慢性阻塞性肺疾病診治指南-課件

慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所1·慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD居當(dāng)前全世界死亡原因的第四位。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報告表明，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第五位。2·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人。2001年4月美國國立心、肺血液研究所和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）。我國在1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）基礎(chǔ)上參照GOLD制定了《COPD診治指南》。3·背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。定義強調(diào)：以氣流受限代替以往的氣道阻塞COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起。除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。4·COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計值，且FEV1/FVC<70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。5·氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。5·COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限且不能完全可逆時，則診斷為COPD。如只有慢支和/或肺氣腫而無氣流受限，則不能診斷為COPD，只能視為COPD高危期。6·COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因COPD與支氣管哮喘的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。某些患者在患病過程中，可能慢支合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢支，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分。7·COPD與支氣管哮喘的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺襄性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。8·一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)8·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。肺內(nèi)不同部位有肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，如LTB4、IL-8、TNF-α等破壞肺的結(jié)構(gòu)和/或促進中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。9·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。9·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥。吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟。10·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡COPD病理學(xué)改變（一）COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道-氣管、支氣管及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加。11·COPD病理學(xué)改變（一）COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央COPD病理學(xué)改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。12·COPD病理學(xué)改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣COPD病理學(xué)改變（三）COPD典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴張破壞。病情較輕時，這些破壞發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用。13·COPD病理學(xué)改變（三）COPD典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中COPD病理學(xué)改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。14·COPD病理學(xué)改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調(diào)→氣流受限→肺過度充氣→氣體交換異常→肺A高壓→肺心病↓缺氧、CO2潴留→呼吸衰竭呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。15·COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調(diào)→氣流受限→肺COPD的危險因素一、個體因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性二、環(huán)境因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4感染5社會經(jīng)濟地位16·COPD的危險因素一、個體因素16·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他癥狀17·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀17·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史18·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史18·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征早期不明顯，隨著疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。19·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征19·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于是操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值且FEV1/FVC<70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。20·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標(biāo)，但COPD時PEF與FEV1的相關(guān)性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。21·肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標(biāo)肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。支氣管舒張試驗的價值：1有利于鑒別COPD與支氣管哮喘2可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)3與預(yù)后有更好的相關(guān)性4可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)22·肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。COPD早期限胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺A高壓和肺心病時，右室大，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬。23·胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當(dāng)診斷有疑問時，HRCT有助于鑒別診斷。HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。24·胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當(dāng)診斷有疑問時，HRCT有助血氣檢查對晚期患者十分重要。FEV1<40%預(yù)計值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨著疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。25·血氣檢查對晚期患者十分重要。25·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBC可增高，紅細(xì)胞壓積大于55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。26·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBCCOPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。27·COPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資COPD鑒別診斷COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構(gòu)，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗和/或PEFR來進行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。28·COPD鑒別診斷COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭COPD嚴(yán)重程度分級表1

級別分級標(biāo)準(zhǔn)0級（高危）具有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級（中度）FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<80%預(yù)計值（IIA級50%≤FEV1<80%預(yù)計值IIB級30%≤FEV1<50%預(yù)計值）有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀I(lǐng)II級（重度）FEV1/FVC<70%預(yù)計值FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象

29·COPD嚴(yán)重程度分級表1級別COPD嚴(yán)重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關(guān)鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點。區(qū)分為IIA和IIB級是出于治療的目的，因FEV1<50%預(yù)計值者（IIB級）急性加重顯著增多，而反復(fù)急性能加重可加速病情進展且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需加強監(jiān)測及治療。30·COPD嚴(yán)重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。31·COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。31AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果心動過速，用力呼吸→呼吸衰竭Voelkel等32·AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加32·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不同于正常狀況和每天的變化，它急性開始，并有常規(guī)用藥的改變。ConsensusGrouponCOPD33·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，膿痰增多2型3個參數(shù)至少出現(xiàn)兩個3型3個參數(shù)至少出現(xiàn)1個另加其它癥狀之一：上呼吸道感染，發(fā)熱，喘息，咳嗽頻率高于正常值的20%。Anthonisenetal.AnnInternMed1987.106-20434·AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，AECOPD的病因病毒感染細(xì)菌感染吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷35·AECOPD的病因病毒感染35·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICU接受機械通氣）感染類型例數(shù)百分比病毒感染615.8流感病毒513.2合并細(xì)菌感染37.9呼吸道合胞病毒12.6Soleretal.199836·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICAECOPD的病因—病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒腺病毒鼻病毒（M.Miravitile)37·AECOPD的病因—病毒感染最近的資料37·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細(xì)菌感染。Soleretal.1998AECOPD47例（平均FEV1%預(yù)計值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學(xué)證明），肺炎支原體3/47（6%）。（N.Moguitiocetal.1999)38·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內(nèi)對AECOPD存在細(xì)菌感染的觀點比較認(rèn)同在西方一些國家還是一個有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點。原來一派認(rèn)為AECOPD細(xì)菌感染不是主要問題，而另一派認(rèn)為細(xì)菌感染是主要問題。39·AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論39·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染AECOPD細(xì)菌感染存在的證據(jù)——Baigelman做痰涂片Gram染色，細(xì)菌數(shù)量：穩(wěn)定期2個/油鏡下，AECB8-18個/油鏡下。Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養(yǎng)一次，共2年。穩(wěn)定期223個標(biāo)本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB56個標(biāo)本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌。有顯著差異40·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染AECOPD細(xì)菌感染存在的證AECOPD的病因——

細(xì)菌感染W(wǎng)ikinsonCOPD80例穩(wěn)定期可能致病微生物52%AECOPD可能致病微生物70%P=0.031細(xì)菌量增多P=0.0001氣道內(nèi)細(xì)菌量與FEV1下降呈負(fù)相關(guān)，與IL-8↑相關(guān)41·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染W(wǎng)ikinson41·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環(huán)境（低溫）、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)。AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)流感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。而穩(wěn)定期為33%，健康對照為0。42·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染“不明原因”的AECOPD約AECB的細(xì)菌學(xué)研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotrachealaspirate方法，分離出病原體陽性率46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。43·AECB的細(xì)菌學(xué)研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例AECB的細(xì)菌學(xué)研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：30例AECOPD門診患者，PSB+細(xì)菌培養(yǎng)病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少，<103cfu/ml細(xì)菌主要存在于大氣道，小氣道細(xì)菌量極少中華結(jié)核和呼吸雜志44·AECB的細(xì)菌學(xué)研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：44·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)一、綠色膿性痰是預(yù)測分泌物中高度細(xì)菌負(fù)荷的最好方法之一。膿性痰粘液痰FEV1%55.9±2266.8±23痰色黃/綠白培養(yǎng)陽性>107cfu/ml8317痰炎癥標(biāo)記物MPO+++LTB4+++IL-8+++中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶+++45·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)一、綠色膿性痰是預(yù)測分泌預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)二、肺功能FEV1<50%預(yù)計值者，流感嗜血桿與銅綠假單胞菌引起的加重是FEV1>50%預(yù)計值者的6倍。46·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)二、肺功能46·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)三、致炎細(xì)胞因子20例AECOPD血中炎癥細(xì)胞因子及介質(zhì)細(xì)胞因子入院時恢復(fù)期P值TNF-a2.21±1.233.21±6.120.003IL-66.19±3.792.91±1.870.04LTB48653±79122733±24160.005IL-88.36±3.853.30±1.770.15Pinto-Plata200347·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)三、致炎細(xì)胞因子47·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)88例COPD支氣管分泌物中IL-1?、IL-8、TNF-a及中性粒細(xì)胞分析TNF-a與銅綠假單胞菌引起AECOPD相關(guān)IL-8+IL-1?可能有助于鑒別COPD由細(xì)菌性、非感染性及病毒引起的AECOPDNegro200348·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)88例COPD支氣管分泌物中IL-預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)四、新的多變量計分系統(tǒng)評估AECOPD嚴(yán)重程度FEV1%預(yù)計值6MWD（6分鐘行走距離）MRC呼吸困難和體質(zhì)指數(shù)49·預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)四、新的多變量計分系統(tǒng)評估AECOAECOPD在氣道內(nèi)

細(xì)菌數(shù)量的意義Miravitlles提出的假說——慢性支氣管炎與支氣管擴張患者，細(xì)菌定植和痰及BALF中炎癥標(biāo)志物的濃度增加相關(guān)聯(lián)；氣道中細(xì)菌負(fù)荷和支氣管炎癥反應(yīng)直接相關(guān)。Zalacain1999Monso1999Bresser200050·AECOPD在氣道內(nèi)

細(xì)菌數(shù)量的意義Miravitlles提推測——急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在氣道有一最小細(xì)菌負(fù)荷。一種閾值、細(xì)菌閾值。在該值以上，炎癥反應(yīng)足以引起臨床癥狀。不同的因素可以影響該閾值。不同病人的閾值不同（修正因子影響）。低閾值/低細(xì)菌負(fù)荷者抗生素治療效果差高閾值/高細(xì)菌負(fù)荷者，表現(xiàn)感染癥狀、抗生素效果可能較好。51·推測——急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在氣道有一最小細(xì)菌負(fù)荷。51調(diào)節(jié)COPD急性細(xì)菌性

加重的可能因素內(nèi)源性因素肺功能損害主動吸煙支氣管高反應(yīng)性慢性粘液分泌亢進防御機制損害非特異性因素年齡大伴發(fā)疾病外源性因素細(xì)菌種類環(huán)境因素（低溫）空氣污染對COPD的治療穩(wěn)定期治療加重期治療52·調(diào)節(jié)COPD急性細(xì)菌性

加重的可能因素內(nèi)源性因素外源性因素5AEABCCCSTOPABTime(days)TimetorelapseBACTARIALLOADLFCML－I該假說對治療的影響53·AEABCCCOPD患者經(jīng)驗分類（ATS)基礎(chǔ)臨床情況標(biāo)準(zhǔn)／危險因素病原體

Ⅰ急性氣管支氣管炎無基礎(chǔ)器官性疾病多為病毒感染Ⅱ單純性慢性支氣管炎FEV1＞50％，痰量增加，流感嗜血桿菌、卡他莫膿性痰拉菌、肺炎鏈球菌（可能耐藥）Ⅲ有并發(fā)癥的COPDⅡ型＋FEV1＜50％或老年人；流感嗜血桿菌、卡他莫或每年加重≥4次；拉菌、肺炎鏈球菌或明顯合并疾病（均對β內(nèi)酰胺類耐藥）Ⅳ慢性支氣管感染Ⅲ級＋全年持續(xù)痰多同上＋腸桿菌科銅綠假單胞菌

54·COPD患者經(jīng)驗分類（ATS)基礎(chǔ)臨床情況COPD惡化的細(xì)菌學(xué)Ⅰ期FEV1≥50％II期＞35％～５０％III期≤35％肺炎鏈球菌／革蘭氏陽性球菌流感嗜血桿菌／卡他莫拉菌腸桿菌／銅綠假單胞菌55·COPD惡化的細(xì)菌學(xué)Ⅰ期II期III期肺炎鏈球菌／革蘭氏陽性COPD穩(wěn)定期治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質(zhì)量降低病死率56·COPD穩(wěn)定期治療目的56·COPD穩(wěn)定期治療原則教育與管理：（1）教育與督促患者戒煙（2)使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)（3）掌握一般和某些特殊的治療方法（4）學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等（5）了解赴醫(yī)院就診的時機（6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理57·COPD穩(wěn)定期治療原則57·COPD穩(wěn)定期治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙霧及有害氣體吸入。藥物治療：藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量。58·COPD穩(wěn)定期治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（一）支氣管擴張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增強運動耐力。但不能使所有患者的FEV1得到改善。59·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（一）支氣管擴張劑可COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（二）主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長效制劑方便。不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少副作用。60·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（二）主要的支氣管舒COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（三）短效β2受體激動劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善。β2受體激動劑、抗膽堿藥物和/或茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可獲進一步改善。61·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（三）短效β2受體激COPD穩(wěn)定期藥物治療——

β2受體激動劑主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘達峰值，持續(xù)療效4-5小時，每次劑量100-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時以上。有資料認(rèn)為前者50ug每日二次可能改善COPD健康狀況。62·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

β2受體激動劑主要有沙丁胺醇、COPD穩(wěn)定期藥物治療——

抗膽堿藥物主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時，開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30-90分鐘達最大效果，維持6-8小時，劑量為40-80ug（每噴20ug），每天3-4次。該藥副作用小，長期吸入可能改善COPD患者健康狀況。新近研制的長效抗膽堿藥噻托溴銨作用長達24小時以上，已上市，受到人們的關(guān)注。63·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

抗膽堿藥物主要品種為異丙托溴銨COPD穩(wěn)定期藥物治療——

茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應(yīng)用于COPD中。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。64·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質(zhì)激素（一）COPD穩(wěn)定期應(yīng)用激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。對II級中度或III級重度的COPD患者及反復(fù)加重要求使用抗生素或口服激素者亦可考慮使用。65·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質(zhì)激素（一）COPD穩(wěn)定期應(yīng)COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質(zhì)激素（二）有關(guān)長期吸入激素治療COPD的效果和安全性目前尚無結(jié)論。臨床上可進行6周-3個月的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進行激素吸入治療。對COPD患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。66·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質(zhì)激素（二）有關(guān)長期吸入激素COPD穩(wěn)定期藥物治療——

其他藥物祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等。抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果。免疫調(diào)節(jié)劑：降低急性加重嚴(yán)重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規(guī)使用。疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。中醫(yī)治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。67·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

其他藥物祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽COPD穩(wěn)定期治療——氧療（一）氧療：長期家庭氧療（LTOT）對具有慢性呼衰的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在III級重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是（1）PO2<55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。（2）PO255-70mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%）。68·COPD穩(wěn)定期治療——氧療（一）氧療：68·COPD穩(wěn)定期治療——氧療（二）LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1-2L/min，吸氧持續(xù)時間>15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。69·COPD穩(wěn)定期治療——氧療（二）LTOT一般COPD穩(wěn)定期治療——

康復(fù)治療康復(fù)治療：（1）肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。（2）幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除。（3）使患者放松，進行縮唇呼吸及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難。70·COPD穩(wěn)定期治療——

康復(fù)治療康復(fù)治療：70·COPD穩(wěn)定期治療——

外科治療6外科治療（1）肺大皰切除術(shù)（2）肺減容術(shù)（目前不建議廣泛應(yīng)用）（3）肺移植術(shù)（技術(shù)要求高，花費大，很難推廣應(yīng)用。71·COPD穩(wěn)定期治療——

外科治療6外科治療71·COPD的分級治療（供參考）分級治療全部避免危險因素，流感疫苗0級（高危）I級（輕度）按需短效支氣管舒張劑II級（中度）IIA規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑；如應(yīng)用IIB后癥狀與肺功能明顯改善，可考慮吸入皮質(zhì)激素。康復(fù)治療。III級（重度）規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑；如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療?？祻?fù)治療。如有呼吸衰竭，長期氧療?？煽紤]外科治療。72·COPD的分級治療（供參考）分級COPD加重期的治療——

確定加重原因確定COPD加重的原因引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分加重的原因尚難確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。73·COPD加重期的治療——

確定加重原因確定COPD加重的原因COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴(yán)重性評價（一）診斷和嚴(yán)重性評價COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。74·COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴(yán)重性評價（一）診斷和COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴(yán)重性評價（二）與加重前的臨床表現(xiàn)進行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。應(yīng)注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭龋欠裨霈F(xiàn)水腫及水腫持續(xù)時間，既往加重情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。75·COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴(yán)重性評價（二）與加COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴(yán)重性評價（三）本次加重期肺功能和動脈血氣結(jié)果與既往對比可提供非常重要的信息。嚴(yán)重COPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦可有助于判斷COPD加重的嚴(yán)重程度。76·COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴(yán)重性評價（三）本次COPD加重期的治療——

實驗室檢查（一）肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查。FEV1<1L可提示嚴(yán)重發(fā)作。動脈血氣分析：在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和/或SaO2<90%提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重。需加嚴(yán)密監(jiān)護或住ICU治療。77·COPD加重期的治療——

實驗室檢查（一）肺功能測定：加重期COPD加重期的治療——

實驗室檢查（二）X線胸片：有助于COPD加重與其它具有類似癥狀的疾病鑒別。ECG：對右心室肥大、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影，或輔以血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通氣血流灌注掃描在此診斷上價值不大。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑合并肺栓塞，臨床上需同時處理COPD加重和肺栓塞。78·COPD加重期的治療——

實驗室檢查（二）X線胸片：有助于COPD加重期的治療——

實驗室檢查（三）其它實驗室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。痰培養(yǎng)加藥敏，COPD加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征，最常見的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。血液生化檢查，如電解質(zhì)、血糖、三蛋白、肝腎心功等。79·COPD加重期的治療——

實驗室檢查（三）其它實驗室檢查：7COPD加重期的治療——

院外治療（一）3院外治療COPD加重早期、病情較輕的患者可在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。如未曾使用抗膽堿藥物，可加用，直至病情緩解。更嚴(yán)重的病例可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250ug-500ug霧化吸入。80·COPD加重期的治療——

院外治療（一）3院外治療80·COPD加重期的治療——

院外治療（二）全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如口服強的松30-40mg，連用7-10天。COPD癥狀加重、特別是痰量增加并呈膿性時應(yīng)給予抗生素治療。抗生素的選用需依患者所在地常見病原菌類型及藥敏情況決定。81·COPD加重期的治療——

院外治療（二）COPD加重期的治療——

住院治療（一）

COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院進行治療的指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難。（2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫。（3）原有治療方案失敗。（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病。（5）新近發(fā)生的心律失常。（6）診斷不明確。（7）高齡患者的COPD急性加重。（8）院外治療不力或條件欠佳。82·COPD加重期的治療——

住院治療（一）COPD急性加重COPD加重期的治療——

住院治療（二）COPD急性加重收入ICU的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳。（2）精神紊亂，嗜睡，昏迷。（3）經(jīng)氧療和NIPPV后，低氧血癥（PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg)嚴(yán)重或惡化，和/或呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴(yán)重或惡化。83·COPD加重期的治療——

住院治療（二）COPD急性加重COPD加重期的治療——

住院治療（三）COPD急性加重期住院患者的處理方案：（1）根據(jù)癥狀、血氣、X線胸片等評估病情的嚴(yán)重程度。（2）控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血氣。（3）應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度；聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動霧化器；考慮靜脈加用茶堿藥物。（4）口服或靜脈加用糖皮質(zhì)激素。（5）細(xì)菌感染是COPD急性加重的重要原因，應(yīng)密切觀察細(xì)菌感染征象，積極、合理地使用抗生素。（6）考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機械通氣。（7）整個治療過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)；識別和處理可能發(fā)生的合并癥，如心衰、心律失常；對患者情況進行嚴(yán)密監(jiān)測。必要時考慮皮下注射低分子肝素對血栓栓塞進行預(yù)防。84·COPD加重期的治療——

住院治療（三）COPD急性加重期住COPD加重期的治療——

住院治療（四）COPD加重期主要的治療方法：控制性氧療抗生素應(yīng)用支氣管舒張劑應(yīng)用短效β2受體激動劑較適用于COPD加重期治療，若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物；較嚴(yán)重COPD加重者，可考慮靜滴茶堿類藥物。85·COPD加重期的治療——

住院治療（四）COPD加重期主要的COPD加重期的治療——

住院治療（五）4糖皮質(zhì)激素應(yīng)用COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。建議口服強的松30-40mg/日，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲強龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。86·COPD加重期的治療——

住院治療（五）4糖皮質(zhì)激素應(yīng)用COPD加重期的治療——

住院治療（六）機械通氣NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)（1）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動（2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg)（3）呼吸頻率>25次/min至少符合其中2項者87·COPD加重期的治療——

住院治療（六）機械通氣87·COPD加重期的治療——

住院治療（七）NIPPV在COPD加重期的排除標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸抑制或停止（2）心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心梗）（3）嗜睡、意識障礙及不合作者（4）易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）（5）痰液粘稠或有大量氣道分泌物（6）近期曾行面部或胃食道手術(shù)（7）頭面部外傷，固有的鼻咽部異常（8）極度肥胖（9）嚴(yán)重的胃腸脹氣88·COPD加重期的治療——

住院治療（七）NIPPV在COPDCOPD加重期的治療——

住院治療（八）有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征（1）嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸（2）呼吸頻率>35次/min（3）危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg)（4）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25)及高碳酸血癥（5）呼吸抑制或停止（6）嗜睡，神志障礙（7）嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心衰）（8）其它并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液（9）NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征89·COPD加重期的治療——

住院治療（八）有創(chuàng)性機械通氣在COCOPD加重期的治療——

住院治療（九）其它住院治療措施：（1）在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)（2）注意補充營養(yǎng)（3）對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水患者，無論有否血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素（4）積極排痰治療（5）識別并治療伴隨疾?。ü谛牟。悄虿〉龋┘昂喜Y（休克，DIC，上消化道出血，腎功不全等）90·COPD加重期的治療——

住院治療（九）其它住院治療措施：9謝謝大家！91·謝謝大家！91·慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所92·慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD居當(dāng)前全世界死亡原因的第四位。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報告表明，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第五位。93·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人。2001年4月美國國立心、肺血液研究所和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）。我國在1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）基礎(chǔ)上參照GOLD制定了《COPD診治指南》。94·背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。定義強調(diào)：以氣流受限代替以往的氣道阻塞COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起。除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。95·COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計值，且FEV1/FVC<70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。96·氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。5·COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限且不能完全可逆時，則診斷為COPD。如只有慢支和/或肺氣腫而無氣流受限，則不能診斷為COPD，只能視為COPD高危期。97·COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因COPD與支氣管哮喘的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。某些患者在患病過程中，可能慢支合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢支，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分。98·COPD與支氣管哮喘的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺襄性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。99·一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)8·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。肺內(nèi)不同部位有肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，如LTB4、IL-8、TNF-α等破壞肺的結(jié)構(gòu)和/或促進中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。100·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。9·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥。吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟。101·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡COPD病理學(xué)改變（一）COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道-氣管、支氣管及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加。102·COPD病理學(xué)改變（一）COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央COPD病理學(xué)改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。103·COPD病理學(xué)改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣COPD病理學(xué)改變（三）COPD典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴張破壞。病情較輕時，這些破壞發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用。104·COPD病理學(xué)改變（三）COPD典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中COPD病理學(xué)改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。105·COPD病理學(xué)改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調(diào)→氣流受限→肺過度充氣→氣體交換異?！蜛高壓→肺心病↓缺氧、CO2潴留→呼吸衰竭呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。106·COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調(diào)→氣流受限→肺COPD的危險因素一、個體因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性二、環(huán)境因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4感染5社會經(jīng)濟地位107·COPD的危險因素一、個體因素16·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他癥狀108·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀17·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史109·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史18·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征早期不明顯，隨著疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。110·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征19·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于是操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值且FEV1/FVC<70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。111·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標(biāo)，但COPD時PEF與FEV1的相關(guān)性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。112·肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標(biāo)肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。支氣管舒張試驗的價值：1有利于鑒別COPD與支氣管哮喘2可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)3與預(yù)后有更好的相關(guān)性4可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)113·肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。COPD早期限胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺A高壓和肺心病時，右室大，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬。114·胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質(zhì)纖維化、肺胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當(dāng)診斷有疑問時，HRCT有助于鑒別診斷。HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。115·胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當(dāng)診斷有疑問時，HRCT有助血氣檢查對晚期患者十分重要。FEV1<40%預(yù)計值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨著疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。116·血氣檢查對晚期患者十分重要。25·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBC可增高，紅細(xì)胞壓積大于55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。117·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBCCOPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。118·COPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資COPD鑒別診斷COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構(gòu)，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗和/或PEFR來進行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。119·COPD鑒別診斷COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭COPD嚴(yán)重程度分級表1

級別分級標(biāo)準(zhǔn)0級（高危）具有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級（中度）FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<80%預(yù)計值（IIA級50%≤FEV1<80%預(yù)計值IIB級30%≤FEV1<50%預(yù)計值）有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀I(lǐng)II級（重度）FEV1/FVC<70%預(yù)計值FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象

120·COPD嚴(yán)重程度分級表1級別COPD嚴(yán)重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關(guān)鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點。區(qū)分為IIA和IIB級是出于治療的目的，因FEV1<50%預(yù)計值者（IIB級）急性加重顯著增多，而反復(fù)急性能加重可加速病情進展且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需加強監(jiān)測及治療。121·COPD嚴(yán)重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。122·COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。31AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果心動過速，用力呼吸→呼吸衰竭Voelkel等123·AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加32·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不同于正常狀況和每天的變化，它急性開始，并有常規(guī)用藥的改變。ConsensusGrouponCOPD124·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，膿痰增多2型3個參數(shù)至少出現(xiàn)兩個3型3個參數(shù)至少出現(xiàn)1個另加其它癥狀之一：上呼吸道感染，發(fā)熱，喘息，咳嗽頻率高于正常值的20%。Anthonisenetal.AnnInternMed1987.106-204125·AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，AECOPD的病因病毒感染細(xì)菌感染吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷126·AECOPD的病因病毒感染35·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICU接受機械通氣）感染類型例數(shù)百分比病毒感染615.8流感病毒513.2合并細(xì)菌感染37.9呼吸道合胞病毒12.6Soleretal.1998127·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICAECOPD的病因—病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒腺病毒鼻病毒（M.Miravitile)128·AECOPD的病因—病毒感染最近的資料37·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細(xì)菌感染。Soleretal.1998AECOPD47例（平均FEV1%預(yù)計值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學(xué)證明），肺炎支原體3/47（6%）。（N.Moguitiocetal.1999)129·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內(nèi)對AECOPD存在細(xì)菌感染的觀點比較認(rèn)同在西方一些國家還是一個有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點。原來一派認(rèn)為AECOPD細(xì)菌感染不是主要問題，而另一派認(rèn)為細(xì)菌感染是主要問題。130·AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論39·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染AECOPD細(xì)菌感染存在的證據(jù)——Baigelman做痰涂片Gram染色，細(xì)菌數(shù)量：穩(wěn)定期2個/油鏡下，AECB8-18個/油鏡下。Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養(yǎng)一次，共2年。穩(wěn)定期223個標(biāo)本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB56個標(biāo)本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌。有顯著差異131·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染AECOPD細(xì)菌感染存在的證AECOPD的病因——

細(xì)菌感染W(wǎng)ikinsonCOPD80例穩(wěn)定期可能致病微生物52%AECOPD可能致病微生物70%P=0.031細(xì)菌量增多P=0.0001氣道內(nèi)細(xì)菌量與FEV1下降呈負(fù)相關(guān)，與IL-8↑相關(guān)132·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染W(wǎng)ikinson41·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環(huán)境（低溫）、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)。AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)流感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。而穩(wěn)定期為33%，健康對照為0。133·AECOPD的病因——

細(xì)菌感染“不明原因”的AECOPD約AECB的細(xì)菌學(xué)研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotrachealaspirate方法，分離出病原體陽性率46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。134·AECB的細(xì)菌學(xué)研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例AECB的細(xì)菌學(xué)研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：30例AECOPD門診患者，PSB+細(xì)菌培養(yǎng)病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球