩天或兩天以上的腹瀉。感染性腹瀉－定義感染性腹瀉是一組發(fā)生率很高的胃腸道傳染病，是感染性腹瀉－定義入院48小時(shí)后發(fā)病（入院時(shí)間與腹瀉發(fā)生的時(shí)間差應(yīng)大于該病原體的已知平均潛伏期），大便稀且每日超過(guò)3次，持續(xù)2天以上者；既往無(wú)慢性腹瀉者，或有慢性腹瀉病史者，住院過(guò)程中癥狀加重，大便培養(yǎng)出新的病原體者感染性腹瀉－定義入院48小時(shí)后發(fā)?。ㄈ朐簳r(shí)間與腹瀉發(fā)生的時(shí)間感染性腹瀉－病原學(xué)特征病原體廣，包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等多種微生物。細(xì)菌和病毒占絕大部分：沙門菌、志賀菌、輪狀病毒、致病性大腸桿菌。志賀菌屬細(xì)菌傳染性強(qiáng)，易發(fā)局部流行幼兒病毒性胃腸炎：輪狀病毒及腺病毒

因菌群失調(diào)所致內(nèi)源性感染菌種比社會(huì)感染多。感染性腹瀉－病原學(xué)特征病原體廣，包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)感染率：院內(nèi)腸道感染率0.41％，占院內(nèi)感染12.4％，居前五位，與國(guó)家經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生情況有關(guān)，報(bào)告率明顯低于實(shí)際發(fā)生率感染源：主要為病人，其次病人家屬或探視者、醫(yī)務(wù)人員帶菌者

感染途徑：主要為糞－口途徑傳播食用污染的食物陪護(hù)者及醫(yī)務(wù)人員受到排泄物污染的手（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)感染率：院內(nèi)腸道感染率0（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)易感者：普遍易感，尤抵抗力低下宿主免疫功能損害胃酸缺乏正常菌群失調(diào)（廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用）骨髓移植受者免疫缺陷綜合征ＩＣＵ患者

（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)易感者：普遍易感，尤抵抗非侵入型（腸毒素型）－機(jī)制霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等附著于腸粘膜上大量繁殖并產(chǎn)生腸毒素――腸毒素迅速與小腸上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)節(jié)甙酯受體結(jié)合――促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)一系列酶反應(yīng)――小腸分泌功能亢進(jìn)――重吸收降低――腸腔內(nèi)大量電解質(zhì)、水積蓄而出現(xiàn)水樣腹瀉。感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)非侵入型（腸毒素型）－機(jī)制霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等感非侵入型（腸毒素型）霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等腸毒素性、病毒性和大多數(shù)細(xì)菌性食物中毒全身癥狀不明顯、輕微腹痛或缺如無(wú)里急后重大便為水樣便，量多易致水、電解質(zhì)丟失和酸堿失衡糞便鏡檢無(wú)炎性細(xì)胞病程一般較短

感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)非侵入型（腸毒素型）霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等感染性腹瀉侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等細(xì)菌侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞――深入固有層繁殖――釋放毒素――出現(xiàn)廣泛炎癥、腸粘膜充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍及滲出――出現(xiàn)全身中毒癥狀――腸粘膜組織發(fā)生炎癥、壞死、潰瘍――腹瀉、粘液膿血便。

感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等全身中毒癥狀較顯著腹痛明顯有里急后重大便先水樣后粘液膿血便大便次數(shù)多而每次量少鏡檢有較多膿細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞

感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森抗生素破壞腸道菌群的生態(tài)平衡，致使難辨梭狀芽胞桿菌過(guò)度生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素。

感染性腹瀉－抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)潛伏期常在抗生素治療的1～10日水泄90％～95％，血性腹瀉5％～10％；表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱和外周血白細(xì)胞增多糞檢大多正常；嚴(yán)重者呈偽膜性腸炎，可并發(fā)腸穿孔及水、電解質(zhì)紊亂。

抗生素破壞腸道菌群的生態(tài)平衡，致使難辨梭狀芽胞桿菌過(guò)度生長(zhǎng)并感染性腹瀉－預(yù)防和控制有效洗手加強(qiáng)飲食、飲水衛(wèi)生，妥善處理病人排泄物新生兒腹瀉：無(wú)菌操作收集和貯存乳汁腸道隔離：入院時(shí)或住院期間出現(xiàn)腹瀉有水樣或血性便的新生兒腹瀉或腸道病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性母親所生新生兒感染性腹瀉－預(yù)防和控制有效洗手醫(yī)護(hù)人員腹瀉立即大便培養(yǎng)暫時(shí)調(diào)離食物處理或與病人直接接觸的崗位嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，尤口服廣譜抗生素感染性腹瀉－預(yù)防和控制感染性腹瀉－預(yù)防和控制血液感染血液感染血液感染醫(yī)院內(nèi)菌血癥：指病人入院48h后收集的血標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌，臨床僅表現(xiàn)為短暫低熱、而毒血癥狀不明顯。醫(yī)院內(nèi)敗血癥：由致病菌或機(jī)會(huì)致病菌侵入血循環(huán)生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素和（或）外毒素所引起的全身感染。膿毒血癥：伴有多發(fā)性膿腫而病程長(zhǎng)者程度差異血液感染醫(yī)院內(nèi)菌血癥：指病人入院48h后收集的血標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)血液感染－分類原發(fā)性菌血癥：發(fā)生在入院后其原發(fā)病灶不明顯而僅血中培養(yǎng)出陽(yáng)性菌株，常繼發(fā)于靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)操作，約占醫(yī)院內(nèi)菌血癥的48％；繼發(fā)性菌血癥：其原發(fā)病灶發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)而并發(fā)菌血癥者，或其原發(fā)感染病灶發(fā)生在醫(yī)院外但菌血癥發(fā)生在入院48h后。血液感染－分類原發(fā)性菌血癥：發(fā)生在入院后其原發(fā)病灶不明顯而僅血液感染－病原學(xué)特征從容易治療的菌株變遷為多重耐藥性菌株：革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎球菌。革蘭陰性桿菌敗血癥：銅綠假單胞桿菌、克雷伯菌。真菌：白色念珠菌厭氧菌敗血癥：脆弱類桿菌最多見，50％～90％為多種厭氧菌或與需氧菌的混合感染滯留性靜脈導(dǎo)管插入廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用腸外高營(yíng)養(yǎng)液的輸注血液透析腫瘤化療血液感染－病原學(xué)特征從容易治療的菌株變遷為多重耐藥性菌株：革感染率我國(guó)醫(yī)院內(nèi)敗血癥發(fā)病率為0.11％各醫(yī)院不同，有的高達(dá)0.95％占醫(yī)院內(nèi)感染：約5％

血液感染－流行病學(xué)感染源病人自身、其他病人、污染的醫(yī)用器械等多為散發(fā)，常系繼發(fā)性感染少數(shù)情況下可發(fā)生局限性或暴發(fā)性流行感染率我國(guó)醫(yī)院內(nèi)敗血癥發(fā)病率為0.11％血液感染－流行病學(xué)感感染途徑－原發(fā)性敗血癥來(lái)自免疫力衰弱宿主的隱性感染或其正常菌群導(dǎo)管感染為原發(fā)性敗血癥的主要誘因靜脈內(nèi)操作相關(guān)敗血癥：金葡菌多見，次CNS與輸液相關(guān)的敗血癥：90％為克雷伯菌靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸注相關(guān)的敗血癥：常為白色念珠菌，其次為金葡菌、克雷伯菌等其他：動(dòng)脈導(dǎo)管、血液透析、介入治療等血液感染－流行病學(xué)感染途徑－原發(fā)性敗血癥來(lái)自免疫力衰弱宿主的隱性感染或其正常菌感染途徑－繼發(fā)性敗血癥血液感染－流行病學(xué)繼發(fā)性菌血癥的常見原發(fā)感染病灶：尿路感染（25％）外科傷口感染（21％）下呼吸道感染（19％）皮膚感染（8％）其他：腹腔和婦產(chǎn)科感染等

感染途徑－繼發(fā)性敗血癥血液感染－流行病學(xué)繼發(fā)性菌血癥的常見原宿主危險(xiǎn)因素老年人：住院超7天，感染危險(xiǎn)性逐天增加；嬰幼兒（1月～1歲）易感因素包括：血液感染－流行病學(xué)出生時(shí)體重住院時(shí)間長(zhǎng)短是否在ICU是否進(jìn)行侵入性操作基礎(chǔ)病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)狀況

抵抗力低下宿主宿主危險(xiǎn)因素老年人：住院超7天，感染危險(xiǎn)性逐天增加；血液感流行特征3/4病例發(fā)生在ICU流行時(shí)間常較短每次流行累及人數(shù)不等：2人，10人感染途徑中占首位的是手的傳播不同醫(yī)院、病區(qū)間有不同的流行菌株血液感染－流行病學(xué)流行特征血液感染－流行病學(xué)原發(fā)性敗血癥對(duì)病人內(nèi)源性菌叢進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)腸道局部去污染對(duì)免疫力低下者：保護(hù)性隔離導(dǎo)管敗血癥的預(yù)防血液感染－預(yù)防和控制原發(fā)性敗血癥對(duì)病人內(nèi)源性菌叢進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)血液感染－預(yù)防和繼發(fā)性敗血癥對(duì)原發(fā)病灶的治療和預(yù)防是關(guān)鍵增強(qiáng)病人免疫力，包括充足的營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，盡量減少不必要的操作對(duì)污染性大的操作實(shí)行感染控制管理按病情盡早去除各種侵入性插管合理使用抗生素血液感染－預(yù)防和控制繼發(fā)性敗血癥對(duì)原發(fā)病灶的治療和預(yù)防是關(guān)鍵血液感染－預(yù)防和控制Theend!Theend!Theend!Theend!Theend!Theend!醫(yī)院感染學(xué)-常見醫(yī)院感染課件11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)

心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記常見醫(yī)院感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系葉旭春副教授CommonNosocomialInfections

常見醫(yī)院感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系CommonNosocomi醫(yī)院感染分類病原體來(lái)源感染部位感染的微生物學(xué)內(nèi)源性醫(yī)院感染外源性醫(yī)院感染細(xì)菌病毒真菌……醫(yī)院感染分類病原體來(lái)源內(nèi)源性醫(yī)院感染細(xì)菌內(nèi)源性感染（endogenousnosocomialinfection）自身醫(yī)院感染（autogenousnosocomialinfection）是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因，病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。病原體來(lái)源：病人自身體內(nèi)或體表主要為在人體定植、寄生的正常菌群正常情況下不致病；在一定條件下成為條件致病菌而造成各種內(nèi)源性感染。

內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染（endogenousnosocomialin寄居部位的改變大腸桿菌：腸道－泌尿道、腹腔、血液宿主局部或全身免疫力低下菌群失調(diào)二重感染甲型鏈球菌扁桃體術(shù)后心瓣膜畸形SBE血循內(nèi)源性感染寄居部位的改變甲型鏈球菌扁桃體術(shù)后心瓣膜畸形外源性感染外源性感染（exogenousnosocomialinfection）

交叉感染（crossinfection）指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染病人之間(病人和帶菌者)病人－－醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員－－病人直接感染間接感染醫(yī)務(wù)人員手、物品、環(huán)境外源性感染外源性感染病人之間(病人和帶菌者)直接感染間接感染常見醫(yī)院感染（部位）呼吸道感染泌尿道感染傷口感染胃腸道感染血液感染病原學(xué)特征流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防和控制常見醫(yī)院感染（部位）呼吸道感染病原學(xué)特征醫(yī)院獲得性呼吸系感染Nosocomial/Hospital-acquiredRespiratorySystemInfection指患者住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒或原蟲等引起的感染性肺病。醫(yī)院內(nèi)肺炎（Hospitalacquiredpneumonia）醫(yī)院獲得性肺炎（NosocomialPneumonia，NP）醫(yī)院獲得性呼吸系感染Nosocomial/Hospital-呼吸道感染：病原學(xué)多種多樣最常見細(xì)菌，其次真菌、病毒以G－桿菌為主G＋以金黃色葡萄球菌，耐藥菌增多真菌感染明顯增多結(jié)核分支桿菌感染有回升趨勢(shì)混合感染占半數(shù)以上厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體亦有呼吸道感染：病原學(xué)多種多樣呼吸道感染：流行病學(xué)居醫(yī)院感染率首位（中國(guó)）感染源感染途徑易感因素呼吸道、胃腸道正常菌群遠(yuǎn)處感染部位醫(yī)院的生物貯菌源直接吸入：口咽部或胃返流氣溶膠吸入遠(yuǎn)處部位感染：血循宿主：基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、年齡、免疫力低下、抗生素應(yīng)用其他如吸煙促發(fā)吸入或返流的情況需要延長(zhǎng)應(yīng)用機(jī)械通氣阻礙肺適當(dāng)廓清的因素(外科手術(shù))呼吸道感染：流行病學(xué)居醫(yī)院感染率首位（中國(guó)）呼吸道、胃腸道正呼吸道感染：預(yù)防術(shù)前：除去呼吸道分泌物術(shù)后：促進(jìn)排痰工作人員洗手呼吸道用具嚴(yán)格無(wú)菌醫(yī)院環(huán)境清潔（空氣消毒……）霧化氧氣面罩、氧氣導(dǎo)管呼吸機(jī)管道濕化液呼吸道感染：預(yù)防術(shù)前：除去呼吸道分泌物霧化尿路感染UrinaryTractInfection,UTI尿路感染UrinaryTractInfection,UT尿路感染指細(xì)菌在泌尿道直接引起的炎癥尿內(nèi)有細(xì)菌存在，且細(xì)菌能在泌尿系統(tǒng)快速繁殖，其尿液中含菌量在105以上尿路感染指細(xì)菌在泌尿道直接引起的炎癥尿路感染：病原學(xué)G－桿菌為主，70%，以腸桿菌科和假單胞菌屬占主要G＋球菌約20%，以D組鏈球菌、葡萄球菌多見真菌性UTI增多，約10%大多由內(nèi)源性腸道正常菌群引起外源性感染：黏質(zhì)沙雷菌、洋蔥假單胞菌尿路感染：病原學(xué)G－桿菌為主，70%，以腸桿菌科和假單胞菌尿路感染：流行病學(xué)國(guó)內(nèi)居第2（發(fā)達(dá)國(guó)家居第1）局限性流行，偶有大暴發(fā)感染源感染途徑易感者UTI患者無(wú)癥狀菌尿患者主要是插入性尿路操作與導(dǎo)尿有關(guān)的菌尿癥占37.3％～56％有導(dǎo)尿或尿路器械操作：20％～60％無(wú)相關(guān)插管史：1.4％～2.9％一次導(dǎo)尿：1％～5％;反復(fù)多次導(dǎo)尿：50％女性是男性的2倍抵抗力、免疫力低下者身體其他部位感染（生殖道、手術(shù)感染等）尿路感染：流行病學(xué)國(guó)內(nèi)居第2（發(fā)達(dá)國(guó)家居第1）UTI患者主要尿路感染：預(yù)防嚴(yán)格導(dǎo)尿指征，并盡早拔除插管：嚴(yán)格無(wú)菌、防止損傷密閉，防逆流，防堵塞嚴(yán)格洗手預(yù)防性抗生素使用有爭(zhēng)議尿路感染：預(yù)防嚴(yán)格導(dǎo)尿指征，并盡早拔除傷口感染SurgicalSiteInfection傷口感染SurgicalSiteInfection傷口感染外科手術(shù)切口外傷性事件中的傷口按感染侵入的深度：表淺傷口感染深部組織感染傷口感染外科手術(shù)切口傷口感染傷口感染率各地、各醫(yī)院各不相同我國(guó)：外科切口感染率高達(dá)13％～18％，國(guó)外有報(bào)道為10％～20％是醫(yī)院內(nèi)常見的感染，僅次于肺部感染和泌尿系感染顯著增加病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用是醫(yī)院內(nèi)及醫(yī)院之間技術(shù)質(zhì)量比較的重要指標(biāo)

一類切口手術(shù)部位感染率：100張床以下：1％100～500張床：0.5％500張床以上：0.5％傷口感染傷口感染率各地、各醫(yī)院各不相同一類切口手術(shù)部位感染率常為已知的正在院內(nèi)流行的菌株抗生素未發(fā)明以前：G＋葡萄球菌；抗生素問(wèn)世后：耐藥性的葡萄球菌；廣泛運(yùn)用抗生素時(shí)代：革蘭陰性桿菌或厭氧菌占優(yōu)勢(shì)的混合性感染。傷口感染－病原學(xué)特征細(xì)菌多具有耐藥性需氧菌和厭氧菌的混合感染多見近年來(lái)醫(yī)學(xué)界不熟悉的各種真菌及病毒引起的SSI也屢見不鮮常為已知的正在院內(nèi)流行的菌株傷口感染－病原學(xué)特征細(xì)菌多具有耐工作人員病人環(huán)境感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)者的手手術(shù)者頭發(fā)手術(shù)組人員和病人的皮膚上呼吸道工作人員感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)者的手工作人員病人環(huán)境感染源:傷口感染－流行病學(xué)病人的皮膚、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中正常菌群病人的會(huì)陰、鼻及皮膚病損區(qū)帶有金黃色葡萄球菌等細(xì)菌除了直接污染外，細(xì)菌尚可經(jīng)淋巴、血循環(huán)播散入手術(shù)野。

工作人員感染源:傷口感染－流行病學(xué)病人的皮膚、消化道、呼吸道工作人員病人環(huán)境感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)室人員過(guò)多活動(dòng)過(guò)多污染的手術(shù)室手術(shù)器械消毒不善污染的空調(diào)系統(tǒng)污染的消毒劑和敷料工作人員感染源:傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)室人員過(guò)多接觸傳播

直接接觸傳播間接接觸傳播空氣傳播感染途徑傷口感染－流行病學(xué)接觸傳播感染途徑傷口感染－流行病學(xué)造成切口感染的最低條件：有細(xì)菌來(lái)源，有傳播細(xì)菌的載體細(xì)菌進(jìn)入切口是否發(fā)生感染：與細(xì)菌的數(shù)量、細(xì)菌的毒力成正比，與宿主的抵抗力成反比。易感因素傷口感染－流行病學(xué)造成切口感染的最低條件：易感因素傷口感染－流行病學(xué)年齡患者體質(zhì)因素（肥胖、慢性疾病如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良）類固醇或其他免疫抑制劑的應(yīng)用遠(yuǎn)離傷口的病灶手術(shù)前住院時(shí)間易感因素傷口感染－流行病學(xué)年齡易感因素傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行時(shí)間和切口感染麻醉（麻醉器械消毒不嚴(yán)）手術(shù)操作技巧（組織損傷小、徹底止血、用反應(yīng)最小的縫線且不留空隙）手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)后引流等易感因素傷口感染－流行病學(xué)手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備易感因素傷口感染－流行病學(xué)（一）住院前措施傷口感染－預(yù)防和控制術(shù)前住院時(shí)間：盡量縮短潛在性疾病：治療或控制（一）住院前措施傷口感染－預(yù)防和控制術(shù)前住院時(shí)間：盡量縮短（二）手術(shù)前的措施傷口感染－預(yù)防和控制手術(shù)區(qū)鋪用巾單烯族烴（Olefin）紡合的手術(shù)布類術(shù)前抗生素應(yīng)用手術(shù)室人員準(zhǔn)備術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（二）手術(shù)前的措施傷口感染－預(yù)防和控制手術(shù)區(qū)鋪用巾單術(shù)前皮（三）手術(shù)人員手術(shù)中措施傷口感染－預(yù)防和控制熟練手術(shù)技巧縮短手術(shù)時(shí)間正確放置引流嚴(yán)格控制手術(shù)室的人員，盡量減少不必要的走動(dòng)和談笑正確處理污染物品

（三）手術(shù)人員手術(shù)中措施傷口感染－預(yù)防和控制熟練手術(shù)技巧（四）手術(shù)后的措施傷口感染－預(yù)防和控制切口縫合后覆蓋吸附力好的敷料敷料滲濕后立即更換戴手套并按無(wú)菌技術(shù)要求檢查和處理創(chuàng)面和引流物，以防交叉感染負(fù)壓吸引不宜過(guò)大引流管正確護(hù)理

（四）手術(shù)后的措施傷口感染－預(yù)防和控制切口縫合后覆蓋吸附力（五）前瞻性的感染監(jiān)控傷口感染－預(yù)防和控制專人監(jiān)控術(shù)后切口感染率至術(shù)后14天將各類切口感染反饋給手術(shù)者目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已建立手術(shù)主刀醫(yī)生術(shù)后感染專率的監(jiān)測(cè)制度

（五）前瞻性的感染監(jiān)控傷口感染－預(yù)防和控制專人監(jiān)控術(shù)后切口（六）手術(shù)室管理傷口感染－預(yù)防和控制環(huán)境管理入口放置粘性或有滅菌劑的踏鞋墊建立入口換鞋換車制度超凈空氣層流手術(shù)室空氣消毒嚴(yán)格器械管理（六）手術(shù)室管理傷口感染－預(yù)防和控制環(huán)境管理胃腸道感染感染性腹瀉InfectiousDiarrhea胃腸道感染感染性腹瀉感染性腹瀉－定義感染性腹瀉是一組發(fā)生率很高的胃腸道傳染病，是指患者在住院期間獲得的急性胃腸道感染引發(fā)的兩天或兩天以上的腹瀉。感染性腹瀉－定義感染性腹瀉是一組發(fā)生率很高的胃腸道傳染病，是感染性腹瀉－定義入院48小時(shí)后發(fā)?。ㄈ朐簳r(shí)間與腹瀉發(fā)生的時(shí)間差應(yīng)大于該病原體的已知平均潛伏期），大便稀且每日超過(guò)3次，持續(xù)2天以上者；既往無(wú)慢性腹瀉者，或有慢性腹瀉病史者，住院過(guò)程中癥狀加重，大便培養(yǎng)出新的病原體者感染性腹瀉－定義入院48小時(shí)后發(fā)病（入院時(shí)間與腹瀉發(fā)生的時(shí)間感染性腹瀉－病原學(xué)特征病原體廣，包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等多種微生物。細(xì)菌和病毒占絕大部分：沙門菌、志賀菌、輪狀病毒、致病性大腸桿菌。志賀菌屬細(xì)菌傳染性強(qiáng)，易發(fā)局部流行幼兒病毒性胃腸炎：輪狀病毒及腺病毒

因菌群失調(diào)所致內(nèi)源性感染菌種比社會(huì)感染多。感染性腹瀉－病原學(xué)特征病原體廣，包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)感染率：院內(nèi)腸道感染率0.41％，占院內(nèi)感染12.4％，居前五位，與國(guó)家經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生情況有關(guān)，報(bào)告率明顯低于實(shí)際發(fā)生率感染源：主要為病人，其次病人家屬或探視者、醫(yī)務(wù)人員帶菌者

感染途徑：主要為糞－口途徑傳播食用污染的食物陪護(hù)者及醫(yī)務(wù)人員受到排泄物污染的手（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)感染率：院內(nèi)腸道感染率0（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)易感者：普遍易感，尤抵抗力低下宿主免疫功能損害胃酸缺乏正常菌群失調(diào)（廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用）骨髓移植受者免疫缺陷綜合征ＩＣＵ患者

（一）流行特征感染性腹瀉－流行病學(xué)易感者：普遍易感，尤抵抗非侵入型（腸毒素型）－機(jī)制霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等附著于腸粘膜上大量繁殖并產(chǎn)生腸毒素――腸毒素迅速與小腸上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)節(jié)甙酯受體結(jié)合――促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)一系列酶反應(yīng)――小腸分泌功能亢進(jìn)――重吸收降低――腸腔內(nèi)大量電解質(zhì)、水積蓄而出現(xiàn)水樣腹瀉。感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)非侵入型（腸毒素型）－機(jī)制霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等感非侵入型（腸毒素型）霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等腸毒素性、病毒性和大多數(shù)細(xì)菌性食物中毒全身癥狀不明顯、輕微腹痛或缺如無(wú)里急后重大便為水樣便，量多易致水、電解質(zhì)丟失和酸堿失衡糞便鏡檢無(wú)炎性細(xì)胞病程一般較短

感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)非侵入型（腸毒素型）霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等感染性腹瀉侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等細(xì)菌侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞――深入固有層繁殖――釋放毒素――出現(xiàn)廣泛炎癥、腸粘膜充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍及滲出――出現(xiàn)全身中毒癥狀――腸粘膜組織發(fā)生炎癥、壞死、潰瘍――腹瀉、粘液膿血便。

感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等全身中毒癥狀較顯著腹痛明顯有里急后重大便先水樣后粘液膿血便大便次數(shù)多而每次量少鏡檢有較多膿細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞

感染性腹瀉－發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)侵入型（炎癥型）志賀菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森抗生素破壞腸道菌群的生態(tài)平衡，致使難辨梭狀芽胞桿菌過(guò)度生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素。

感染性腹瀉－抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)潛伏期常在抗生素治療的1～10日水泄90％～95％，血性腹瀉5％～10％；表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱和外周血白細(xì)胞增多糞檢大多正常；嚴(yán)重者呈偽膜性腸炎，可并發(fā)腸穿孔及水、電解質(zhì)紊亂。

抗生素破壞腸道菌群的生態(tài)平衡，致使難辨梭狀芽胞桿菌過(guò)度生長(zhǎng)并感染性腹瀉－預(yù)防和控制有效洗手加強(qiáng)飲食、飲水衛(wèi)生，妥善處理病人排泄物新生兒腹瀉：無(wú)菌操作收集和貯存乳汁腸道隔離：入院時(shí)或住院期間出現(xiàn)腹瀉有水樣或血性便的新生兒腹瀉或腸道病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性母親所生新生兒感染性腹瀉－預(yù)防和控制有效洗手醫(yī)護(hù)人員腹瀉立即大便培養(yǎng)暫時(shí)調(diào)離食物處理或與病人直接接觸的崗位嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，尤口服廣譜抗生素感染性腹瀉－預(yù)防和控制感染性腹瀉－預(yù)防和控制血液感染血液感染血液感染醫(yī)院內(nèi)菌血癥：指病人入院48h后收集的血標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌，臨床僅表現(xiàn)為短暫低熱、而毒血癥狀不明顯。醫(yī)院內(nèi)敗血癥：由致病菌或機(jī)會(huì)致病菌侵入血循環(huán)生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素和（或）外毒素所引起的全身感染。膿毒血癥：伴有多發(fā)性膿腫而病程長(zhǎng)者程度差異血液感染醫(yī)院內(nèi)菌血癥：指病人入院48h后收集的血標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)血液感染－分類原發(fā)性菌血癥：發(fā)生在入院后其原發(fā)病灶不明顯而僅血中培養(yǎng)出陽(yáng)性菌株，常繼發(fā)于靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)操作，約占醫(yī)院內(nèi)菌血癥的48％；繼發(fā)性菌血癥：其原發(fā)病灶發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)而并發(fā)菌血癥者，或其原發(fā)感染病灶發(fā)生在醫(yī)院外但菌血癥發(fā)生在入院48h后。血液感染－分類原發(fā)性菌血癥：發(fā)生在入院后其原發(fā)病灶不明顯而僅血液感染－病原學(xué)特征從容易治療的菌株變遷為多重耐藥性菌株：革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎球菌。革蘭陰性桿菌敗血癥：銅綠假單胞桿菌、克雷伯菌。真菌：白色念珠菌厭氧菌敗血癥：脆弱類桿菌最多見，50％～90％為多種厭氧菌或與需氧菌的混合感染滯留性靜脈導(dǎo)管插入廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用腸外高營(yíng)養(yǎng)液的輸注血液透析腫瘤化療血液感染－病原學(xué)特征從容易治療的菌株變遷為多重耐藥性菌株：革感染率我國(guó)醫(yī)院內(nèi)敗血癥發(fā)病率為0.11％各醫(yī)院不同，有的高達(dá)0.95％占醫(yī)院內(nèi)感染：約5％

血液感染－流行病學(xué)感染源病人自身、其他病人、污染的醫(yī)用器械等多為散發(fā)，常系繼發(fā)性感染少數(shù)情況下可發(fā)生局限性或暴發(fā)性流行感染率我國(guó)醫(yī)院內(nèi)敗血癥發(fā)病率為0.11％血液感染－流行病學(xué)感感染途徑－原發(fā)性敗血癥來(lái)自免疫力衰弱宿主的隱性感染或其正常菌群導(dǎo)管感染為原發(fā)性敗血癥的主要誘因靜脈內(nèi)操作相關(guān)敗血癥：金葡菌多見，次CNS與輸液相關(guān)的敗血癥：90％為克雷伯菌靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸注相關(guān)的敗血癥：常為白色念珠菌，其次為金葡菌、克雷伯菌等其他：動(dòng)脈導(dǎo)管、血液透析、介入治療等血液感染－流行病學(xué)感染途徑－原發(fā)性敗血癥來(lái)自免疫力衰弱宿主的隱性感染或其正常菌感染途徑－繼發(fā)性敗血癥血液感染－流行病學(xué)繼發(fā)性菌血癥的常見原發(fā)感染病灶：尿路感染（25％）外科傷口感染（21％）下呼吸道感染（19％）皮膚感染（8％）其他：腹腔和婦產(chǎn)科感染等

感染途徑－繼發(fā)性敗血癥血液感染－流行病學(xué)繼發(fā)性菌血癥的常見原宿主危險(xiǎn)因素老年人：住院超7天，感染危險(xiǎn)性逐天增加；嬰幼兒（1月～1歲）易感因素包括：血液感染－流行病學(xué)出生時(shí)體重住院時(shí)間長(zhǎng)短是否在ICU是否進(jìn)行侵入性操作基礎(chǔ)病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)狀況

抵抗力低下宿主宿主危險(xiǎn)因素老年人：住院超7天，感染危險(xiǎn)性逐天增加；血液感流行特征3/4病例發(fā)生在ICU流行時(shí)間常較短每次流行累及人數(shù)不等：2人，10人感染途徑中占首位的是手的傳播不同醫(yī)院、病區(qū)間有不同的流行菌株血液感染－流行病學(xué)流行特征血液感染－流行病學(xué)原發(fā)性敗血癥對(duì)病人內(nèi)源性菌叢進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)腸道局部去污染對(duì)免疫力低下者：保護(hù)性隔離導(dǎo)管敗血癥的預(yù)防血液感染－預(yù)防和控制原發(fā)性敗血癥對(duì)病人內(nèi)源性菌叢進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)血液感染－預(yù)防和繼發(fā)性敗血癥對(duì)原發(fā)病灶的治療和預(yù)防是關(guān)鍵增強(qiáng)病人免疫力，包括充足的營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，盡量減少不必要的操作對(duì)污染性大的操作實(shí)行感染控制管理按病情盡早去除各種侵入性插管合理使用抗生素血液感染－預(yù)防和控制繼發(fā)性敗血癥對(duì)原發(fā)病灶的治療和預(yù)防是關(guān)鍵血液感染－預(yù)防和控制Theend!Theend!Theend!Theend!Theend!Theend!醫(yī)院感染學(xué)-常見醫(yī)院感染課件11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。《醉翁亭記》就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)

心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072