昏迷的鑒別診斷與急診處理

昏迷的鑒別診斷與急診處理北華大學(xué)附屬醫(yī)院急診科初貴富第1頁(yè)，共34頁(yè)。定義昏迷(coma)

昏迷是指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)第2頁(yè)，共34頁(yè)?；杳栽?/p>

昏迷

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)第3頁(yè)，共34頁(yè)?；杳缘脑?/p>

（一）腦功能障礙（全身疾病導(dǎo)致）1、缺氧血癥2、內(nèi)分泌、代謝疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺危象、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥）3、腦低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（藥物中毒）5、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂6、物理因性損害（高溫、低溫、觸電）7、重癥急性感染全身感染和顱腦感染第4頁(yè)，共34頁(yè)。（二）腦的局灶性損傷1、腦血管病2、外傷3、腦占位：腫瘤、腦膿腫4、癲癇第5頁(yè)，共34頁(yè)。

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定。第6頁(yè)，共34頁(yè)。

覺(jué)醒程度分類嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙第7頁(yè)，共34頁(yè)。

覺(jué)醒程度的臨床表現(xiàn)(1)

第8頁(yè)，共34頁(yè)。

覺(jué)醒程度的臨床表現(xiàn)(2)第9頁(yè)，共34頁(yè)。

1

評(píng)估

3

生命體征檢查

診斷與鑒別診斷

4

體格檢查

5

輔助檢查

6

昏迷診斷的思路7貌似昏迷的特殊病癥

2

病史與伴隨癥狀第10頁(yè)，共34頁(yè)。評(píng)估昏迷患者首先注意可能危及生命的體征，必要時(shí)緊急清除氣道分泌物及異物，保持氣道通暢，評(píng)估昏迷的危重程度。目前常用GCS評(píng)估昏迷程度的量化標(biāo)準(zhǔn)。第11頁(yè)，共34頁(yè)。病史與伴隨癥狀發(fā)病緩急伴隨癥狀發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)情況既往史第12頁(yè)，共34頁(yè)。生命體征檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量體溫：第13頁(yè)，共34頁(yè)。生命體征檢查

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血脈搏：第14頁(yè)，共34頁(yè)。

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變呼吸：生命體征檢查第15頁(yè)，共34頁(yè)。③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害生命體征檢查第16頁(yè)，共34頁(yè)。過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒血壓：生命體征檢查第17頁(yè)，共34頁(yè)。體格檢查

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征皮膚粘膜觀察皮膚顏色、出汗、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等第18頁(yè)，共34頁(yè)。2.胸部檢查：可提供心、肺病變所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。3.腹部檢查：可發(fā)現(xiàn)全身感染、腫瘤、肝病或內(nèi)破裂的證據(jù)。4.脊柱及四肢檢查：可發(fā)現(xiàn)腫瘤及長(zhǎng)骨骨折引起的栓塞病變等。體格檢查第19頁(yè)，共34頁(yè)。特殊檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔大小對(duì)光反射和眼球位置運(yùn)動(dòng)反應(yīng)各種反射第20頁(yè)，共34頁(yè)。眼底檢查：是否有視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血、成年人玻璃體下出血。特殊檢查

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋(píng)果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥氣味第21頁(yè)，共34頁(yè)。輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：電腦血糖、血尿常規(guī)、生化檢查及血?dú)夥治龅?。?）腦脊液檢查（3）相關(guān)檢查：包括腦電圖、頭部影像學(xué)檢查等。第22頁(yè)，共34頁(yè)。貌似昏迷的特殊病癥木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存。恢復(fù)后可保持回憶。精神抑制狀態(tài)：精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見(jiàn)于癔癥。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。第23頁(yè)，共34頁(yè)。昏迷的診斷思路1、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、結(jié)合病史判斷。2、有腦膜刺激癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷。3、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。第24頁(yè)，共34頁(yè)。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、結(jié)合病史判斷1急性昏迷（1）有高血壓、有使血壓升高的誘因---腦出血（2）有高血壓、腎炎、血壓急劇升高---高血壓腦?。?）有房顫、心內(nèi)膜炎---腦栓塞2緩慢發(fā)生的昏迷（1）頭痛、嘔吐、視乳頭水腫---腦腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫（數(shù)天）（2）頭外傷---硬膜外血腫（外傷數(shù)小時(shí)）3有感染的基本癥狀—病毒性腦炎第25頁(yè)，共34頁(yè)。有腦膜刺激癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷1、血性---蛛網(wǎng)膜下腔出血2、外觀無(wú)色透明，化驗(yàn)異常---結(jié)腦、隱球菌性腦膜炎3、外觀渾濁---化腦、流腦第26頁(yè)，共34頁(yè)。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。

1、血糖升高2、血糖降低3、血糖正常（1）有感染癥狀---膿毒癥、肺炎、中毒性痢疾、腦型瘧疾（2）肝功異常，血氨升高---肝昏迷（3）蛋白尿、貧血、BUN,cr,CO2CP↓---尿毒癥（4）平時(shí)健康、突然昏迷---中毒（5）既往反復(fù)抽搐----癲癇第27頁(yè)，共34頁(yè)。急診處理昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。第28頁(yè)，共34頁(yè)。急診處理1、危及生命的昏迷患者處理，立即給予有效處置，保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，輔助通氣，應(yīng)用呼吸興奮劑；糾正休克，維持有效循環(huán)。2、建立靜脈通道和連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測(cè)3、急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血?dú)夥治龅葯z查4、有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流5、控制癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)防或抗感染治療6、嚴(yán)重顱腦外傷昏迷伴高熱、抽搐、去大腦強(qiáng)直可人工冬眠。7、病因治療8、其他治療（1）止血,（2）預(yù)防感染，（3）促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)（4）催醒，（5）對(duì)癥支持，第29頁(yè)，共34頁(yè)。急診處理第30頁(yè)，共34頁(yè)。格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分

檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按指令動(dòng)作6

語(yǔ)言刺激睜眼3（非癱瘓側(cè)）刺激能定位5

疼痛刺激睜眼2

刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4

任何刺激不睜眼1

刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3語(yǔ)言反應(yīng)正常5

刺激時(shí)有過(guò)伸反應(yīng)2

答錯(cuò)話4

肢體無(wú)反應(yīng)1

能理解，不連貫3

難以理解2

不能言語(yǔ)1第31頁(yè)，共34頁(yè)。格拉斯哥昏迷量表正常15分輕度昏迷；14~12分中度昏迷；11~9分重度昏迷；8分以下7~4分預(yù)后極差，3分以下多不能生存。第32頁(yè)，共34頁(yè)。謝謝第33頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容梗概昏迷的鑒別診斷與急診處理?；杳允侵溉梭w對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)?；杳浴Ｉ闲芯W(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)。7、重癥急性感染全身感染和顱腦感染。昏睡。診斷與鑒別診斷。體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)。體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷。過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象。淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒。表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停。吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停。過(guò)