嚴重心律失常課件

惡性心律失常

（1）伴有癥狀---CHF,Syncope,Angina，shock等，如VT,TdP,SSS.

(2)即刻死亡威脅者—如VF,Vf

(3)有轉成以上兩種心律失?？赡苷邜盒孕穆墒С?/p>

（1）伴有癥狀---CHF,Syncope,心電圖六步分析法Six-StepProcedure分析頻率(rate)分析節(jié)律(rhythm)分析P波(PWave)分析P–R間期(P-RInterval)分析QRS波(QRSwave)分析病人情況(patient)心電圖六步分析法Six-StepProcedureECG診斷

（1）盡可能找到以前的ECG,從而能夠知道平時有無MI,WPW,BBB,VPC等，有利于鑒別診斷。(2)做12導聯(lián)ECG，熒光屏上的QRS波寬窄均不等同于常規(guī)12導ECG.(3)處理心律失常時，連續(xù)記錄ECG,觀察其如何停止的，例如突然終止，可能PSVT,先有VPC，且VPC形態(tài)與失常圖形一致者，有助VT的診斷。(4)HOLTER(5)運動試驗（6）EPstudy(7)HRV

ECG診斷

（1）盡可能找到以前的ECG,從而能夠知道平時病人是否有癥狀?是否有意識的改變(alteredlevelofconsciousness)?是否有低灌注的表現(xiàn)(signsofhypoperfusion)?是否有嚴重的胸痛或氣急(significantchestpainorshortnessofbreath)?病人是否有癥狀?是否有意識的改變(alteredlev心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia，壞死或梗死,Necrosis,orInfarction自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂AutonomicNervousSystemImbalance心室或心房擴大DistentionoftheChambersoftheHeart血氣異常BloodGasAbnormalities電解質紊亂ElectrolyteImbalances心肌損傷TraumatotheMyocardium藥物作用和毒性DrugEffectsandDrugToxicity電擊Electrocution體溫過低Hypothermia中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷CNSDamage某些原發(fā)病因IdiopathicEvents生理正常發(fā)作NormalOccurrences心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia房性心動過速AtrialTachycardia多源性房性心動過速MultifocalAtrialTachycardia房性早搏PrematureAtrialContractions陳發(fā)性室上性心動過速ParoxysmalSupraventricularTachycardia房撲AtrialFlutter房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性心動過速AtrialTachycardia心房起源的心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria

陳發(fā)性室上性心動過速ParoxysmalSupraventricularTachycardia心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)II度II型房室傳導阻滯TypeIISecond-DegreeAVBlock房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)Dysrhyth房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)III度房室傳導阻滯Third-DegreeAVBlock房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)Dysrhyth房室交界區(qū)起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction交界性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes房室交界區(qū)起源或存在的心律失常DysrhythmiasS房室交界區(qū)起源或存在的心律失常房室交界性加速心律AcceleratedJunctionalRhythm

房室交界區(qū)起源或存在的心律失常房室交界性加速心律Accele心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria多源性房性心動過速MultifocalAtrialTachycardia

心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界區(qū)起源或存在的心律失常陣發(fā)性交界性心動過速ParoxysmalJunctionalTachycardia房室交界區(qū)起源或存在的心律失常陣發(fā)性交界性心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscap加速性心室自主心律

多數(shù)不引起血流動力學障礙，

<120bpm

治療針對心臟病本身及誘發(fā)因素

加速性心室自主心律

多數(shù)不引起血流動力學障礙，

<120bp心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTac尖端扭轉性室速TorsadedePointes心室起源的心律失常尖端扭轉性心室起源的心律失常VT分類

Non-sustainedVT

SustainedVT

MonomorphicVT

PolymorphicorpleomorphicVT

VT分類

Non-sustainedVT

Sustaine心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation心室起源的心律失常室顫VentricularFibrill心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac無脈搏性心電活動

PulselessElectricalActivity特點：心電活動仍然存在，但心臟沒有機械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.無脈搏性心電活動

PulselessElectrical無脈搏性心電活動

PulselessElectricalActivity

RhythmswithNOpulse

無脈搏性心電活動

PulselessElectrical嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件治療方法并不困難

如果病人有癥狀，要考慮心律是否有以下問題：無脈Nopulse過慢slow過快Fast不規(guī)整Irrigular治療方法并不困難

如果病人有癥狀，要考慮心律是否有以下問題：治療

除顫以及AED,ICD.

電復律

消融及手術

藥物----Cordarone,Propafenone,Adenosine,Esmolol,Verapamil,Diltiazide,Lidocaine,Verapamil(特發(fā)性VT)

治療

除顫以及AED,ICD.

電復律

消融及手術

室顫/無脈性室速

VF/PulselessVTA

氣道:開放氣道B 呼吸:提供正壓通氣C 循環(huán):胸外按壓D 除顫:評估室顫/無脈室速并行除顫,如果需要可除顫最多至3次

(200J,200至300J,360J,或相應的雙相波)首要的ABCD評估重點:基礎CPR和除顫檢查患者的反應如何啟用急診救治系統(tǒng)準備除顫器3次除顫后的心律?室顫/無脈性室速

VF/PulselessVTA 氣道:開室顫/無脈的室速A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療持續(xù)或復發(fā)的室顫/室速室顫/無脈的室速A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第二次AB室顫/無脈的室速腎上腺素1mg靜推push,每3到5分鐘可重復給藥一次

或血管加壓素40U靜推,單一劑量,只用一次繼續(xù)除顫在30到60秒內(nèi)1x360J(或相應的雙相波)考慮藥物除顫胺腆酮(llbfor持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速)利多卡因(對持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速作用不確切)鎂(llb如果有低鎂)普魯卡因胺(對持續(xù)的室顫/無脈的室速作用不確切;

llbfor復發(fā)的室顫/無脈的室速)繼續(xù)除顫室顫/無脈的室速腎上腺素1mg靜推push,每3到5（PEA）無脈搏性心電活動A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療（PEA）無脈搏性心電活動A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第無脈搏性心電活動阿托品1mg靜推(如果PEA頻率慢),若有指征可每3到5分鐘重復一次，總劑量達到0.04mg/kg低血容量缺氧氫離子—酸中毒高鉀或低鉀低體溫藥物(口服,誤服)心包填塞張力性氣胸血栓,急性冠脈綜合征血栓,肺栓塞最常見的病因31腎上腺素1mg靜推,每3到5分鐘重復2無脈搏性心電活動阿托品1mg靜推(如果PEA頻率慢停搏診治流程A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療停搏診治流程A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第二次ABC停搏診治流程經(jīng)皮起搏:如果考慮可行要馬上執(zhí)行腎上腺素1mg靜推,每3到5分鐘重復阿托品1mg靜推(如果PEA頻率慢),每3到5分鐘重復一次，總劑量達到0.04mg/kg若停搏持續(xù)

暫停還是放棄復蘇治療?考慮復蘇質量如何?有無非典型的臨床表現(xiàn)?有無相關放棄復蘇治療的治療指南可用?停搏診治流程經(jīng)皮起搏:腎上腺素1mg靜推,阿托品心動過緩診治流程治療措施阿托品

0.5至1.0mg如果條件允許應行經(jīng)皮起搏多巴胺5至20μg/kg每分鐘腎上腺素2to10μg/min異丙腎2to10μg/min有無心動過緩引起的嚴重癥狀或體征?II度II型房室傳導阻滯或III度房室傳導阻滯?觀察準備經(jīng)靜脈起搏如果癥狀惡化,先應用經(jīng)皮起搏直到經(jīng)靜脈起搏器放置好否是是否心動過緩診治流程治療措施有無心動過緩引起的嚴重癥狀或體征?I心動過速Tachycardia第一個判斷:穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？穩(wěn)定:無嚴重的癥狀或體征.不穩(wěn)定:心動過速引發(fā)嚴重的癥狀和體征.如果為不穩(wěn)定,準備做即刻的心律轉復.心動過速Tachycardia第一個判斷:穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？穩(wěn)定性心動過速Stabletachycardia首要的治療:吸氧開放靜脈通路連接監(jiān)護做12導聯(lián)心電圖照便攜式胸部x光片穩(wěn)定性心動過速Stabletachycardia首要的治療穩(wěn)定性心動過速

Stabletachycardia確認為心律失常，并按以下4類將其分類: 1.房顫/房撲 2.穩(wěn)定窄QRS波心動過速 3.起源不明的穩(wěn)定寬QRS波心動過速, 4.穩(wěn)定性單形室速和/或穩(wěn)定性多形性室速穩(wěn)定性心動過速

Stabletachycardia確認為心房顫/房撲

A-fib/Atrialflutter判斷:有無WPW?判斷:持續(xù)時間小于還是大于48小時?房顫/房撲

A-fib/Atrialflutter判斷:有第一,控制頻率

First,controlrate心功能正常時:應用鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑控制心率。兩者不要同時使用,否則可能有低血壓，心動過緩等副作用.心功能不全時:應用胺腆酮,地高辛或地爾硫卓控制心率.第一,控制頻率

First,controlrate心功能第二，轉復心律

Now,convertrhythm

持續(xù)時間<48小時:直流電復律，或應用以下任一藥物：胺腆酮,普魯卡因胺,普羅帕酮等(Amiodarone,Procainamide,Propafenone).如果心功能不全，只應用胺腆酮或直流電復律(AmiodaroneorDCcardioversion)第二，轉復心律

Now,convertrhythm

第二，轉復心律

Now,convertrhythm如果持續(xù)時間>48小時,有房性血栓和栓塞形成的危險.或者抗凝3周,或者在復律后再抗凝4周.或,肝素化,食管后超聲排除心房血栓,復律后抗凝4周.第二，轉復心律

Now,convertrhythm如果持WPW與CMT

Orthodromic

Antidromic

Doubleaccessorypathway

WPW與CMT

Orthodromic

AntidroWPW與af

旁道不應期短，室率可很快，影響血流動力學，而發(fā)展為vf,有生命危險，鑒別為旁道下傳，或由AVN下傳發(fā)生差異，時常困難，室率>200bpm時，應懷疑旁道下傳

WPW與af

旁道不應期短，室率可很快，影響血流動力學伴隨WPW的房顫對于WPW,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,和地高辛(betablockers,Cachannelblockers,andDigoxin)不主張使用.主張應用直流電復律,或胺腆酮,普魯卡因胺,氟卡胺,普羅帕酮,伊布利特(DCcardioversion,orAmiodarone,Procainamide,Flecainide,Propafenone,Ibutilide).如果有心功能不全,應用直流電復律或胺腆酮(Amiodarone).如果>48小時,抗凝.伴隨WPW的房顫對于WPW,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,窄QRS波心動過速

Narrowcomplextachycardia

設法確定診斷:12導聯(lián)心電圖.收集臨床信息(有無地高辛或氨茶堿中毒？).迷走神經(jīng)刺激術應用腺苷(adenosine)，有治療作用同時又可有診斷作用.窄QRS波心動過速

Narrowcomplextach窄QRS波心動過速

治療/診斷:迷走神經(jīng)刺激,腺苷.判斷:心功能正常還是不全?如果心功能不全,不要使用負性肌力藥物.而應使用胺腆酮或地爾硫卓.窄QRS波心動過速

治療/診斷:迷走神經(jīng)刺激,腺苷.窄QRS波心動過速PAT（陣發(fā)性房性心動過速）和MAT（多源性房性心動過速）為自律性心動過速，直流電復律無效果.(同竇速)應用可對房室傳導有阻滯作用的藥物控制心率:鈣離子拮抗劑,β受體阻滯劑.如果心功能不全,應用胺腆酮或地爾硫卓.糾正病因:電解質,中毒…窄QRS波心動過速PAT（陣發(fā)性房性心動過速）和MAT（來源不明穩(wěn)定寬QRS波心動過速

設法確定診斷:12導聯(lián)心電圖食管導聯(lián)臨床信息來源不明穩(wěn)定寬QRS波心動過速設法確定診斷:寬大畸形心動過速的鑒別診斷

（1）室上性心動過速伴aberration

(2)室上性心動過速+原有BBB

(3)VT

寬大畸形心動過速的鑒別診斷

（1）室上性心動過速伴abeWellen’s鑒別要點

（1）AVD,S1強弱不等，頸V強烈搏動

（2）心室capture或fusionbeat

（3）RBBB,室率>170，不利于VT

(4)RR節(jié)律明顯不齊，af伴差異或經(jīng)旁道

（5）QRS>0.14”

(6)EAD左偏，有利于VT

Wellen’s鑒別要點

（1）AVD,S1強弱不等，

(7)cRBBB時，V1---單相R波或雙相qR,QR,RS------VT;V1---三相波形,rSR’,

Ⅰ和V6有q波者—SVT,V1呈兔耳—VT

(8)cLBBB,V6呈QR或QS形者，VT

(9)V1—V6,一致向上或向下者，VT

(7)cRBBB時，V1---單相R波或雙相qR,QR,RBrugada’鑒別要點

（1）心前導聯(lián)QRS波，無一呈RS圖形，

--VT,如有的導聯(lián)為RS,下一步

（2）有一導聯(lián)R-S間距>100ms者---VT,否則下一步

（3）有AVD---VT,否則下一步

（4）觀察V1至V6的QRS波形態(tài)，以判斷是VT或SVT伴差異，見Wellen標準

Brugada’鑒別要點

（1）心前導聯(lián)QRS波，無一呈RS寬QRS波心動過速

Widecomplextachycardia如果為室上性,按照處理窄QRS波室速的方法治療.如果為室性,按照處理有脈室速的方法治療.如果無法判斷:直流電復律或胺腆酮(或普魯卡因胺，在心功能完好的情況下.)寬QRS波心動過速

Widecomplextachyca穩(wěn)定的單形性室速

StablemonomorphicVT判斷:有無心功能不全?心功能完好:應用普魯卡因胺或索他洛爾或胺腆酮或利多卡因.有心功能不全:胺腆酮或利多卡因或同步復律.記住:對于任何有脈搏的室速，你可以直接應用心律轉復。穩(wěn)定的單形性室速

StablemonomorphicVT穩(wěn)定的多形性室速

StablepolymorphicVT判斷:基線上的QT間期是否有延長?如果沒有延長,治療缺血和糾正電解質.應用β受體阻滯劑,胺腆酮,普魯卡因胺或利多卡因.如果心功能不全,應用胺腆酮或利多卡因,再行直流電復律.穩(wěn)定的多形性室速

StablepolymorphicVT穩(wěn)定多形性室速

StablepolymorphicVT如果在基線上QT延長,或如果看上去象TdP(伴有QT間期延長者稱為TdP,否則稱為多形性VT)糾正電解質失衡.應用鎂,利多卡因或苯妥英.考慮超速起搏準備治療可能的室顫.穩(wěn)定多形性室速

StablepolymorphicVT如不穩(wěn)定心律失常

UnstableTachycardia心律轉復陣發(fā)性室上性心動過速和房撲:50J,100J,200J,300J,360J房顫和室速:100J,200J,300J,360J多形性室速(治療類似室顫):200J,

200to300J,360J鎮(zhèn)靜和麻醉治療不穩(wěn)定心律失常

UnstableTachycardia心律病例164歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘.無動脈搏動、呼吸發(fā)現(xiàn)4分鐘后開始救治病例164歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘.在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR在距離你3米遠的地方有心臟監(jiān)護設備和除顫器首先你應該做什么?在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR最初的心律怎么辦?最初的心律你進行了三次除顫但心律沒有改變下一步該怎么辦?你進行了三次除顫你想應用腎上腺素,但你無法建立靜脈通路下一步該怎么辦?你想應用腎上腺素,但你無法建立靜脈通路你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素2.5mg，再給生理鹽水10ml，然后使病人過度通氣.在等待____秒后以360J的能量除顫心律仍未改變下一步怎么辦?你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素2.5mg，再給生理鹽水1現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路

300mgofAmiodaroneIVpush你等待了60秒后以360J除顫但病人仍維持室顫下一步怎么辦???現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路你第二次應用腎上腺素,等待60秒后再次以360J除顫心律仍未改變你應用了利多卡因,等待60秒后再次以360J除顫心律仍未改變下一步怎么辦??你第二次應用腎上腺素,等待60秒后再次以360J除顫第三次應用腎上腺素，等待60秒后再次以360J除顫此次除顫后在監(jiān)護儀上顯示出以下心律第三次應用腎上腺素，等待60秒后再次以360J除顫除顫后心律

Postdefibrillationrhythm除顫后心律

Postdefibrillationrhyt現(xiàn)在應優(yōu)先做什么？現(xiàn)在應優(yōu)先做什么？病人沒有自主呼吸有動脈搏動收縮壓62mmHg下一步考慮做什么??病人沒有自主呼吸除顫后心律

Postdefibrillationrhythm如果病人的心律如下圖所示，你的處理會有所不同嗎?除顫后心律

Postdefibrillationrhyt如果病人在第三次應用腎上腺素后心律仍然未轉復,你考慮還有其它治療措施嗎?如果病人在第三次應用腎上腺素后心律仍然未轉復,你考慮還有其病例285歲女性被其丈夫發(fā)現(xiàn)躺在地上不知道己躺在地上多長時間在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR救護人員使用了自動除顫器但顯示無需進行除顫病例285歲女性被其丈夫發(fā)現(xiàn)躺在地上你到達后看到以下的心電圖你到達后看到以下的心電圖你首先要進行什么評估和治療?????你首先要進行什么評估和治療?????你用第二導聯(lián)進一步確認了心律你經(jīng)皮穿刺進行緊急心臟起搏，建立靜脈通路，給病人氣管插管.確認有呼吸音.應用腎上腺素(1mg)但病人心律沒有變化下一步的治療是什么??????你用第二導聯(lián)進一步確認了心律應用阿托品(1mg)但病人心律無改變應用腎上腺素后心律無改變還有什么另外的治療措施你可以選擇?應用阿托品(1mg)但病人心律無改變病例358歲男性被發(fā)現(xiàn)躺在地上不知道己躺在地上多長時間第一個救護人員到達后開始對患者進行CPR你讓他們暫停CPR后檢查沒有觸到動脈搏動病例358歲男性被發(fā)現(xiàn)躺在地上你最早看到的心律你最早看到的心律你再一次確認病人在此心律下無動脈搏動你首先要進行什么評估和治療??????你再一次確認病人在此心律下無動脈搏動開放靜脈通路，行氣管插管，呼吸音正常腎上腺素(1mg)液體治療其它治療措施???開放靜脈通路，行氣管插管，呼吸音正常惡性心律失常

（1）伴有癥狀---CHF,Syncope,Angina，shock等，如VT,TdP,SSS.

(2)即刻死亡威脅者—如VF,Vf

(3)有轉成以上兩種心律失?？赡苷邜盒孕穆墒С?/p>

（1）伴有癥狀---CHF,Syncope,心電圖六步分析法Six-StepProcedure分析頻率(rate)分析節(jié)律(rhythm)分析P波(PWave)分析P–R間期(P-RInterval)分析QRS波(QRSwave)分析病人情況(patient)心電圖六步分析法Six-StepProcedureECG診斷

（1）盡可能找到以前的ECG,從而能夠知道平時有無MI,WPW,BBB,VPC等，有利于鑒別診斷。(2)做12導聯(lián)ECG，熒光屏上的QRS波寬窄均不等同于常規(guī)12導ECG.(3)處理心律失常時，連續(xù)記錄ECG,觀察其如何停止的，例如突然終止，可能PSVT,先有VPC，且VPC形態(tài)與失常圖形一致者，有助VT的診斷。(4)HOLTER(5)運動試驗（6）EPstudy(7)HRV

ECG診斷

（1）盡可能找到以前的ECG,從而能夠知道平時病人是否有癥狀?是否有意識的改變(alteredlevelofconsciousness)?是否有低灌注的表現(xiàn)(signsofhypoperfusion)?是否有嚴重的胸痛或氣急(significantchestpainorshortnessofbreath)?病人是否有癥狀?是否有意識的改變(alteredlev心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia，壞死或梗死,Necrosis,orInfarction自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂AutonomicNervousSystemImbalance心室或心房擴大DistentionoftheChambersoftheHeart血氣異常BloodGasAbnormalities電解質紊亂ElectrolyteImbalances心肌損傷TraumatotheMyocardium藥物作用和毒性DrugEffectsandDrugToxicity電擊Electrocution體溫過低Hypothermia中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷CNSDamage某些原發(fā)病因IdiopathicEvents生理正常發(fā)作NormalOccurrences心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia房性心動過速AtrialTachycardia多源性房性心動過速MultifocalAtrialTachycardia房性早搏PrematureAtrialContractions陳發(fā)性室上性心動過速ParoxysmalSupraventricularTachycardia房撲AtrialFlutter房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性心動過速AtrialTachycardia心房起源的心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria

陳發(fā)性室上性心動過速ParoxysmalSupraventricularTachycardia心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)II度II型房室傳導阻滯TypeIISecond-DegreeAVBlock房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)Dysrhyth房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)III度房室傳導阻滯Third-DegreeAVBlock房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導阻滯)Dysrhyth房室交界區(qū)起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction交界性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes房室交界區(qū)起源或存在的心律失常DysrhythmiasS房室交界區(qū)起源或存在的心律失常房室交界性加速心律AcceleratedJunctionalRhythm

房室交界區(qū)起源或存在的心律失常房室交界性加速心律Accele心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria多源性房性心動過速MultifocalAtrialTachycardia

心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界區(qū)起源或存在的心律失常陣發(fā)性交界性心動過速ParoxysmalJunctionalTachycardia房室交界區(qū)起源或存在的心律失常陣發(fā)性交界性心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscap加速性心室自主心律

多數(shù)不引起血流動力學障礙，

<120bpm

治療針對心臟病本身及誘發(fā)因素

加速性心室自主心律

多數(shù)不引起血流動力學障礙，

<120bp心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTac尖端扭轉性室速TorsadedePointes心室起源的心律失常尖端扭轉性心室起源的心律失常VT分類

Non-sustainedVT

SustainedVT

MonomorphicVT

PolymorphicorpleomorphicVT

VT分類

Non-sustainedVT

Sustaine心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation心室起源的心律失常室顫VentricularFibrill心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac無脈搏性心電活動

PulselessElectricalActivity特點：心電活動仍然存在，但心臟沒有機械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.無脈搏性心電活動

PulselessElectrical無脈搏性心電活動

PulselessElectricalActivity

RhythmswithNOpulse

無脈搏性心電活動

PulselessElectrical嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件嚴重心律失常課件治療方法并不困難

如果病人有癥狀，要考慮心律是否有以下問題：無脈Nopulse過慢slow過快Fast不規(guī)整Irrigular治療方法并不困難

如果病人有癥狀，要考慮心律是否有以下問題：治療

除顫以及AED,ICD.

電復律

消融及手術

藥物----Cordarone,Propafenone,Adenosine,Esmolol,Verapamil,Diltiazide,Lidocaine,Verapamil(特發(fā)性VT)

治療

除顫以及AED,ICD.

電復律

消融及手術

室顫/無脈性室速

VF/PulselessVTA

氣道:開放氣道B 呼吸:提供正壓通氣C 循環(huán):胸外按壓D 除顫:評估室顫/無脈室速并行除顫,如果需要可除顫最多至3次

(200J,200至300J,360J,或相應的雙相波)首要的ABCD評估重點:基礎CPR和除顫檢查患者的反應如何啟用急診救治系統(tǒng)準備除顫器3次除顫后的心律?室顫/無脈性室速

VF/PulselessVTA 氣道:開室顫/無脈的室速A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療持續(xù)或復發(fā)的室顫/室速室顫/無脈的室速A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第二次AB室顫/無脈的室速腎上腺素1mg靜推push,每3到5分鐘可重復給藥一次

或血管加壓素40U靜推,單一劑量,只用一次繼續(xù)除顫在30到60秒內(nèi)1x360J(或相應的雙相波)考慮藥物除顫胺腆酮(llbfor持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速)利多卡因(對持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速作用不確切)鎂(llb如果有低鎂)普魯卡因胺(對持續(xù)的室顫/無脈的室速作用不確切;

llbfor復發(fā)的室顫/無脈的室速)繼續(xù)除顫室顫/無脈的室速腎上腺素1mg靜推push,每3到5（PEA）無脈搏性心電活動A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療（PEA）無脈搏性心電活動A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第無脈搏性心電活動阿托品1mg靜推(如果PEA頻率慢),若有指征可每3到5分鐘重復一次，總劑量達到0.04mg/kg低血容量缺氧氫離子—酸中毒高鉀或低鉀低體溫藥物(口服,誤服)心包填塞張力性氣胸血栓,急性冠脈綜合征血栓,肺栓塞最常見的病因31腎上腺素1mg靜推,每3到5分鐘重復2無脈搏性心電活動阿托品1mg靜推(如果PEA頻率慢停搏診治流程A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療停搏診治流程A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第二次ABC停搏診治流程經(jīng)皮起搏:如果考慮可行要馬上執(zhí)行腎上腺素1mg靜推,每3到5分鐘重復阿托品1mg靜推(如果PEA頻率慢),每3到5分鐘重復一次，總劑量達到0.04mg/kg若停搏持續(xù)

暫停還是放棄復蘇治療?考慮復蘇質量如何?有無非典型的臨床表現(xiàn)?有無相關放棄復蘇治療的治療指南可用?停搏診治流程經(jīng)皮起搏:腎上腺素1mg靜推,阿托品心動過緩診治流程治療措施阿托品

0.5至1.0mg如果條件允許應行經(jīng)皮起搏多巴胺5至20μg/kg每分鐘腎上腺素2to10μg/min異丙腎2to10μg/min有無心動過緩引起的嚴重癥狀或體征?II度II型房室傳導阻滯或III度房室傳導阻滯?觀察準備經(jīng)靜脈起搏如果癥狀惡化,先應用經(jīng)皮起搏直到經(jīng)靜脈起搏器放置好否是是否心動過緩診治流程治療措施有無心動過緩引起的嚴重癥狀或體征?I心動過速Tachycardia第一個判斷:穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？穩(wěn)定:無嚴重的癥狀或體征.不穩(wěn)定:心動過速引發(fā)嚴重的癥狀和體征.如果為不穩(wěn)定,準備做即刻的心律轉復.心動過速Tachycardia第一個判斷:穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？穩(wěn)定性心動過速Stabletachycardia首要的治療:吸氧開放靜脈通路連接監(jiān)護做12導聯(lián)心電圖照便攜式胸部x光片穩(wěn)定性心動過速Stabletachycardia首要的治療穩(wěn)定性心動過速

Stabletachycardia確認為心律失常，并按以下4類將其分類: 1.房顫/房撲 2.穩(wěn)定窄QRS波心動過速 3.起源不明的穩(wěn)定寬QRS波心動過速, 4.穩(wěn)定性單形室速和/或穩(wěn)定性多形性室速穩(wěn)定性心動過速

Stabletachycardia確認為心房顫/房撲

A-fib/Atrialflutter判斷:有無WPW?判斷:持續(xù)時間小于還是大于48小時?房顫/房撲

A-fib/Atrialflutter判斷:有第一,控制頻率

First,controlrate心功能正常時:應用鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑控制心率。兩者不要同時使用,否則可能有低血壓，心動過緩等副作用.心功能不全時:應用胺腆酮,地高辛或地爾硫卓控制心率.第一,控制頻率

First,controlrate心功能第二，轉復心律

Now,convertrhythm

持續(xù)時間<48小時:直流電復律，或應用以下任一藥物：胺腆酮,普魯卡因胺,普羅帕酮等(Amiodarone,Procainamide,Propafenone).如果心功能不全，只應用胺腆酮或直流電復律(AmiodaroneorDCcardioversion)第二，轉復心律

Now,convertrhythm

第二，轉復心律

Now,convertrhythm如果持續(xù)時間>48小時,有房性血栓和栓塞形成的危險.或者抗凝3周,或者在復律后再抗凝4周.或,肝素化,食管后超聲排除心房血栓,復律后抗凝4周.第二，轉復心律

Now,convertrhythm如果持WPW與CMT

Orthodromic

Antidromic

Doubleaccessorypathway

WPW與CMT

Orthodromic

AntidroWPW與af

旁道不應期短，室率可很快，影響血流動力學，而發(fā)展為vf,有生命危險，鑒別為旁道下傳，或由AVN下傳發(fā)生差異，時常困難，室率>200bpm時，應懷疑旁道下傳

WPW與af

旁道不應期短，室率可很快，影響血流動力學伴隨WPW的房顫對于WPW,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,和地高辛(betablockers,Cachannelblockers,andDigoxin)不主張使用.主張應用直流電復律,或胺腆酮,普魯卡因胺,氟卡胺,普羅帕酮,伊布利特(DCcardioversion,orAmiodarone,Procainamide,Flecainide,Propafenone,Ibutilide).如果有心功能不全,應用直流電復律或胺腆酮(Amiodarone).如果>48小時,抗凝.伴隨WPW的房顫對于WPW,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,窄QRS波心動過速

Narrowcomplextachycardia

設法確定診斷:12導聯(lián)心電圖.收集臨床信息(有無地高辛或氨茶堿中毒？).迷走神經(jīng)刺激術應用腺苷(adenosine)，有治療作用同時又可有診斷作用.窄QRS波心動過速

Narrowcomplextach窄QRS波心動過速

治療/診斷:迷走神經(jīng)刺激,腺苷.判斷:心功能正常還是不全?如果心功能不全,不要使用負性肌力藥物.而應使用胺腆酮或地爾硫卓.窄QRS波心動過速

治療/診斷:迷走神經(jīng)刺激,腺苷.窄QRS波心動過速PAT（陣發(fā)性房性心動過速）和MAT（多源性房性心動過速）為自律性心動過速，直流電復律無效果.(同竇速)應用可對房室傳導有阻滯作用的藥物控制心率:鈣離子拮抗劑,β受體阻滯劑.如果心功能不全,應用胺腆酮或地爾硫卓.糾正病因:電解質,中毒…窄QRS波心動過速PAT（陣發(fā)性房性心動過速）和MAT（來源不明穩(wěn)定寬QRS波心動過速

設法確定診斷:12導聯(lián)心電圖食管導聯(lián)臨床信息來源不明穩(wěn)定寬QRS波心動過速設法確定診斷:寬大畸形心動過速的鑒別診斷

（1）室上性心動過速伴aberration

(2)室上性心動過速+原有BBB

(3)VT

寬大畸形心動過速的鑒別診斷

（1）室上性心動過速伴abeWellen’s鑒別要點

（1）AVD,S1強弱不等，頸V強烈搏動

（2）心室capture或fusionbeat

（3）RBBB,室率>170，不利于VT

(4)RR節(jié)律明顯不齊，af伴差異或經(jīng)旁道

（5）QRS>0.14”

(6)EAD左偏，有利于VT

Wellen’s鑒別要點

（1）AVD,S1強弱不等，

(7)cRBBB時，V1---單相R波或雙相qR,QR,RS------VT;V1---三相波形,rSR’,

Ⅰ和V6有q波者—SVT,V1呈兔耳—VT

(8)cLBBB,V6呈QR或QS形者，VT

(9)V1—V6,一致向上或向下者，VT

(7)cRBBB時，V1---單相R波或雙相qR,QR,RBrugada’鑒別要點

（1）心前導聯(lián)QRS波，無一呈RS圖形，

--VT,如有的導聯(lián)為RS,下一步

（2）有一導聯(lián)R-S間距>100ms者---VT,否則下一步

（3）有AVD---VT,否則下一步

（4）觀察V1至V6的QRS波形態(tài)，以判斷是VT或SVT伴差異，見Wellen標準

Brugada’鑒別要點

（1）心前導聯(lián)QRS波，無一呈RS寬QRS波心動過速

Widecomplextachycardia如果為室上性,按照處理窄QRS波室速的方法治療.如果為室性,按照處理有脈室速的方法治療.如果無法判斷:直流電復律或胺腆酮(或普魯卡因胺，在心功能完好的情況下.)寬QRS波心動過速

Widecomplextachyca穩(wěn)定的單形性室速

StablemonomorphicVT判斷:有無心功能不全?心功能完好:應用普魯卡因胺或索他洛爾或胺腆酮或利多卡因.有心功能不