凝血酶-疾病學(xué)術(shù)中心課件

血栓與止血檢驗TestOfThrombusAndHemostasis血栓與止血檢驗1

血管與止血（一）結(jié)構(gòu)：1.內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，可產(chǎn)生或釋放ET（血管長效收縮）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-Ⅲ。2.中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等。3.外膜層：由結(jié)締組織組成，起支持和分隔作用血管與止血（一）結(jié)構(gòu)：2（二）作用：

1.收縮功能：由ET、PGI-2、TXA2等調(diào)控。2.激活血小板：膠原、基底膜等激活。3.激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（FⅫ激活）、TF激活外源性凝血系統(tǒng)（FⅢ釋放）4.局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲5.抗止血功能減弱：PGI-2、t-PA、AT-Ⅲ合成分泌減少

（二）作用：1.收縮功能：由ET、PGI-2、TXA231.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進(jìn)與中性白細(xì)胞、MO、TC及Plt的聚集受損VEC產(chǎn)生:PAF、vWF等凝血因子；VEC產(chǎn)生:PGI2、TM等抗凝物質(zhì)4.VEC釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)4血管壁止血作用示意圖血管壁止血作用示意圖52.內(nèi)皮細(xì)胞的作用血管壁完整時，內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)其抗血栓活性，即通過：①產(chǎn)生并釋放PGI2；②產(chǎn)生肝素，并與AT－III結(jié)合增強(qiáng)其活性；③產(chǎn)生TM，并與凝血酶結(jié)合激活蛋白C系統(tǒng)，使Va、VIIIa失活；④產(chǎn)生外源性凝血抑制物（EPI）和磷脂蛋白結(jié)合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液暢通。2.內(nèi)皮細(xì)胞的作用血管壁完整時，內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)其抗血栓活性6內(nèi)皮細(xì)胞的作用（2）當(dāng)盡管壁受損時，內(nèi)皮下組織暴露時，血小板迅速粘附于受損處，內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激釋放：①內(nèi)皮素；②vWF,促進(jìn)血小板粘附，保護(hù)FVIII活性，促進(jìn)FVIII的合成和分泌，vWF纖維連接蛋白可與血小板膜糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，誘導(dǎo)血小板的聚集；③PAF；④TF；⑤FV;⑥PAI，阻止纖維蛋白降解，有利于止血。繼而，內(nèi)皮細(xì)胞釋放一些纖溶促進(jìn)物質(zhì)，溶解局部形成的血栓，修復(fù)血管壁，以恢復(fù)血管的流通性。內(nèi)皮細(xì)胞的作用（2）當(dāng)盡管壁受損時，內(nèi)皮下組織暴露時，血小板7血小板胞體直徑2-4um，星形，圓形，橢圓形，逗點狀或不規(guī)則形，胞核無，胞質(zhì)淡藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小，分布均勻的紫紅色顆粒。有時血小板中央的顆粒非常密集而類似細(xì)胞核，如巨大血小板則易誤認(rèn)為是有核細(xì)胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在。血小板胞體直徑2-4um，星形，圓形，橢圓形，逗點狀或不規(guī)則8

9

靜止期活化期靜止期活化期10聚集

血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b與GPIIa復(fù)合，是膠原的受體GPIbCD42c與GPIX復(fù)合，vWF受體GPIcCD49f與GPIIa復(fù)合，F(xiàn)n與層素受體GPIIaCD29與GPIa和Ic復(fù)合，膠原Fn受體GPIIb/IIIaCD41aFg的受體，也是vWF和Fn受體GPIVCD36TSP的受體GPV凝血酶的受體GPIXCD42a同GPIb粘附聚集血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b與GPIIa復(fù)合，11

血小板的膜蛋白結(jié)構(gòu)模式圖血小板的膜蛋白結(jié)構(gòu)模式圖12

膜磷脂膜磷脂13

（2）膜脂質(zhì)：主要成分為磷脂組成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰膽堿（PC）、磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰絲氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂。作用：血小板活動時，PS從血小板膜內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)至外側(cè)，成為血小板第三因子（PF3）。TXA2及PGI2作用：相互拮抗作用，維持動態(tài)平衡產(chǎn)生PAF（2）膜脂質(zhì)：主要成分為磷脂14骨架與管道系統(tǒng)

骨架與管道系統(tǒng)15

16血小板細(xì)胞器和內(nèi)容物血小板細(xì)胞器和內(nèi)容物17(二)血小板的作用(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血管內(nèi)皮下成分，如膠原及彈性蛋白等，亦可通過vWF及纖維連接蛋白等粘附蛋白介導(dǎo)而發(fā)生粘附。(2)血小板聚集功能血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)血小板粘附于血管破損處或受到凝血酶、ADP等活化劑作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即為血小板聚集。血小板聚集與GPIIb-IIIa、纖維蛋白原、鈣離子有關(guān)。

(二)血小板的作用(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血18

19血小板聚集的機(jī)理目前認(rèn)為有三條途徑：1.ADP途徑，ADP、膠原、凝血酶、腎上腺素等均可誘導(dǎo)血小板釋放內(nèi)源性ADP。后者可引起血小板聚集。2.TXA2途徑：PGG2、PGH2及TXA2可誘導(dǎo)血小板發(fā)生聚集反應(yīng)，但不依賴ADP途徑。3.PAF途徑：不依賴上兩者。血小板聚集需要GPIIb-IIIa和鈣離子、纖維蛋白原的參與。血小板聚集的機(jī)理目前認(rèn)為有三條途徑：1.ADP途徑，ADP、20血小板聚集活化誘導(dǎo)劑血小板聚集活化誘導(dǎo)劑21(3)血小板的釋放反應(yīng)

血小板活化劑可以直接引起血小板釋放反應(yīng)并引起二相血小板聚集(4)促凝作用PF3可提供催化表面；完成因子X和因子II的活化。另外，血小板內(nèi)容物中包含有種類較多的凝血因子，血小板活化釋放時，因凝血因子的釋放而加強(qiáng)局部的凝血作用。(3)血小板的釋放反應(yīng)血小板活化劑可以直接引起血小板釋22血小板的作用(3)（5）血塊收縮功能活化的血小板釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮，有利于創(chuàng)口的縮小和愈合。（6）維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板能填充受傷內(nèi)皮細(xì)胞所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過程，能增強(qiáng)血管壁的抗力，減低血管壁的通透性和脆性。

血小板的作用(3)（5）血塊收縮功能活化的血小板釋放血塊收23血小板止血功能示意圖血小板止血功能示意圖24

一.凝血因子的一般特性（一）依賴維生素K凝血因子（二）接觸激活因子（三）凝血酶敏感因子（四）其他因子一.凝血因子的一般特性（一）依賴維生素K凝血因子（二25

（一）依賴維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：

N末端含有γ羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)接上去。合成部位：肝臟（一）依賴維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：26維生素K依賴因子II、VII、IX、X維生素K又稱為凝血維生素，天然維生素K有K1和K2兩種，人工合成的是2-甲基萘醌的衍生物。肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成的某些凝血因子的無活性前體，在以維生素K為輔助因子的羧化酶作用下，將其分子中多數(shù)谷氨酸羧化成γ羧基谷氨酸，易與Ca++在螯合，然后經(jīng)水解轉(zhuǎn)變成有活性的凝血因子，并脫去1分子多肽。維生素K依賴因子II、VII、IX、X27

維生素K1廣泛分布于綠色植物及動物肝臟中，K2則是人體腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，在魚肉中也較豐富。由于腸道梗阻、腹瀉等原因引起脂類消化吸收不良，或在長期服用廣譜抗菌素抑制了腸道細(xì)菌生成的情況下，易引起維生素K的缺乏。新生兒腸道中無細(xì)菌，很少合成維生素K，攝入量也不足，易缺乏。維生素K1廣泛分布于綠色植物及動物肝臟中，K2則是人體腸道28

（二）接觸系統(tǒng)因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK：共同特征：

①可被液相物質(zhì)（Ⅱa）或固相物質(zhì)（體外帶負(fù)電荷）激活。②活化后的因子能接觸激活其他因子。③可參與纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化。④缺乏：無出血，而有血栓形成及纖溶活性下降的趨勢。合成部位：肝臟（二）接觸系統(tǒng)因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK：29ⅫⅫa

膠原固相激活激肽釋放酶HMWK激肽激肽釋放酶原XIIfXIXIa纖維蛋白原前激活物纖溶酶原激活物ⅫⅫa膠原激肽30

（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：共同特征：

對凝血酶（Ⅱa）敏感。合成部位：FⅠ、Ⅴ——肝臟FⅧ——不明FⅩⅢ——肝、血小板（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：31（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：合成部位：FⅢ——腦、胎盤、肺等各種組織FⅣ——Ca2+vWF——內(nèi)皮、血小板（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：32

33

酶八、輔三、底物一II、VII、IX、X、K依賴肝臟合成血中全I(xiàn)、II、V、VIII血清無酶八、輔三、底物一34

因子Ⅰ（即纖維蛋白原，fibrinogen,Fg）：由三對多肽鏈組成的對稱性二聚體糖蛋白，三條多肽鏈分別是α(A)、β(B)、γ。Fg是血漿中含量最高的凝血因子，血漿中濃度為2.0~4.0g/L。其功能除直接參與凝血過程外，還具有其他多樣功能，如與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合而倡導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)、參與動脈粥樣硬化及腫瘤血行轉(zhuǎn)移等，F(xiàn)g水平升高還是誘發(fā)心、腦血管疾病發(fā)病的重要因素。因子Ⅰ（即纖維蛋白原，fibrinogen,Fg）：由35

FII(凝血酶原)是單鏈糖蛋白，分子量68,000，血漿濃度200mg/L。在多成分酶復(fù)合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子蘇氨酸位先斷裂，釋放含有Gla’a的活化肽（fragment1、2）；接著異亮氨酸斷裂，產(chǎn)生由重鏈和輕鏈組成的α-凝血酶，活性位絲氨酸位于重鏈。凝血酶原活化肽是近年來許多研究的主要內(nèi)容。1985年Covers-Riemslag等發(fā)現(xiàn)，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活過程中起調(diào)節(jié)作用。1987年P(guān)ieters等報道，它具有中和肝素的作用。FII(凝血酶原)是單鏈糖蛋白，分子量68,000，血漿濃36

組織因子TF又稱為組織凝血活酶（廣泛存在于人體和動物組織細(xì)胞中，特別在腦、肺和胎盤組織中含量豐富，屬于糖蛋白，分子量46,000。TF是由脫輔基蛋白和磷脂組成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性。TF的某些區(qū)域呈現(xiàn)傳遞膜蛋白特征，可能含有因子VII的細(xì)胞表面受體。純化的脫輔基蛋白III單獨不具備任何促凝活性，但與適量的磷脂重組后可重現(xiàn)促凝活性。組織因子TF又稱為組織凝血活酶（廣泛存在于人體和動物組織細(xì)37

因子Ⅳ（即鈣離子，Ca2+）：在凝血過程中Ca2+參與FⅪ與FXIII的活化，參與FⅨa與FⅧa、TF和FⅦa、FⅩa與FⅤa等復(fù)合物的活化。Ca2+主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物，從而促進(jìn)纖維蛋白的形成，最后使血液凝固。

因子Ⅳ（即鈣離子，Ca2+）：在凝血過程中Ca2+參與F38

因子V（factorV,FV）：FV單鏈糖蛋白，分子量330,000，血漿濃度30nmol/L。FV是FXa的輔因子，參與凝血酶原的激活。近年來，血小板FV也得到分離，在牛主動脈內(nèi)皮細(xì)胞也發(fā)現(xiàn)有FV活性。FV可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活劑。FV缺陷有副血友病之稱。FV缺陷有CRM＋和CRM－形式。FV缺陷病人通常僅有輕度出血癥狀。因子V（factorV,FV）：FV單鏈糖蛋白，分子量39

因子VII（factorVII，F(xiàn)VII）FVII屬于單鏈糖蛋白，分子量60,000，血漿濃度約為<10mg/L。它是由TF介導(dǎo)的凝血激活途徑的啟動酶，本身具有水解酶活性（通常表示為VII（a））。在適宜條件下，可以二異丙基氟磷酸（DFP）摻入FVII（a）絲氨酸活性位。FVII（a）可進(jìn)一步被因子Xa或凝血酶反饋激活，在異亮氨酸位分裂成雙鏈形式（VIIa），重鏈含絲氨酸活性位（分子量約29500），輕鏈含Gla’s(分子量約23500)。在此激活反應(yīng)過程中，無活性肽釋放。FVII（a）經(jīng)激活轉(zhuǎn)變成FVIIa后，凝血活性增加約100倍。因子VII（factorVII，F(xiàn)VII）FVI40

因子VIII（factorVIII，F(xiàn)VIII）FVIII是由復(fù)合多肽鏈組成的糖蛋白，其分子量因測定方法不同差異很大（約200000），血漿濃度約1~1.5nmol/L。在血漿中，F(xiàn)VIII促凝蛋白（FVIII：C）與vWF緊密結(jié)合，難于純化。近年來，人FVIII:C的cDNA密碼得到解析，有關(guān)FVIII:C的結(jié)構(gòu)和功能得到深入了解。血友病A缺乏FVIII，可根據(jù)血漿FVIII：C活性分為重癥（1％），中等度（1~5％）和輕度（5~25％）。

因子VIII（factorVIII，F(xiàn)VIII）F41vWF系一種多聚體，成熟vWF是不均一蛋白，vWF的亞單位分子量為250,000，由2050個氨基酸殘基組成。二聚體的分子量由500,000~1000,000。血漿vWF抗原濃度約為10mg/L。vWF有兩方面的功能，第一作為血漿中凝血因子Ⅷ的載體，第二促進(jìn)血小板粘附于受損血管壁。vWF的缺乏可導(dǎo)致血管性血友?。╲WD）。vWF系一種多聚體，成熟vWF是不均一蛋白，vWF的亞單位42

因子IX（factorIX，F(xiàn)IX）FIX又稱抗血友病B因子，是單鏈糖蛋白，分子量57000，血漿濃度約80nmol/L。FIX可被FIXa或TF－FVII(a)復(fù)合物激活，兩者反應(yīng)都需要鈣離子的存在。FIX的N端丙酸位斷裂后產(chǎn)生由二硫鍵連接的雙鏈形成，纈氨酸位斷裂后也產(chǎn)生雙鏈形成（FIXa），同時釋放含碳水化合物的肽段（分子量9000）。絲氨酸活性位位于C端（27000區(qū)）。由于FIXa失掉分子量9000的活性肽，分子量變成46500。因子IX（factorIX，F(xiàn)IX）FIX又稱抗血43

因子X（factorX，F(xiàn)X）FX(又稱為Stuart-Prower因子)是雙鏈糖蛋白，分子量約55000，血漿濃度約160nmol/L。FX是由重鏈（分子量37000）和輕鏈（分子量17000）組成，肽鏈之間由二硫鍵連接，輕鏈相當(dāng)于其它維生素K依賴性凝血蛋白的N端，含有12個Gla’s。FX既可被多成分酶復(fù)合物FX酶（tenase,由FIXa、FVIIIa、鈣離子和磷脂組成）激活，又可被TF－FVIIa復(fù)合物激活。在FX酶或TF－FVIIa復(fù)合物的激活作用下，重鏈上的異亮氨酸位斷裂，生成α-FX，同時釋放分子量7000的肽段。α-FXa具有自動水解酶的作用，可進(jìn)一步使其丙氨酸位斷裂，產(chǎn)生β-FXa。α-FXa也可以水解蘇氨酸位，但過程緩慢，可能不具有生理學(xué)意義。

因子X（factorX，F(xiàn)X）FX(又稱為Stua44

因子XI（factorXI,FXI）：FXI是由兩個等同的多肽鏈組成的的糖蛋白，分子量210,000，據(jù)cDNA密碼核苷酸順序分析，每個肽鏈由607個氨基酸殘基組成，其中約58％的順序與前激肽釋放酶相同，F(xiàn)XI在循環(huán)中以非共價鍵與高分子量激肽原結(jié)合成雙分子復(fù)合物，當(dāng)接觸活化反應(yīng)發(fā)生時與表面結(jié)合。FXI在α-FXIa限制性蛋白酶作用下，每個多肽鏈上的精369-異亮370位斷裂，生成由重鏈（分子量48000）和輕鏈（分子量35000）組成的FXIa。每個輕鏈占有一個活性位，氨基酸順序呈典型的絲氨酸蛋白酶。還原凝膠電泳分析顯示，F(xiàn)XI與高分子量激肽原結(jié)合的部位位于重鏈部分。該部位也是在FXIa、FXI激活過程中的鈣離子結(jié)合位。因子XI（factorXI,FXI）：FXI是由兩個等45

因子XII（factorXII,FXII）：FXII是單鏈糖蛋白，由536個氨基酸殘基組成，分子量80000。FXII在血漿激肽釋放酶限制性蛋白酶水解作用下產(chǎn)生兩種活性酶形式，即α-FXIIa和β-FXIIa。在FXII活化過程中，首先精氨酸353位斷裂，產(chǎn)生分子量80,000的雙鏈活性α-FXIIa。α-FXIIa是由重鏈（分子量50,000）輕鏈（分子量28,000）組成，肽鏈之間由二硫鏈連接。N端位于重鏈區(qū)，具有很強(qiáng)的表面結(jié)合能力。重鏈部分含若干折疊區(qū)域，也見于其他相關(guān)的蛋白（如纖維結(jié)合蛋白I和II型、蛋白C、FIX和FX），其中環(huán)餅區(qū)也見于纖溶酶原、組織纖溶酶原激活物、尿激酶和凝血酶原。C端位于輕鏈，占有酶活性中心，其組成和結(jié)構(gòu)與其他絲氨酸蛋白水解酶相似。因子XII（factorXII,FXII）：FXII是46

大多數(shù)FXII缺陷病人為常染色體顯性遺傳，也有為數(shù)不多的隱性遺傳病例報道，兩性均可受累。FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人無任何出血癥狀，相反，卻常合并血栓栓塞性疾病，如首例發(fā)現(xiàn)的FXII缺陷病人Hagmen先生最終死于肺栓塞。實際上從那時起，接觸活化凝血理論（內(nèi)源凝血活化途徑）就已面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)TF-Ⅶa復(fù)合物可使FⅨ活化成FⅨa.，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；同時與FⅩ結(jié)合后形成FⅩa，促進(jìn)凝血酶的形成，由此可解釋FXII缺陷病人不引起出血，反而可導(dǎo)致血栓性疾病。大多數(shù)FXII缺陷病人為常染色體顯性遺傳，也有為數(shù)不多的隱47

⑶前激肽釋放酶（prekallilarein,PK）：PK是單鏈糖蛋白，由619年氨基酸殘基組成，分子量為88000。與FXI相似，PK在血漿里以非共價鍵形成與高分子量激肽原結(jié)合成復(fù)合物，在接觸活化反應(yīng)過程中與反應(yīng)表面結(jié)合。血漿PK經(jīng)蛋白酶水解活化后可生成兩種活性酶形式。⑶前激肽釋放酶（prekallilarein,PK）：48

高分子量激肽原（highmolecularwightkininogen,HMWK）HMWK也是糖蛋白，由626個氨基酸殘基組成，分子量為110000。HMWK是接觸活化反應(yīng)中的非酶性蛋白輔因子。1985年Kitamura等闡明了人HMWK血漿的完全基因結(jié)構(gòu)。在血漿激肽釋放酶的作用下，HMWK的兩個內(nèi)肽鏈斷列，釋放血管活性物質(zhì)舒緩激肽，并生成由重鏈和輕鏈組成的雙分子肽鏈。N端位于重鏈而C端位于輕鏈。重鏈與HMWK相同，不含促凝活性。輕鏈區(qū)域內(nèi)富含組氨酸、賴氨酸和甘氨酸。這些具有很高陽性電荷的區(qū)域可能HMWK與陰性表面結(jié)合。除激肽釋放酶外，α-FXIIa也顯示激活HMWK，但激活速率慢。高分子量激肽原（highmolecularwight49

I：纖維蛋白原II：凝血酶原III：組織因子、組織凝血活酶V：易變因子VII：穩(wěn)定因子VIII：抗血友病球蛋白IX：血漿凝血活酶成分X：Stuart-Prower因子XII：接觸因子I：纖維蛋白原50

二.凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)（二）凝血酶形成的基礎(chǔ)（三）凝血活化的基礎(chǔ)二.凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)（51（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)1.纖維蛋白的形成（1）分解（2）聚合（3）凝固2.因子ⅩⅢ的激活（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)1.纖維蛋白的形成521.纖維蛋白的形成（1）分解：E區(qū)D區(qū)D區(qū)1.纖維蛋白的形成E區(qū)D區(qū)D區(qū)531.纖維蛋白的形成FibrinogenFibrinTThrombinFibrinopeptidesA＆BFibrinmonomerdesAAdesBBFgαβγFibrinogen精-甘αβγ（1）分解：1.纖維蛋白的形成FibrinogenFibrinTThro54

分解（FM的形成）：在凝血酶作用下，F(xiàn)g的α（A）鏈上精（16）-甘（17）鍵和Fg的β鏈上精（14）-甘（15）鍵先后被裂解，分別釋出纖維蛋白肽A（FPA）和纖維蛋白肽B（FPB）。此時的Fg分別轉(zhuǎn)變成纖維蛋白I（Fb-I）和纖維蛋白II（Fb-II）?，F(xiàn)在同意稱謂“去A去B的纖維蛋白原”或“desAAdesBBFg”，也有人將其稱為血栓前體蛋白（PTP）。分解（FM的形成）：在凝血酶作用下，F(xiàn)g的α（A）鏈上精（55（2）聚合FibrinogenFibrinTThrombinFibrinmonomerFMdesAAdesBBFgαβγαβγSolubleFMFactorXIIIaSolublefibrinmonomerSFM（2）聚合FibrinogenFibrinTThromb56

聚合（FM的聚合）：FPA和FPB從Fg中釋放后，F(xiàn)b-I和（或）Fb-II分子N端區(qū)的自身聚合位點被暴露。如FPA的釋放，使Fb-I分子E區(qū)暴露出A位點，與另一Fb-I的D區(qū)相應(yīng)位點結(jié)合；FPB的釋放，F(xiàn)b-II分子E區(qū)暴露出B位點，與相鄰Fb-II的D區(qū)相應(yīng)位點結(jié)合，形成纖維蛋白單體聚合物。這種聚合物以氫鍵聚合，很不穩(wěn)定，可溶于50mol／L（30％）尿素或1％單氯（碘）醋酸溶液中，故稱為可溶性FM聚合物（SFM）。

聚合（FM的聚合）：FPA和FPB從Fg中釋放后，F(xiàn)b-I57（3）凝固FibrinogenFibrinTThrombinFibrinmonomerdesAAdesBBFgαβγαβγFibrinPolymerFactorXIIIaCa2+：–CO-NH（3）凝固FibrinogenFibrinTThromb58

凝固（交聯(lián)纖維蛋白形成）：SFM在FXIIIa和Ca2+作用下，γ鏈分子和α鏈之間以共價鍵（-CO-NH-）交聯(lián)，形成不溶性FM聚合物，此即纖維蛋白（fibrin，F(xiàn)b）。凝固（交聯(lián)纖維蛋白形成）：SFM在FXIIIa和Ca2+作592.因子XIII的活化ActivationoffactorXIIIε賴氨酸連接2.因子XIII的活化ε賴氨酸連接60

因子XIII的激活FXIII在凝血酶和Ca2+的作用下，F(xiàn)XIIIα2鏈N端的精-甘鍵斷裂，脫去兩條MW為4000的小肽，生成無活性的中間產(chǎn)物α’2β2，然后在Ca2+作用下，α’2β2發(fā)生解離，生成有谷氨酰胺酶活性的FXIIa（α’2）。β2是α2的載體，無活性。FXIIIa能使一個FM的側(cè)鏈上的谷氨酰胺與另一個FM側(cè)鏈上的賴氨酸之間形成ε（γ谷氨酞）賴氨酸聯(lián)結(jié)，此作用主要在纖維蛋白的γ鏈之間以及α鏈之間進(jìn)行。

因子XIII的激活FXIII在凝血酶和Ca2+的作61三.凝血機(jī)制（一）內(nèi)源凝血途徑（二）外源凝血途徑（三）共同途徑三.凝血機(jī)制（一）內(nèi)源凝血途徑（二）外源凝血途徑（三）共同62ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADEⅧa-phospholipid-Ⅸa-Ca2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)（一）內(nèi)源凝血途徑（intrinsicpathway）FⅦa

+TF固、液ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨaⅩP63Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADETissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+外源凝血系統(tǒng)（二）外源凝血途徑（extrinsicpathway）Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinT64Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADE共同途徑（三）共同途徑Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinT65ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)共同途徑InjurytovesselexposescollagenfiberⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷ66血小板計數(shù)

（plateletcount,PC或PLT）

血小板光鏡結(jié)構(gòu)血小板電鏡結(jié)構(gòu)血小板計數(shù)

（plateletcount,PC或PLT67參于止血和凝血

表面糖衣,凝血因子Ⅲ;顆粒內(nèi)凝血物質(zhì).

凝血因子Ⅲ

↓凝血酶原→凝血酶

↓

纖維蛋白原→纖維蛋白血細(xì)胞保護(hù)血管內(nèi)皮，參與血管內(nèi)皮修復(fù)，防止動脈粥樣硬化血小板功能血凝塊參于止血和凝血血小板功能血凝塊68一、計數(shù)方法顯微鏡手工計數(shù)法血細(xì)胞分析儀計數(shù)流式細(xì)胞儀分析一、計數(shù)方法顯微鏡手工計數(shù)法69（100～300）×109/L二、參考范圍PC＜20×109/L可引起自發(fā)性出血危險（100～300）×70三、臨床意義1、生理性

正常人血小板數(shù)1d內(nèi)可有6%～10%的變化，表現(xiàn)為早晨較低，午后較高；春季較低，冬季略高；平原較低，高原較高；月經(jīng)前較低，月經(jīng)后較高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；運動后升高，休息后恢復(fù)；靜脈血比毛細(xì)血管血高10%。三、臨床意義1、生理性71三、臨床意義2、病理性

血小板減少：血小板數(shù)量低于100×109/L稱為血小板減少。引起血小板數(shù)減少的原因：血小板生成障礙血小板破壞增加血小板消耗增多血小板分布異常三、臨床意義2、病理性72血小板增多：血小板數(shù)量超過400×109/L稱為血小板增多病。引起血小板數(shù)增多的原因： 骨髓增生性疾病 急性大出血、急性溶血 脾切除后 感染及炎癥性疾病 腫瘤三、臨床意義2、病理性血小板增多：血小板數(shù)量超過400×109/L稱為血小板增多病73

“血凝常規(guī)”檢驗項目是一組凝血因子篩選試驗，包括測定：白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶原時間（PT），凝血酶（凝固）時間（TT或TCT）和纖維蛋白原（Fg）定量。

“血凝常規(guī)”檢驗項目是一組凝血因子篩選試驗，包括測定：白陶741．白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）

【參考值】37±3.3秒，受檢者的測定值較正常對照值延長超過10秒以上才有病理意義。【臨床意義】

（1）KPTT延長：①因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ血漿水平減低，如血友病甲/乙；因子Ⅷ減少還見于部分血管性血友病患者；②嚴(yán)重的凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏，如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合癥、吸收不良綜合癥、囗服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及纖維蛋白原缺乏血癥等；③纖溶活性增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)及循環(huán)血液中有纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP);④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ/Ⅸ抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等。

1．白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）75（2）KPTT縮短：①高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血流以及凝血因子的活性增高等；②血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合癥和腎病綜合癥，以及嚴(yán)重灼傷等。（2）KPTT縮短：①高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期、促凝物質(zhì)76

2．血漿凝血酶原時間（PT）【參考值】PT秒值:平均值為12±1秒，男性11～13.7秒;女性11～14.3秒。超過正常對照值3秒作為異常。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):INR=（患者PT秒/正常參比血漿PT秒）ISI，健康人PT的INR在0.8～1.5之間。

【臨床意義】（1）PT延長先天性見于因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥和低(無)纖維蛋白原血癥；獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素Ｋ缺乏癥、肝?。谎h(huán)中有抗凝物質(zhì)，如肝素、FDP及抗因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ抗體等。（2）PT縮短見于因子Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。（3）口服抗凝劑的監(jiān)測應(yīng)選用ISI＜1.8凝血活酶試劑，目前常用ISI=1.1～1.2的高敏感性凝血活酶試劑，INR在2～3為宜；如ISI=2.2～2.6時，INR在3.0～4.5用藥較為合理和安全。2．血漿凝血酶原時間（PT）77

3．凝血酶時間或凝血酶凝固時間（TT/TCT）【原理】待檢血漿在凝血酶作用下，其纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察其凝固時間。【參考值】16～18s，超過正常3s以上者為異常?！九R床意義】（１）TT延長血漿中肝素類或類肝素物質(zhì)存在、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、DIC、低（無）纖維蛋白原血癥等。（２）TT縮短血樣本有微小凝塊或Ca2+存在。3．凝血酶時間或凝血酶凝固時間（TT/TCT）78

4．纖維蛋白原（Fg）定量【原理】用雙縮脲比色法及熱沉淀比濁法?！緟⒖贾怠?～4g/L?！九R床意義】（1）Fg減少原發(fā)性纖維蛋白原減少性疾病、繼發(fā)性纖維蛋白減少性疾病、各種原因引起的肝損害及肺、前列腺手術(shù)病人。（2）Fg升高感染：毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥。無菌炎癥：腎病綜合征、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

其他：外科手術(shù)、月經(jīng)期及妊娠期可見輕度增高。

4．纖維蛋白原（Fg）定量79血栓與止血檢驗TestOfThrombusAndHemostasis血栓與止血檢驗80

血管與止血（一）結(jié)構(gòu)：1.內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，可產(chǎn)生或釋放ET（血管長效收縮）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-Ⅲ。2.中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等。3.外膜層：由結(jié)締組織組成，起支持和分隔作用血管與止血（一）結(jié)構(gòu)：81（二）作用：

1.收縮功能：由ET、PGI-2、TXA2等調(diào)控。2.激活血小板：膠原、基底膜等激活。3.激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（FⅫ激活）、TF激活外源性凝血系統(tǒng)（FⅢ釋放）4.局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲5.抗止血功能減弱：PGI-2、t-PA、AT-Ⅲ合成分泌減少

（二）作用：1.收縮功能：由ET、PGI-2、TXA2821.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進(jìn)與中性白細(xì)胞、MO、TC及Plt的聚集受損VEC產(chǎn)生:PAF、vWF等凝血因子；VEC產(chǎn)生:PGI2、TM等抗凝物質(zhì)4.VEC釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)83血管壁止血作用示意圖血管壁止血作用示意圖842.內(nèi)皮細(xì)胞的作用血管壁完整時，內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)其抗血栓活性，即通過：①產(chǎn)生并釋放PGI2；②產(chǎn)生肝素，并與AT－III結(jié)合增強(qiáng)其活性；③產(chǎn)生TM，并與凝血酶結(jié)合激活蛋白C系統(tǒng)，使Va、VIIIa失活；④產(chǎn)生外源性凝血抑制物（EPI）和磷脂蛋白結(jié)合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液暢通。2.內(nèi)皮細(xì)胞的作用血管壁完整時，內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)其抗血栓活性85內(nèi)皮細(xì)胞的作用（2）當(dāng)盡管壁受損時，內(nèi)皮下組織暴露時，血小板迅速粘附于受損處，內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激釋放：①內(nèi)皮素；②vWF,促進(jìn)血小板粘附，保護(hù)FVIII活性，促進(jìn)FVIII的合成和分泌，vWF纖維連接蛋白可與血小板膜糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，誘導(dǎo)血小板的聚集；③PAF；④TF；⑤FV;⑥PAI，阻止纖維蛋白降解，有利于止血。繼而，內(nèi)皮細(xì)胞釋放一些纖溶促進(jìn)物質(zhì)，溶解局部形成的血栓，修復(fù)血管壁，以恢復(fù)血管的流通性。內(nèi)皮細(xì)胞的作用（2）當(dāng)盡管壁受損時，內(nèi)皮下組織暴露時，血小板86血小板胞體直徑2-4um，星形，圓形，橢圓形，逗點狀或不規(guī)則形，胞核無，胞質(zhì)淡藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小，分布均勻的紫紅色顆粒。有時血小板中央的顆粒非常密集而類似細(xì)胞核，如巨大血小板則易誤認(rèn)為是有核細(xì)胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在。血小板胞體直徑2-4um，星形，圓形，橢圓形，逗點狀或不規(guī)則87

88

靜止期活化期靜止期活化期89聚集

血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b與GPIIa復(fù)合，是膠原的受體GPIbCD42c與GPIX復(fù)合，vWF受體GPIcCD49f與GPIIa復(fù)合，F(xiàn)n與層素受體GPIIaCD29與GPIa和Ic復(fù)合，膠原Fn受體GPIIb/IIIaCD41aFg的受體，也是vWF和Fn受體GPIVCD36TSP的受體GPV凝血酶的受體GPIXCD42a同GPIb粘附聚集血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b與GPIIa復(fù)合，90

血小板的膜蛋白結(jié)構(gòu)模式圖血小板的膜蛋白結(jié)構(gòu)模式圖91

膜磷脂膜磷脂92

（2）膜脂質(zhì)：主要成分為磷脂組成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰膽堿（PC）、磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰絲氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂。作用：血小板活動時，PS從血小板膜內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)至外側(cè)，成為血小板第三因子（PF3）。TXA2及PGI2作用：相互拮抗作用，維持動態(tài)平衡產(chǎn)生PAF（2）膜脂質(zhì)：主要成分為磷脂93骨架與管道系統(tǒng)

骨架與管道系統(tǒng)94

95血小板細(xì)胞器和內(nèi)容物血小板細(xì)胞器和內(nèi)容物96(二)血小板的作用(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血管內(nèi)皮下成分，如膠原及彈性蛋白等，亦可通過vWF及纖維連接蛋白等粘附蛋白介導(dǎo)而發(fā)生粘附。(2)血小板聚集功能血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)血小板粘附于血管破損處或受到凝血酶、ADP等活化劑作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即為血小板聚集。血小板聚集與GPIIb-IIIa、纖維蛋白原、鈣離子有關(guān)。

(二)血小板的作用(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血97

98血小板聚集的機(jī)理目前認(rèn)為有三條途徑：1.ADP途徑，ADP、膠原、凝血酶、腎上腺素等均可誘導(dǎo)血小板釋放內(nèi)源性ADP。后者可引起血小板聚集。2.TXA2途徑：PGG2、PGH2及TXA2可誘導(dǎo)血小板發(fā)生聚集反應(yīng)，但不依賴ADP途徑。3.PAF途徑：不依賴上兩者。血小板聚集需要GPIIb-IIIa和鈣離子、纖維蛋白原的參與。血小板聚集的機(jī)理目前認(rèn)為有三條途徑：1.ADP途徑，ADP、99血小板聚集活化誘導(dǎo)劑血小板聚集活化誘導(dǎo)劑100(3)血小板的釋放反應(yīng)

血小板活化劑可以直接引起血小板釋放反應(yīng)并引起二相血小板聚集(4)促凝作用PF3可提供催化表面；完成因子X和因子II的活化。另外，血小板內(nèi)容物中包含有種類較多的凝血因子，血小板活化釋放時，因凝血因子的釋放而加強(qiáng)局部的凝血作用。(3)血小板的釋放反應(yīng)血小板活化劑可以直接引起血小板釋101血小板的作用(3)（5）血塊收縮功能活化的血小板釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮，有利于創(chuàng)口的縮小和愈合。（6）維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板能填充受傷內(nèi)皮細(xì)胞所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過程，能增強(qiáng)血管壁的抗力，減低血管壁的通透性和脆性。

血小板的作用(3)（5）血塊收縮功能活化的血小板釋放血塊收102血小板止血功能示意圖血小板止血功能示意圖103

一.凝血因子的一般特性（一）依賴維生素K凝血因子（二）接觸激活因子（三）凝血酶敏感因子（四）其他因子一.凝血因子的一般特性（一）依賴維生素K凝血因子（二104

（一）依賴維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：

N末端含有γ羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)接上去。合成部位：肝臟（一）依賴維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：105維生素K依賴因子II、VII、IX、X維生素K又稱為凝血維生素，天然維生素K有K1和K2兩種，人工合成的是2-甲基萘醌的衍生物。肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成的某些凝血因子的無活性前體，在以維生素K為輔助因子的羧化酶作用下，將其分子中多數(shù)谷氨酸羧化成γ羧基谷氨酸，易與Ca++在螯合，然后經(jīng)水解轉(zhuǎn)變成有活性的凝血因子，并脫去1分子多肽。維生素K依賴因子II、VII、IX、X106

維生素K1廣泛分布于綠色植物及動物肝臟中，K2則是人體腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，在魚肉中也較豐富。由于腸道梗阻、腹瀉等原因引起脂類消化吸收不良，或在長期服用廣譜抗菌素抑制了腸道細(xì)菌生成的情況下，易引起維生素K的缺乏。新生兒腸道中無細(xì)菌，很少合成維生素K，攝入量也不足，易缺乏。維生素K1廣泛分布于綠色植物及動物肝臟中，K2則是人體腸道107

（二）接觸系統(tǒng)因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK：共同特征：

①可被液相物質(zhì)（Ⅱa）或固相物質(zhì)（體外帶負(fù)電荷）激活。②活化后的因子能接觸激活其他因子。③可參與纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化。④缺乏：無出血，而有血栓形成及纖溶活性下降的趨勢。合成部位：肝臟（二）接觸系統(tǒng)因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK：108ⅫⅫa

膠原固相激活激肽釋放酶HMWK激肽激肽釋放酶原XIIfXIXIa纖維蛋白原前激活物纖溶酶原激活物ⅫⅫa膠原激肽109

（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：共同特征：

對凝血酶（Ⅱa）敏感。合成部位：FⅠ、Ⅴ——肝臟FⅧ——不明FⅩⅢ——肝、血小板（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：110（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：合成部位：FⅢ——腦、胎盤、肺等各種組織FⅣ——Ca2+vWF——內(nèi)皮、血小板（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：111

112

酶八、輔三、底物一II、VII、IX、X、K依賴肝臟合成血中全I(xiàn)、II、V、VIII血清無酶八、輔三、底物一113

因子Ⅰ（即纖維蛋白原，fibrinogen,Fg）：由三對多肽鏈組成的對稱性二聚體糖蛋白，三條多肽鏈分別是α(A)、β(B)、γ。Fg是血漿中含量最高的凝血因子，血漿中濃度為2.0~4.0g/L。其功能除直接參與凝血過程外，還具有其他多樣功能，如與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合而倡導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)、參與動脈粥樣硬化及腫瘤血行轉(zhuǎn)移等，F(xiàn)g水平升高還是誘發(fā)心、腦血管疾病發(fā)病的重要因素。因子Ⅰ（即纖維蛋白原，fibrinogen,Fg）：由114

FII(凝血酶原)是單鏈糖蛋白，分子量68,000，血漿濃度200mg/L。在多成分酶復(fù)合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子蘇氨酸位先斷裂，釋放含有Gla’a的活化肽（fragment1、2）；接著異亮氨酸斷裂，產(chǎn)生由重鏈和輕鏈組成的α-凝血酶，活性位絲氨酸位于重鏈。凝血酶原活化肽是近年來許多研究的主要內(nèi)容。1985年Covers-Riemslag等發(fā)現(xiàn)，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活過程中起調(diào)節(jié)作用。1987年P(guān)ieters等報道，它具有中和肝素的作用。FII(凝血酶原)是單鏈糖蛋白，分子量68,000，血漿濃115

組織因子TF又稱為組織凝血活酶（廣泛存在于人體和動物組織細(xì)胞中，特別在腦、肺和胎盤組織中含量豐富，屬于糖蛋白，分子量46,000。TF是由脫輔基蛋白和磷脂組成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性。TF的某些區(qū)域呈現(xiàn)傳遞膜蛋白特征，可能含有因子VII的細(xì)胞表面受體。純化的脫輔基蛋白III單獨不具備任何促凝活性，但與適量的磷脂重組后可重現(xiàn)促凝活性。組織因子TF又稱為組織凝血活酶（廣泛存在于人體和動物組織細(xì)116

因子Ⅳ（即鈣離子，Ca2+）：在凝血過程中Ca2+參與FⅪ與FXIII的活化，參與FⅨa與FⅧa、TF和FⅦa、FⅩa與FⅤa等復(fù)合物的活化。Ca2+主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物，從而促進(jìn)纖維蛋白的形成，最后使血液凝固。

因子Ⅳ（即鈣離子，Ca2+）：在凝血過程中Ca2+參與F117

因子V（factorV,FV）：FV單鏈糖蛋白，分子量330,000，血漿濃度30nmol/L。FV是FXa的輔因子，參與凝血酶原的激活。近年來，血小板FV也得到分離，在牛主動脈內(nèi)皮細(xì)胞也發(fā)現(xiàn)有FV活性。FV可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活劑。FV缺陷有副血友病之稱。FV缺陷有CRM＋和CRM－形式。FV缺陷病人通常僅有輕度出血癥狀。因子V（factorV,FV）：FV單鏈糖蛋白，分子量118

因子VII（factorVII，F(xiàn)VII）FVII屬于單鏈糖蛋白，分子量60,000，血漿濃度約為<10mg/L。它是由TF介導(dǎo)的凝血激活途徑的啟動酶，本身具有水解酶活性（通常表示為VII（a））。在適宜條件下，可以二異丙基氟磷酸（DFP）摻入FVII（a）絲氨酸活性位。FVII（a）可進(jìn)一步被因子Xa或凝血酶反饋激活，在異亮氨酸位分裂成雙鏈形式（VIIa），重鏈含絲氨酸活性位（分子量約29500），輕鏈含Gla’s(分子量約23500)。在此激活反應(yīng)過程中，無活性肽釋放。FVII（a）經(jīng)激活轉(zhuǎn)變成FVIIa后，凝血活性增加約100倍。因子VII（factorVII，F(xiàn)VII）FVI119

因子VIII（factorVIII，F(xiàn)VIII）FVIII是由復(fù)合多肽鏈組成的糖蛋白，其分子量因測定方法不同差異很大（約200000），血漿濃度約1~1.5nmol/L。在血漿中，F(xiàn)VIII促凝蛋白（FVIII：C）與vWF緊密結(jié)合，難于純化。近年來，人FVIII:C的cDNA密碼得到解析，有關(guān)FVIII:C的結(jié)構(gòu)和功能得到深入了解。血友病A缺乏FVIII，可根據(jù)血漿FVIII：C活性分為重癥（1％），中等度（1~5％）和輕度（5~25％）。

因子VIII（factorVIII，F(xiàn)VIII）F120vWF系一種多聚體，成熟vWF是不均一蛋白，vWF的亞單位分子量為250,000，由2050個氨基酸殘基組成。二聚體的分子量由500,000~1000,000。血漿vWF抗原濃度約為10mg/L。vWF有兩方面的功能，第一作為血漿中凝血因子Ⅷ的載體，第二促進(jìn)血小板粘附于受損血管壁。vWF的缺乏可導(dǎo)致血管性血友病（vWD）。vWF系一種多聚體，成熟vWF是不均一蛋白，vWF的亞單位121

因子IX（factorIX，F(xiàn)IX）FIX又稱抗血友病B因子，是單鏈糖蛋白，分子量57000，血漿濃度約80nmol/L。FIX可被FIXa或TF－FVII(a)復(fù)合物激活，兩者反應(yīng)都需要鈣離子的存在。FIX的N端丙酸位斷裂后產(chǎn)生由二硫鍵連接的雙鏈形成，纈氨酸位斷裂后也產(chǎn)生雙鏈形成（FIXa），同時釋放含碳水化合物的肽段（分子量9000）。絲氨酸活性位位于C端（27000區(qū)）。由于FIXa失掉分子量9000的活性肽，分子量變成46500。因子IX（factorIX，F(xiàn)IX）FIX又稱抗血122

因子X（factorX，F(xiàn)X）FX(又稱為Stuart-Prower因子)是雙鏈糖蛋白，分子量約55000，血漿濃度約160nmol/L。FX是由重鏈（分子量37000）和輕鏈（分子量17000）組成，肽鏈之間由二硫鍵連接，輕鏈相當(dāng)于其它維生素K依賴性凝血蛋白的N端，含有12個Gla’s。FX既可被多成分酶復(fù)合物FX酶（tenase,由FIXa、FVIIIa、鈣離子和磷脂組成）激活，又可被TF－FVIIa復(fù)合物激活。在FX酶或TF－FVIIa復(fù)合物的激活作用下，重鏈上的異亮氨酸位斷裂，生成α-FX，同時釋放分子量7000的肽段。α-FXa具有自動水解酶的作用，可進(jìn)一步使其丙氨酸位斷裂，產(chǎn)生β-FXa。α-FXa也可以水解蘇氨酸位，但過程緩慢，可能不具有生理學(xué)意義。

因子X（factorX，F(xiàn)X）FX(又稱為Stua123

因子XI（factorXI,FXI）：FXI是由兩個等同的多肽鏈組成的的糖蛋白，分子量210,000，據(jù)cDNA密碼核苷酸順序分析，每個肽鏈由607個氨基酸殘基組成，其中約58％的順序與前激肽釋放酶相同，F(xiàn)XI在循環(huán)中以非共價鍵與高分子量激肽原結(jié)合成雙分子復(fù)合物，當(dāng)接觸活化反應(yīng)發(fā)生時與表面結(jié)合。FXI在α-FXIa限制性蛋白酶作用下，每個多肽鏈上的精369-異亮370位斷裂，生成由重鏈（分子量48000）和輕鏈（分子量35000）組成的FXIa。每個輕鏈占有一個活性位，氨基酸順序呈典型的絲氨酸蛋白酶。還原凝膠電泳分析顯示，F(xiàn)XI與高分子量激肽原結(jié)合的部位位于重鏈部分。該部位也是在FXIa、FXI激活過程中的鈣離子結(jié)合位。因子XI（factorXI,FXI）：FXI是由兩個等124

因子XII（factorXII,FXII）：FXII是單鏈糖蛋白，由536個氨基酸殘基組成，分子量80000。FXII在血漿激肽釋放酶限制性蛋白酶水解作用下產(chǎn)生兩種活性酶形式，即α-FXIIa和β-FXIIa。在FXII活化過程中，首先精氨酸353位斷裂，產(chǎn)生分子量80,000的雙鏈活性α-FXIIa。α-FXIIa是由重鏈（分子量50,000）輕鏈（分子量28,000）組成，肽鏈之間由二硫鏈連接。N端位于重鏈區(qū)，具有很強(qiáng)的表面結(jié)合能力。重鏈部分含若干折疊區(qū)域，也見于其他相關(guān)的蛋白（如纖維結(jié)合蛋白I和II型、蛋白C、FIX和FX），其中環(huán)餅區(qū)也見于纖溶酶原、組織纖溶酶原激活物、尿激酶和凝血酶原。C端位于輕鏈，占有酶活性中心，其組成和結(jié)構(gòu)與其他絲氨酸蛋白水解酶相似。因子XII（factorXII,FXII）：FXII是125

大多數(shù)FXII缺陷病人為常染色體顯性遺傳，也有為數(shù)不多的隱性遺傳病例報道，兩性均可受累。FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人無任何出血癥狀，相反，卻常合并血栓栓塞性疾病，如首例發(fā)現(xiàn)的FXII缺陷病人Hagmen先生最終死于肺栓塞。實際上從那時起，接觸活化凝血理論（內(nèi)源凝血活化途徑）就已面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)TF-Ⅶa復(fù)合物可使FⅨ活化成FⅨa.，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；同時與FⅩ結(jié)合后形成FⅩa，促進(jìn)凝血酶的形成，由此可解釋FXII缺陷病人不引起出血，反而可導(dǎo)致血栓性疾病。大多數(shù)FXII缺陷病人為常染色體顯性遺傳，也有為數(shù)不多的隱126

⑶前激肽釋放酶（prekallilarein,PK）：PK是單鏈糖蛋白，由619年氨基酸殘基組成，分子量為88000。與FXI相似，PK在血漿里以非共價鍵形成與高分子量激肽原結(jié)合成復(fù)合物，在接觸活化反應(yīng)過程中與反應(yīng)表面結(jié)合。血漿PK經(jīng)蛋白酶水解活化后可生成兩種活性酶形式。⑶前激肽釋放酶（prekallilarein,PK）：127

高分子量激肽原（highmolecularwightkininogen,HMWK）HMWK也是糖蛋白，由626個氨基酸殘基組成，分子量為110000。HMWK是接觸活化反應(yīng)中的非酶性蛋白輔因子。1985年Kitamura等闡明了人HMWK血漿的完全基因結(jié)構(gòu)。在血漿激肽釋放酶的作用下，HMWK的兩個內(nèi)肽鏈斷列，釋放血管活性物質(zhì)舒緩激肽，并生成由重鏈和輕鏈組成的雙分子肽鏈。N端位于重鏈而C端位于輕鏈。重鏈與HMWK相同，不含促凝活性。輕鏈區(qū)域內(nèi)富含組氨酸、賴氨酸和甘氨酸。這些具有很高陽性電荷的區(qū)域可能HMWK與陰性表面結(jié)合。除激肽釋放酶外，α-FXIIa也顯示激活HMWK，但激活速率慢。高分子量激肽原（highmolecularwight128

I：纖維蛋白原II：凝血酶原III：組織因子、組織凝血活酶V：易變因子VII：穩(wěn)定因子VIII：抗血友病球蛋白IX：血漿凝血活酶成分X：Stuart-Prower因子XII：接觸因子I：纖維蛋白原129

二.凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)（二）凝血酶形成的基礎(chǔ)（三）凝血活化的基礎(chǔ)二.凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)（130（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)1.纖維蛋白的形成（1）分解（2）聚合（3）凝固2.因子ⅩⅢ的激活（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)1.纖維蛋白的形成1311.纖維蛋白的形成（1）分解：E區(qū)D區(qū)D區(qū)1.纖維蛋白的形成E區(qū)D區(qū)D區(qū)1321.纖維蛋白的形成FibrinogenFibrinTThrombinFibrinopeptidesA＆BFibrinmonomerdesAAdesBBFgαβγFibrinogen精-甘αβγ（1）分解：1.纖維蛋白的形成FibrinogenFibrinTThro133

分解（FM的形成）：在凝血酶作用下，F(xiàn)g的α（A）鏈上精（16）-甘（17）鍵和Fg的β鏈上精（14）-甘（15）鍵先后被裂解，分別釋出纖維蛋白肽A（FPA）和纖維蛋白肽B（FPB）。此時的Fg分別轉(zhuǎn)變成纖維蛋白I（Fb-I）和纖維蛋白II（Fb-II）?，F(xiàn)在同意稱謂“去A去B的纖維蛋白原”或“desAAdesBBFg”，也有人將其稱為血栓前體蛋白（PTP）。分解（FM的形成）：在凝血酶作用下，F(xiàn)g的α（A）鏈上精（134（2）聚合FibrinogenFibrinTThrombinFibrinmonomerFMdesAAdesBBFgαβγαβγSolubleFMFactorXIIIaSolublefibrinmonomerSFM（2）聚合FibrinogenFibrinTThromb135

聚合（FM的聚合）：FPA和FPB從Fg中釋放后，F(xiàn)b-I和（或）Fb-II分子N端區(qū)的自身聚合位點被暴露。如FPA的釋放，使Fb-I分子E區(qū)暴露出A位點，與另一Fb-I的D區(qū)相應(yīng)位點結(jié)合；FPB的釋放，F(xiàn)b-II分子E區(qū)暴露出B位點，與相鄰Fb-II的D區(qū)相應(yīng)位點結(jié)合，形成纖維蛋白單體聚合物。這種聚合物以氫鍵聚合，很不穩(wěn)定，可溶于50mol／L（30％）尿素或1％單氯（碘）醋酸溶液中，故稱為可溶性FM聚合物（SFM）。

聚合（FM的聚合）：FPA和FPB從Fg中釋放后，F(xiàn)b-I136（3）凝固FibrinogenFibrinTThrombinFibrinmonomerdesAAdesBBFgαβγαβγFibrinPolymerFactorXIIIaCa2+：–CO-NH（3）凝固FibrinogenFibrinTThromb137

凝固（交聯(lián)纖維蛋白形成）：SFM在FXIIIa和Ca2+作用下，γ鏈分子和α鏈之間以共價鍵（-CO-NH-）交聯(lián)，形成不溶性FM聚合物，此即纖維蛋白（fibrin，F(xiàn)b）。凝固（交聯(lián)纖維蛋白形成）：SFM在FXIIIa和Ca2+作1382.因子XIII的活化ActivationoffactorXIIIε賴氨酸連接2.因子XIII的活化ε賴氨酸連接139

因子XIII的激活FXIII在凝血酶和Ca2+的作用下，F(xiàn)XIIIα2鏈N端的精-甘鍵斷裂，脫去兩條MW為4000的小肽，生成無活性的中間產(chǎn)物α’2β2，然后在Ca2+作用下，α’2β2發(fā)生解離，生成有谷氨酰胺酶活性的FXIIa（α’2）。β2是α2的載體，無活性。FXIIIa能使一個FM的側(cè)鏈上的谷氨酰胺與另一個FM側(cè)鏈上的賴氨酸之間形成ε（γ谷氨酞）賴氨酸聯(lián)結(jié)，此作用主要在纖維蛋白的γ鏈之間以及α鏈之間進(jìn)行。

因子XIII的激活FXIII在凝血酶和Ca2+的作140三.凝血機(jī)制（一）內(nèi)源凝血途徑（二）外源凝血途徑（三）共同途徑三.凝血機(jī)制（一）內(nèi)源凝血途徑（二）外源凝血途徑（三）共同141ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADEⅧa-phospholipid-Ⅸa-Ca2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)（一）內(nèi)源凝血途徑（intrinsicpathway）FⅦa

+TF固、液ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨaⅩP142Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADETissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+外源凝血系統(tǒng)（二）外源凝血途徑（extrinsicpathway）Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinT143Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADE共同途徑（三）共同途徑Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinT144ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（