糖尿病及其并發(fā)癥的藥物治療詳解演示文稿

糖尿病及其并發(fā)癥的藥物治療詳解演示文稿1第一頁，共七十五頁。（優(yōu)選）糖尿病及其并發(fā)癥的藥物治療2第二頁，共七十五頁。一.定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。第三頁，共七十五頁。血糖血液中的葡萄糖稱血糖?？崭寡堑恼Ｖ翟?0-120mg/dl（）

食物中的糖消化、吸收二.

血糖的平衡及意義血糖的來源肝糖元分解非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化升高血糖第四頁，共七十五頁。氧化分解成二氧化碳和水，并釋放能量血糖的去向合成肝糖元、肌糖元轉(zhuǎn)變成脂肪、非必需氨基酸降低血糖意義血糖平衡對于保證人體各種組織和器官的能量供應(yīng)，進(jìn)而保持人體健康，有著非常重要的意義。第五頁，共七十五頁。三.糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥群:許多無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3)典型病例：三多一少(多尿、多飲、多食、消瘦)

血糖增高(>160mg/dl)→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。

糖利用下降，蛋白質(zhì)、脂肪分解增多→消瘦、多食。第六頁，共七十五頁。四.糖尿病分型-按病因分型1型糖尿病:兩個亞型（自身免疫性、特發(fā)性）2型糖尿病:胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗其它特殊類型糖尿病：八個亞型妊娠期糖尿?。涸谌焉飼r才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病

不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿病及非胰島素依賴型糖尿病取消原2型糖尿病中的肥胖及非肥胖亞型第七頁，共七十五頁。

1型糖尿病—病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全明白,目前認(rèn)為與免疫、遺傳、感染有關(guān)。

五.1型糖尿病發(fā)病機(jī)理

第八頁，共七十五頁。第九頁，共七十五頁。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病的發(fā)病機(jī)理第十頁，共七十五頁。六.2型糖尿病發(fā)病機(jī)理1.胰島功能缺陷主要表現(xiàn)為胰島素分泌缺陷2.胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象,即對胰島素不敏感。第十一頁，共七十五頁。

IR主要表現(xiàn)為靶細(xì)胞對胰島素敏感性下降，即生理量的胰島素作用于靶細(xì)胞，其效應(yīng)低于正常；或要達(dá)到正常的生理效應(yīng)需要超正常量的胰島素。靶細(xì)胞為：肝臟、骨骼肌、脂肪細(xì)胞第十二頁，共七十五頁。遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)2030405060第十三頁，共七十五頁。

2型糖尿病的病理生理學(xué)改變碳水化合物消化酶葡萄糖β-細(xì)胞分泌缺陷肝糖產(chǎn)生過多存在胰島素抵抗的組織葡萄糖攝取減少脂肪分解過多第十四頁，共七十五頁。1型和2型糖尿病的區(qū)別

1型2型

所占比例5％～10％90％～95％

病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境

發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見

家族史 無有臨床癥狀 明顯 不明顯

漏診率低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加

胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見第十五頁，共七十五頁。

第二節(jié)糖尿病的常見并發(fā)癥第十六頁，共七十五頁。糖尿病并發(fā)癥的分類

急性慢性

大血管微血管其他酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變糖尿病足病神經(jīng)病變糖尿病皮膚病變第十七頁，共七十五頁。35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽失明蛋白尿心梗腦卒中糖尿病并發(fā)癥的患病率第十八頁，共七十五頁。一.糖尿病性心臟病

指糖尿病病人在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎(chǔ)上所發(fā)生的心臟大血管、微血管及神經(jīng)病變，包括并發(fā)或伴發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心臟微血管疾病及心臟自主神經(jīng)病變。心血管并發(fā)癥是引起糖尿病病人死亡的首要病因，流行病學(xué)顯示糖尿病伴發(fā)冠心病較同年齡、同性別的非糖尿病人群高4倍左右，死亡率增高5-6倍。第十九頁，共七十五頁。糖尿病性心臟病發(fā)生的原因：由于胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部的激素如胰島素、性激素、兒茶酚胺、高血糖素等協(xié)調(diào)性失衡，過高的血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等都直接或間接參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。第二十頁，共七十五頁。二.糖尿病腦病

指糖尿病引起的認(rèn)知障礙和大腦的神經(jīng)生理及結(jié)構(gòu)改變。高血糖可加速老年性癡呆早期發(fā)病,流行病學(xué)調(diào)查表明老年糖尿病患者出現(xiàn)癡呆的危險性比正常對照組增加2倍,其中2型糖尿病與老年性癡呆關(guān)系更為密切。第二十一頁，共七十五頁。三.糖尿病腎病

是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。臨床特征：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿高血壓、水腫漸進(jìn)性腎功能損害，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭

第二十二頁，共七十五頁。糖尿病腎病早期多無癥狀，血壓可正?；蚱?。用放射免疫法測定尿微量白蛋白排出量＞200微克／分鐘，此期叫做隱匿性腎病或早期腎病。如能積極控制高血壓及高血糖，病變可望好轉(zhuǎn)。如控制不良，隨病變的進(jìn)展可發(fā)展為臨床糖尿病腎病，此時可出現(xiàn)如下臨床表現(xiàn)：

第二十三頁，共七十五頁。糖尿病腎病

（1）蛋白尿：開始由于腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現(xiàn)，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態(tài)可持續(xù)多年。隨著腎小球基底膜濾孔的增大，大分子物質(zhì)可以通過而出現(xiàn)非選擇性臨床蛋白尿，隨病變的進(jìn)一步發(fā)展，尿蛋白逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性重度蛋白尿，如果尿蛋白超過3克／日，是預(yù)后不良的征象。

第二十四頁，共七十五頁。糖尿病腎?。?）浮腫：早期一般沒有浮腫，當(dāng)24小時尿蛋白超過3克時，浮腫就會出現(xiàn)。明顯的全身浮腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者。（3）高血壓：高血壓在糖尿病性腎病患者中常見。嚴(yán)重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要的。（4）腎功能不全：糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局。第二十五頁，共七十五頁。四.糖尿病眼病

糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經(jīng)病變，最常見的是視網(wǎng)膜病變。還可表現(xiàn)為近視、眼瞼下垂、白內(nèi)障等。第二十六頁，共七十五頁。糖尿病眼病糖尿病視網(wǎng)膜病變：損壞眼后微小的血管，雙眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)鮮紅色毛細(xì)血管瘤，火焰狀出血，后期有灰白色滲出，鮮紅色新生血管形成，易發(fā)生以玻璃體紅色積血為主要特征的眼底改變。發(fā)生率隨糖尿病病程發(fā)展而有所不同，約為糖尿病患者的21~36%，對視力影響最大。第二十七頁，共七十五頁。周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足五.糖尿病足病第二十八頁，共七十五頁。六.糖尿病皮膚病

是由于糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生的異常中間代謝產(chǎn)物而引起的皮膚病，約30%～80%的病人有皮膚損害。（1）皮膚感染：糖尿病人的血糖升高，皮膚組織的糖原含量也增高，給霉菌、細(xì)菌的感染創(chuàng)造了良好的環(huán)境。有1/3的糖尿病病人并發(fā)有皮膚感染，如癤腫、毛囊炎、膿皰病和癰等細(xì)菌感染。第二十九頁，共七十五頁。糖尿病皮膚?。?）皮膚瘙癢：是一種全身性的，非常頑固。在糖尿病的早期瘙癢癥狀非常多見。（3）糖尿病性大皰?。喊l(fā)生于手腳處的皮膚，水皰突然發(fā)生，反復(fù)出現(xiàn)卻沒有任何自覺癥狀。水皰大小不等，皰壁薄，皰內(nèi)是澄清的液體，皰的外周沒有紅暈。

第三十頁，共七十五頁。糖尿病皮膚病（4）糖尿病性黃瘤：是膝、肘、背部或臀部的皮膚上突然出現(xiàn)成群從米粒到黃豆粒大小的黃色丘疹或小疙瘩（“結(jié)節(jié)”）。（5）糖尿病性皮疹：常發(fā)生在小腿前面。開始的時候是圓形或卵圓形暗紅色的丘疹，直徑只有0.3厘米左右。第三十一頁，共七十五頁。第三節(jié)糖尿病及其并發(fā)癥的藥物治療第三十二頁，共七十五頁。

糖尿病治療藥物的分類（1）胰島素（2）口服降糖藥①磺酰脲類；②非磺酰脲類促胰島素分泌劑；③雙胍類；④α葡萄糖苷酶抑制劑；

⑤

胰島素增敏劑.第三十三頁，共七十五頁。

小分子蛋白質(zhì)，由51個氨基酸殘基組成A、B兩個肽鏈，中間有S-S鍵連接。一.胰島素(insulin)來源：豬、羊、牛等家畜胰腺中提取。酶或微生物等半合成法合成。重組DNA技術(shù)第三十四頁，共七十五頁。第三十五頁，共七十五頁。藥理作用

糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝降血K+作用第三十六頁，共七十五頁。

1.糖代謝降低血糖促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，減少來源，增加去路（1）加速心肌、骨骼肌和脂肪細(xì)胞膜上載體轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖入細(xì)胞內(nèi)；（2）促進(jìn)葡萄糖的氧化和酵解；（3）促進(jìn)肝、肌肉等的糖原合成；（4）促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪和氨基酸；（5）抑制糖異生：能拮抗胰高血糖素、腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的作用第三十七頁，共七十五頁。增加合成，抑制分解抑制脂肪酶、腎上腺素、生長激素等分解脂肪的作用；同時促進(jìn)脂肪酸進(jìn)入細(xì)胞，增加脂肪的合成和儲存。缺乏時引起脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)血脂升高，動脈硬化，引起心血管系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重病變。2．脂肪代謝第三十八頁，共七十五頁。3．蛋白質(zhì)代謝

正氮平衡促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。第三十九頁，共七十五頁。4．降血K+作用

激活細(xì)胞膜Na+,K+-ATP酶，促進(jìn)K+內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)K+濃度，降低血K+水平。

第四十頁，共七十五頁。作用機(jī)制

與胰島素靶細(xì)胞膜表面特異性受體α亞基結(jié)合，激活β亞基上的酪氨酸蛋白激酶(TPK)，引起自身磷酸化，由此導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)其他活性蛋白的一系列磷酸化，進(jìn)而產(chǎn)生各種生物效應(yīng)。

第四十一頁，共七十五頁。第四十二頁，共七十五頁。吸收

口服無效，需Sc、iv給藥代謝

肝、腎。被谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵成巰基，使A、B二鏈分開而滅活，進(jìn)而被蛋白酶水解。體內(nèi)過程第四十三頁，共七十五頁。短效：正規(guī)胰島素中效：珠蛋白鋅胰島素低精蛋白鋅胰島素長效：精蛋白鋅胰島素制劑第四十四頁，共七十五頁。給藥途徑1、皮下注射：最常用，可應(yīng)用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注。注射部位：臍周3～5cm以外的腹部、股部、臂部及肱三頭肌部等，腹部注射吸收較快，受身體活動的影響小。其它部位吸收相對較慢，但運(yùn)動或洗澡后可加速其吸收，易致運(yùn)動或洗澡后低血糖，須注意。第四十五頁，共七十五頁。筆式胰島素或胰島素泵的相對優(yōu)點(diǎn)劑量準(zhǔn)確使用和攜帶方便注射無痛可克服患者對注射器的恐懼患者的依從性好第四十六頁，共七十五頁。胰島素泵（insulinpump）又稱持續(xù)皮下胰島素輸注療法（Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)是目前最佳胰島素治療方式，是運(yùn)用微電腦控制的螺旋泵持續(xù)、精確地向皮下輸注短效或超短效胰島素。目前廣泛使用的是傳呼機(jī)大小、微電腦控制的體外胰島素泵。第四十七頁，共七十五頁。2、靜脈給藥：只能用正規(guī)胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時。3、肺吸入：經(jīng)肺吸入胰島素霧化劑，比較更接近胰島素生理分泌曲線，對餐后血糖的控制較好，使用比較方便，已在臨床應(yīng)用，但其胰島素的生物利用度明顯低。第四十八頁，共七十五頁。

臨床應(yīng)用1．糖尿?。褐委煾餍吞悄虿　＃?）1型糖尿?。?）2型糖尿病經(jīng)飲食控制和口服降糖藥未能控制者

（3）發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病。（4）合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、分娩、創(chuàng)傷及手術(shù)的各型糖尿病。第四十九頁，共七十五頁。（1）治療高鉀血癥

由于胰島素及葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓡r，可將K+帶入細(xì)胞，將胰島素加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，治療高血鉀癥。（2）糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀將葡萄糖、胰島素和氯化鉀液(GIK極化液)靜滴，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，提供能量，可防治心肌梗塞時的心律失常，減少死亡率。2.其他第五十頁，共七十五頁。不良反應(yīng)1．低血糖反應(yīng)多為胰島素過量所致。表現(xiàn)為饑餓、虛弱、出汗、心悸、蒼白、頭痛、震顫、情緒不穩(wěn)等，嚴(yán)重時出現(xiàn)低血糖休克，表現(xiàn)為驚厥、昏迷甚至死亡。輕者可飲糖水或進(jìn)食，重者需立即靜注高滲（50%）葡萄糖。第五十一頁，共七十五頁。2．過敏反應(yīng)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，極個別發(fā)生過敏性休克。

原因：動物來源胰島素為異體蛋白，有抗原性；胰島素原或其碎片的雜質(zhì)有免疫原性；預(yù)防與治療：

H1受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素治療；用人胰島素和提高制劑純度來預(yù)防反應(yīng)。第五十二頁，共七十五頁。3．耐受性急性耐受：

機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、感染、情緒激動等）使血中抗胰島素物質(zhì)增多所致。辦法是消除誘因并加大用量。慢性耐受

機(jī)體產(chǎn)生了胰島素抗體，妨礙胰島素與受體的結(jié)合；

體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)增多；

靶細(xì)胞上胰島素受體密度減少或親和力下降。

第五十三頁，共七十五頁。4．皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮等

應(yīng)有計劃地更換注射部位。第五十四頁，共七十五頁。二.磺酰脲類

甲苯磺丁脲（tolbutamide,D860）

氯磺丙脲（chlorpropamide）

格列本脲（

gluburide，優(yōu)降糖）格列吡嗪（glipizide，美必達(dá)）格列齊特（gliclazide，達(dá)美康）格列喹酮（gliquidone，糖適平

）格列美脲（glimepiride）

第五十五頁，共七十五頁。1、促進(jìn)胰島?細(xì)胞釋放胰島素；

2、增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉等周圍組織對葡萄糖的攝取和利用；

3、降低血小板的粘附與聚集，增加纖維蛋白的溶解，調(diào)節(jié)脂代謝，改善動脈硬化和微血管病變。

藥理作用第五十六頁，共七十五頁。作用機(jī)制（1）細(xì)胞膜含有磺酰脲受體及與之相偶聯(lián)的KATP以及電壓依賴性的Ca2+通道?；酋ｋ孱愃幬锱c受體結(jié)合后，阻滯KATP而阻止K+外流，引起細(xì)胞膜去極化，增加Ca2+通道開放，使細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，造成胞內(nèi)Ca2+濃度增加，觸發(fā)胞吐作用及增加胰島素的釋放。（2）長期應(yīng)用還可抑制細(xì)胞分泌胰高血糖素及提高靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。

第五十七頁，共七十五頁。依賴鈣離子的鉀通道胰島素細(xì)胞核葡萄糖代謝ATP細(xì)胞膜電位蛋白質(zhì)合成Ca2+胰島素電壓依賴的鈣通道ATP敏感的鉀通道氫離子通道鈉離子通道磺脲類藥物作用機(jī)制磺脲類藥物Glut-2第五十八頁，共七十五頁。

臨床應(yīng)用

用于單用飲食治療不能控制，且胰島功能尚存的2型糖尿病；與胰島素合用用于胰島素耐受的病人，可減少胰島素用量。氯磺丙脲還抗利尿作用，可用于尿崩癥，與氫氯噻嗪合用可增強(qiáng)療效。第五十九頁，共七十五頁。不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)2.過敏反應(yīng)皮疹、光敏性皮炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)膽汁郁積性黃疸、肝損害或粒細(xì)胞減少等

應(yīng)注意定期檢查肝功能和血象。3.低血糖反應(yīng)

用量過大引起持久性，格列本脲明顯。第六十頁，共七十五頁。藥物相互作用1.與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，如水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素和甲氨喋呤等合用，通過競爭性結(jié)合可使本類藥物的游離型增多，作用加強(qiáng)甚至誘發(fā)低血糖。

2.與肝藥酶抑制劑，如氯霉素、異煙肼等合用，可使本類藥物半衰期延長，亦可導(dǎo)致低血糖。

第六十一頁，共七十五頁。非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈(諾和龍、Repaglinide)

那格列奈（唐力，Nataglinide）作用機(jī)理:通過與胰島?細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合來促進(jìn)胰島細(xì)胞膜上ATP敏感性K+通道關(guān)閉，抑制K+從?細(xì)胞外流，使細(xì)胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca2+通道，使細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入胞內(nèi),促進(jìn)儲存的胰島素分泌。第六十二頁，共七十五頁。去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物第六十三頁，共七十五頁。三.雙胍類苯乙雙胍

(phenformin苯乙福明，降糖靈)

二甲雙胍

(metformin甲福明，降糖片)第六十四頁，共七十五頁。藥理作用1.抑制葡萄糖在小腸的吸收；2.加強(qiáng)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)肌肉無氧酵解；3.抑制胰高血糖素的釋放；4.抑制糖異生；5.提高靶組織對胰島素的敏感性，或抑制胰島素拮抗物的作用；6.降低血漿LDL和VLDL的水平。

對正常人無效，對胰島功能無要求第六十五頁，共七十五頁。

輕、中度Ⅱ型糖尿病，尤適用于肥胖病人?？蓡斡没蚝嫌谩Ｖ委焺用}粥樣硬化二甲雙胍，降低LDL、VLDL水平臨床用途第六十六頁，共七十五頁。不良反應(yīng)1.消化道癥狀2.酮尿或乳酸血癥由于增加糖的無氧酵解，使乳酸產(chǎn)生增多。第六十七頁，共七十五頁。四.α糖苷酶抑制劑常用藥：阿卡波糖、伏格列波糖作用:競爭抑制腸道α糖苷酶活性→多糖分解減少→延緩葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。適用:1)1、2型糖尿病,特別是餐后高血糖（進(jìn)餐前服用）

2)與其它降糖藥、胰島素合用第六十八頁，共七十五頁。抑制糖的分解延緩糖的吸收競爭性抑制－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血拜唐蘋寡糖小腸細(xì)胞餐后血糖峰值降低第六十九頁，共七十五頁。