2-蔡三軍教授-林奇綜合征-復(fù)旦-課件

復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍2016-4

Lynch綜合征復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作介紹復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院Lynch1PART1Lynch綜合征PARTLynch綜合征2結(jié)直腸癌散發(fā)性家族性息肉性腺瘤性息肉病綜合征錯構(gòu)瘤息肉病綜合征非息肉性家族性結(jié)直腸癌Lynch綜合征/HNPCC結(jié)直腸癌分類結(jié)直腸癌散發(fā)性家族性息肉性腺瘤性息肉病綜合征錯構(gòu)瘤息肉病綜合3Lynch綜合征1895年1913年1966年1980年代病理學(xué)家AldredWarthin發(fā)現(xiàn)他的女裁縫及其家族成員都死于女性生殖系統(tǒng)癌癥或結(jié)直腸癌Warthog發(fā)表對該家族的研究報(bào)告，稱之為G家族

Lynch等報(bào)道了兩個(gè)類似的家族，此類家族癌癥聚集的表現(xiàn)被稱為“癌癥家族綜合征”.1980年代正式命名HNPCC，以強(qiáng)調(diào)其遺傳性和有別于大腸家族性腺瘤病1984年由于Lynch等人的突出貢獻(xiàn)，HNPCC又被稱為林奇（Lynch）綜合征Lynch綜合征1895年1913年1966年1980年代病4阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)IIAmsterdam

criteriaII,

ACII家族中至少有3例經(jīng)病理證實(shí)的Lynch綜合征相關(guān)癌（結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌）其中1例必須是另外2例的直系親屬必須累及連續(xù)的兩代人至少有1例患者發(fā)病早于50歲除外家族性腺瘤病日本標(biāo)準(zhǔn)Japanese

criteria，JC1個(gè)家族中其子代有3例或3例以上結(jié)直腸癌患者1個(gè)家族中其子代有2例患結(jié)直腸癌病伴有一下任何情況之一者：癌發(fā)病年齡＜50歲右側(cè)結(jié)腸癌有同時(shí)或異時(shí)多原發(fā)結(jié)直腸癌有其他器官癌可歸納為“3-2-1”：3個(gè)成員2代人連續(xù)1例小于50歲診斷標(biāo)準(zhǔn)-國際阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)IIAmsterdam

criteria5修訂的Bethesda指導(dǎo)綱要，rBG結(jié)直腸癌診斷時(shí)年齡小于50歲同時(shí)或異時(shí)性結(jié)直腸癌或HNPCC相關(guān)腫瘤，任何年齡組織學(xué)檢測MSI-H，年齡小于60歲一位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關(guān)腫瘤，其中一例診斷時(shí)年齡小于50歲兩位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關(guān)腫瘤，任何年齡2015年ASCO推薦所有診斷時(shí)年齡小于等于70歲的結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行錯配修復(fù)功能篩查篩檢標(biāo)準(zhǔn)修訂的Bethesda指導(dǎo)綱要，rBG結(jié)直腸癌診斷時(shí)年齡小6中國人HNPCC篩檢標(biāo)準(zhǔn)——中國抗癌協(xié)會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會（2003年）家系中至少2例組織病理學(xué)明確診斷的結(jié)直腸癌患者，其中的2例為父母與子女或同胞兄弟姐妹的關(guān)系并且符合以下一條至少1例為多發(fā)性結(jié)直腸癌患者（包括腺瘤）至少1例結(jié)直腸癌發(fā)病早于50歲家系中至少1人患HNPCC相關(guān)腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、卵巢癌、肝膽系統(tǒng)癌）復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)II其中腸外腫瘤包含胃癌及肝癌中國標(biāo)準(zhǔn)中國人HNPCC篩檢標(biāo)準(zhǔn)家系中至少2例組織病理學(xué)明確診斷的結(jié)7基因診斷Lynch綜合征相關(guān)的主要MMR基因：MLH1

定位于

3p21MSH2

定位于2p16MSH6

定位于2p16PMS2

定位于7p22其他相關(guān)的MMR還有EPCAM、MLH3、PMS1、EXO1等檢測MMR功能微衛(wèi)星不穩(wěn)定免疫組織化學(xué)表觀遺傳基因測序基因診斷Lynch綜合征相關(guān)的主要MMR基因：檢測819871993199419972002200720092014發(fā)現(xiàn)MLH1、PMS2為Lynch基因位點(diǎn)，描述Lynch相關(guān)性結(jié)直腸癌的病理學(xué)首次發(fā)現(xiàn)MLH1表現(xiàn)突變EPCAM缺失能引起MSH2表觀突變MMR缺失導(dǎo)致的MSI在Lynch綜合征中被描述，MSH2認(rèn)定為首個(gè)Lynch基因位點(diǎn)發(fā)現(xiàn)MSH6為Lynch基因位點(diǎn)，發(fā)表BG標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)MLH1表觀突變的遺傳性標(biāo)準(zhǔn)化5層分類系統(tǒng)劃分MMR突變的機(jī)制，總結(jié)遺傳咨詢方面的技術(shù)國外基因研究發(fā)展MMR突變的菌株中觀察到微衛(wèi)星序列的不穩(wěn)定性增加1987199319941997200220072009209作者時(shí)間（國家）標(biāo)準(zhǔn)測序MMR功能例數(shù)Barnetsonetal,2006

(英國)診斷年齡小于55歲，DNA突變MLH1,MSH2,MSH6MSI352IHC340Barrowetal,2010

(英國）基因突變攜帶者M(jìn)LH1,MSH2,MSH6半定量IHC

(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)78Niessenetal,2006

(荷蘭）診斷年齡小于50歲或HNPCC腫瘤患者M(jìn)LH1,MSH2,MSH6MSI240IHC(MLH1,MSH2)183Southeyetal,2005(澳大利亞)AC/MSI-H/IHC異常MLH1,MSH2,MSH6MSI105IHC(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)105IHC+MSI105Kastrinosetal,2013(美國)來自CCFR的患者數(shù)據(jù)MLH1,MSH2,MSH6MSI1387IHC(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)1584國外代表性研究作者時(shí)間（國家）標(biāo)準(zhǔn)測序MMR功能例數(shù)Barnetson10對比國內(nèi)研究國外研究：病例數(shù)較多檢測開展：IHC結(jié)合MSI的開展IHC開展MSH6,PMS2檢測較早半定量IHC在檢測MMRP中的應(yīng)用測序普遍包含MLH1及MSH2突變檢測，PMS2及MSH6突變檢測開展較少，其它基因更是未見報(bào)道對比國內(nèi)研究國外研究：病例數(shù)較多11PART2研究介紹復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PART研究介紹復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院12臨床研究

[1] 陳瑞武,莫善兢,蔡宏,等.遺傳性非息肉病性大腸癌（附10個(gè)家族報(bào)告）[J].中華消化雜志,1996(06):19-21.

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HNPCC在全部大腸癌病人中本病約占５％。許示心莫善兢,等，199839例Lynch共15處CRC2例合并內(nèi)膜癌385/9(55.6%)發(fā)病年齡輕；近側(cè)結(jié)腸癌多見；同時(shí)或異時(shí)大腸癌比例高Amsterdam

criteriaI:ACI;

Amsterdam

criteriaI:

ACII;

Japanese

criteria：JC;Bethesdaguideline:BG;

revisedBethesdaguideline：rBG臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)主要結(jié)果陳瑞武等,19915研究家族數(shù)患者例數(shù)腫瘤個(gè)數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結(jié)果徐燁蔡三軍等，2002AC:22101例20例腸外腫瘤45.724/101(23.8%)20名患者發(fā)生腸外腫瘤20名患者發(fā)生腸外腫瘤,以胃癌居多蔡三軍等，2004共58AC:24JC:15BG:19AC：116JC：54AC:46.1JC:51.4HNPCC外生性生長較多；低分化癌比例高腸外腫瘤以胃癌、子宮內(nèi)膜癌為常見。徐燁蔡三軍等，2005AC:41213例47.7

腸外腫瘤63例胃癌：25例內(nèi)膜癌：11例累計(jì)危險(xiǎn)度：大腸癌89.5%；胃癌24.5%,；子宮內(nèi)膜癌29.6%；肝癌8.2%。腸外腫瘤中胃癌、子宮內(nèi)膜癌及肝癌的累計(jì)危險(xiǎn)度較高臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)主要結(jié)果徐燁蔡三軍等，16研究家族數(shù)患者例數(shù)腫瘤個(gè)數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結(jié)果顏士巖蔡三軍等,200724116例共

120處42.5腸外腫瘤32例男性多于女性,右半結(jié)腸腫瘤多于左半結(jié)腸;腫瘤分化均較好,病理類型以管狀腺癌多見,占45.8%(11/24);蔡宏等，2008168例多原發(fā)結(jié)直腸癌18明確HNPCC9例高度懷疑HNPCC

多原發(fā)結(jié)直腸癌（MPCC）HNPCC占同期結(jié)直腸癌手術(shù)的4.6%明確HNPCC:18/168(10.7%)高度懷疑：9/168(5.4%)合并其他器官癌：14/168(8.3%)李建勝莫善兢等，20101864例共85處CRC41.8歲14/64(21.9%)發(fā)病年齡早,好發(fā)近側(cè)結(jié)腸,易患多原發(fā)癌臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)主要結(jié)果顏士巖241117病理特征臨床特征低分化腺瘤常見粘液腺癌比例升高多呈膨脹性生長周圍伴淋巴細(xì)胞浸潤或淋巴樣細(xì)胞聚集腫瘤發(fā)生早，

平均發(fā)病在45歲左右好發(fā)于近端結(jié)腸

同時(shí)或異時(shí)結(jié)直腸癌發(fā)生率升高腸外腫瘤：子宮內(nèi)膜、胃、小腸等病理特征臨床特征低分化腺瘤常見腫瘤發(fā)生早，

平均發(fā)病在418分子病理/遺傳學(xué)研究

[1]. 孫孟紅等,遺傳性非息肉病性大腸癌患者癌組織的臨床分子病理學(xué)特征.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001(20):第55-56頁.[2]. 蔡崎,典型遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家系臨床病理及分子遺傳學(xué)分析.中國病理學(xué)雜志,2001.5(30).

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criteria:ACJapanese

criteria：JCBethesdaguideline:BG;Fudan

criteria:FD分子病理/遺傳學(xué)研究Amsterdam

criteria:22分子病理-研究進(jìn)展孫，2001蔡，2001蔡，2003蔡，2004腫瘤組織中檢測到高度MSI；hMLH1基因第11個(gè)外顯子檢測到回復(fù)突變hMSH2與hMLH1蛋白表達(dá)異常與錯配修復(fù)基因生殖細(xì)胞突變密切相關(guān)12個(gè)未經(jīng)報(bào)道過的新突變；hMLH1突變集中于外顯子14-16hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失與HNPCC顯著相關(guān)分子病理-研究進(jìn)展孫，2001蔡，2001蔡，2003蔡，223分子病理-研究進(jìn)展王，2005羅，2005徐，2006顏，2007mRNA逆轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增后測序5個(gè)測序家系中發(fā)現(xiàn)3個(gè)病理性突變，2個(gè)未經(jīng)報(bào)道的新突變僅用BAT26可發(fā)現(xiàn)大部分高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤測序規(guī)模擴(kuò)大，39個(gè)家系進(jìn)行測序，發(fā)現(xiàn)3種未經(jīng)報(bào)道的錯義突變以及1種新的SNP包括MSH6分子病理-研究進(jìn)展王，2005羅，2005徐，2006顏，224分子病理-研究進(jìn)展盛，2010魏，2011陳，2013劉，2014對PMS2進(jìn)行檢測分析MLH1-01495,MLH1-01496,MLH1-014973種MLH1基因的新的病理性突變1個(gè)MSH2可能的新熱點(diǎn)進(jìn)行拷貝數(shù)分析大規(guī)模測序分析，并比較適合中國人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)袁，2015優(yōu)化IHC檢測：PMS2與MSH6兩者結(jié)合檢測MMR,簡便準(zhǔn)確。分子病理-研究進(jìn)展盛，2010魏，2011陳，2013劉，225檢測進(jìn)展檢測病例數(shù)：1例（1996年）——298例（2015年）檢測方法:基于DNA——基于mRNA擴(kuò)增免疫組化：MSH2,MLH1——MSH6,PMS2測序：直接DNA測序——拷貝數(shù)分析、表觀遺傳分析檢測進(jìn)展檢測病例數(shù)：1例（1996年）——298例（201526研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論孫孟紅等，20011例2處原發(fā)；病理學(xué)檢查；免疫組化；MSI分析；DNA測序神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特征；兩處腫瘤均MSI-H但具有不同組織來源hMLH1基因第11個(gè)外顯子中檢測到生殖細(xì)胞性突變，造成蛋白截短腫瘤組織中均檢測到高度MSI；hMLH1基因第11個(gè)外顯子檢測到回復(fù)突變蔡崎,20014例5腫瘤組織微解剖；MSI分析；免疫組化；DNA測序5例均為MSI-H3例hMSH2蛋白表達(dá)異常1例hMLHl蛋白表達(dá)異常3個(gè)生殖細(xì)胞病理性突變中國人典型HNPCC病例中MMR基因突變率較高h(yuǎn)MSH2與hMLH1蛋白表達(dá)異常與錯配修復(fù)基因生殖細(xì)胞突變密切相關(guān)蔡崎等，2003AC:24JC:15BG:19DNA直接測序；hMSH2和hMLH1突變檢測；突變患者進(jìn)行腫瘤組織突變檢測HNPCC突變家系：AC組突變率12/24JC組突變率3/15BG組突變率1/1916例家系先證者檢測到6個(gè)hMSH2突變11個(gè)hMLH1種系突變其中12個(gè)突變是尚未報(bào)道過的新突變；hMLH1突變較hMSH2突變多見突變集中于hMLH1外顯子14-16突變基因型與疾病表現(xiàn)型共分離研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論孫孟紅等，20011例病27

研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法分組結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

蔡崎等，2003AC：24JC：15BG：19MSI分析免疫組化AC:MSI-H24/24100%;

JC:MSI-H14/1593.3%;BG:MSI-H7/1353.8%hMSH2或hMLH1表達(dá)異常占比：AC組：81.8%(18/22)JC組：,45.5%(5/11)BG組：57.1（4/7)臨床診斷的基礎(chǔ)上合用免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測

,可以較全面地檢測到錯配修復(fù)缺陷腫瘤。蔡三軍徐燁等，2004共66例A:HNPCC組

19例B:高度可疑20例C:BG標(biāo)準(zhǔn)可疑14例D:散發(fā)性CRC

13例免疫組化hMLH1和hMSH2表達(dá)hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失：A組：72.8%;B組：

60.0%;C組：

28.4%；D組：

7.7%hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失與HNPCC顯著相關(guān)hMLH1蛋白表達(dá)減低或缺失率顯著高于hMSH2hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失與HNPCC顯著相關(guān)免疫組化檢測該二種蛋白表達(dá)能快速、有效達(dá)到篩檢目的王朝夫等，200512家系共14例逆轉(zhuǎn)錄hMLH1和hMSH2的RNA逆轉(zhuǎn)錄，擴(kuò)增后測序。

hMLH1突變位于第8、12、16和第19外顯子；hMSH2突變分別位于第1和第2外顯子;7個(gè)突變中有5個(gè)為病理性,分布于5個(gè)不同家系該5個(gè)家系被確診為HNPCC家系

6個(gè)家系中(6/12,50%)檢出7個(gè)胚系突變,（4個(gè)hMLH1突變和3個(gè)hMSH2突變）其中5個(gè)突變?yōu)閲H上尚未報(bào)道的突變;基于外周血hMLH1和hMSH2mRNA異常的檢測能確立HNPCC家系;該方法敏感、省時(shí)、節(jié)約成本

樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法分組結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

AC：24MSI28研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

Wanget.2005ACII12家系共12例

RT-PCR方法hMLH1和hMSH2

測序

6/1250%家系發(fā)現(xiàn)突變7種基因突變4個(gè)hMLH1突變(4/12,33.3%);分布在第8,12,16,19號外顯子。

3個(gè)

hMSH2突變%);(3/12,25%)分布在1，2號外顯子

反轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增測序經(jīng)濟(jì)可行；發(fā)現(xiàn)7個(gè)未經(jīng)報(bào)道的突變，其中6個(gè)是病理性突變

Luoet.200516例AC:9JC:7腫瘤組織

9例外周血白細(xì)胞顯微解剖MSIIHC:hMSH2和hMLH1蛋白直接DNA測序5例9例MSI-H4hMSH2不表達(dá)1hMLH1不表達(dá)5個(gè)分析的家系中發(fā)現(xiàn)3個(gè)病理性突變（3/560%)2/3是未經(jīng)報(bào)道的新突變

本次研究中腸外腫瘤以肝癌居多MSI-H和MMR表達(dá)丟失的樣本中MMR基因突變發(fā)生多

徐燁蔡三軍等，2006

AC：

18高度懷疑：16

檢測BAT26、D2S123、BAX、IGFIIR、hMSH3和hMSH66個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)兩組中突變率均較高，

MSI-H94.4%和93.7%,BAT26對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤敏感度高僅用BAT26可發(fā)現(xiàn)大部分高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤。胃癌應(yīng)納入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),可避免漏診相關(guān)患者研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

Wanget.2029

研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論王朝夫等，2006ACII：12qPCR擴(kuò)增測序；免疫組化檢測MLH1蛋白的表達(dá)BAT26對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤敏感度高2個(gè)新突變的患者腫瘤組織均呈MSI-HMLH1蛋白均失表達(dá)很可能為病理性突變檢測到2個(gè)新突變：第8外顯子第217密碼子第16I外顯子第581密碼子很可能為病理性突變王朝夫等，2006

逆轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增測序分析6個(gè)胚系突變；4個(gè)

MLH1突變和

2個(gè)MSH2突變MLH1突變位于第8、12、16、19外顯子；MSH2突變分別位于第

1、

2外顯子5個(gè)病理性突變家系被確診為HNPCC家系基于外周血MLH1和MSH2的mRNA異常的檢測能確HNPCC家系Wanget.2007ACII:12

RNART-PCR,MSI;5個(gè)位點(diǎn)突變的組織IHC2個(gè)新的MLH1的變異共發(fā)現(xiàn)3個(gè)突變，1個(gè)報(bào)道過的這兩個(gè)腫瘤組織都是MSI-H同時(shí)MLH1的表達(dá)（IHC）的都丟失

兩個(gè)很可能是新的病理性突變

樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論王朝夫等，2006ACI30研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論顏士巖等，200739個(gè)家系A(chǔ)C：11JC:11BG:17健康人：137MSH6基因擴(kuò)增測序免疫組化39個(gè)先證者中發(fā)現(xiàn)6個(gè)MSH6基因的胚系突變，分別位于第4、6、9和第10外顯子137例正常樣本中發(fā)現(xiàn)5例突變（5/137）

MSH6基因胚系突變在符合不同臨床標(biāo)準(zhǔn)的中國人HNPCC中均起一定作用有必要對無MSH2及MLH1基因胚系突變的先證者行MSH6基因突變測序Shiet.200739家系A(chǔ)C：11JC:11BG:17

外周血DNAPCR擴(kuò)增DNA測序4個(gè)錯義突變分布在4、6、9號外顯子3種是首次報(bào)道且在137個(gè)健康對照中沒有發(fā)現(xiàn)另1個(gè)在對照中發(fā)現(xiàn)錯義突變是新的SNP

發(fā)現(xiàn)3種未經(jīng)報(bào)道的錯義突變以及1種新的SNPShenget.2010

26家系5AC10JC11BG130例對照中PMS2基因外周血DNAPCR擴(kuò)增DNA測序

1個(gè)

BG有hPMS2突變同時(shí)中國HNPCC未經(jīng)報(bào)道對照中出現(xiàn)概率

2.3%(3/130)

中國HNPCC家系中少見hPMS2突變2號和5號外顯子可能是熱點(diǎn)SNP區(qū)域研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論顏士巖等，2007331研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論Weiet.201198家系A(chǔ)C：15BG:83外周血淋巴細(xì)胞外顯子測序比照InSiGHT數(shù)據(jù)庫11處突變11/98個(gè)先證者6個(gè)在MLH1(54.5%)5個(gè)在MSH2(45.5%)

3種MLH1基因的新的病理性突變1個(gè)MSH2可能的新熱點(diǎn)。Chenet.2013126例20例進(jìn)行拷貝數(shù)分析

微衛(wèi)星分析IHC拷貝數(shù)分析雜合性丟失分析qPCR,IHC驗(yàn)證

發(fā)現(xiàn)的MDDHNPCC中10個(gè)重要區(qū)域及編碼基因CNVs與qPCR兩者的結(jié)果有很高的一致性，IHC獲得驗(yàn)證

WDR16和

RAPGEF5作為腫瘤生成中新的候選基因，其表達(dá)與遺傳學(xué)改變有很強(qiáng)的聯(lián)系。研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論Weiet.2032研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論Liuet.2014116例ACII：32FD：28rBG:56外周血提取DNAPCR擴(kuò)增進(jìn)一步測序突變分析臨床特征分析阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)：敏感性50%；特異性81%；約登指數(shù)31%復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)敏感性75%；特異性58%；約登指數(shù)33%hMSH2突變的家系發(fā)生同時(shí)或異時(shí)結(jié)直腸癌的比例更高HNPCC相關(guān)腫瘤共48例；為首12例胃癌，12例內(nèi)膜癌大規(guī)模樣本數(shù)據(jù)比較：復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)相比阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)具有更好的敏感性。胃癌比例較歐美研究高，與我院早前研究結(jié)果一致Yuanet.20151450CRC中篩選rBG298例IHC:MLH1,MSH2,MSH6,PMS2蛋白微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測只檢測PMS2以及MSH6的2項(xiàng)抗體可得敏感性100%，特異性98.2%與檢測4個(gè)MMRP蛋白的抗體相同PMS2與MSH6兩者結(jié)合檢測MMR,簡便準(zhǔn)確,優(yōu)化IHC檢測研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論Liuet.2033存在的問題中國人家系小型化難以收集完整家族史臨床醫(yī)生對Lynch綜合征認(rèn)識不足診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？腸外腫瘤的范圍？系統(tǒng)的診斷治療不足MMR蛋白檢測在一些醫(yī)院尚未普遍納入結(jié)直腸癌術(shù)后常規(guī)檢測國內(nèi)針對患者的遺傳咨詢服務(wù)缺乏，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫的尚未建立存在的問題中國人家系小型化34思考

中國遺傳大腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國人遺傳大腸癌篩查共識中國遺傳性大腸癌的診治共識中國遺傳大腸癌的檢測標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)思考中國遺傳大腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)35謝謝謝謝36復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍2016-4

Lynch綜合征復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作介紹復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院Lynch37PART1Lynch綜合征PARTLynch綜合征38結(jié)直腸癌散發(fā)性家族性息肉性腺瘤性息肉病綜合征錯構(gòu)瘤息肉病綜合征非息肉性家族性結(jié)直腸癌Lynch綜合征/HNPCC結(jié)直腸癌分類結(jié)直腸癌散發(fā)性家族性息肉性腺瘤性息肉病綜合征錯構(gòu)瘤息肉病綜合39Lynch綜合征1895年1913年1966年1980年代病理學(xué)家AldredWarthin發(fā)現(xiàn)他的女裁縫及其家族成員都死于女性生殖系統(tǒng)癌癥或結(jié)直腸癌Warthog發(fā)表對該家族的研究報(bào)告，稱之為G家族

Lynch等報(bào)道了兩個(gè)類似的家族，此類家族癌癥聚集的表現(xiàn)被稱為“癌癥家族綜合征”.1980年代正式命名HNPCC，以強(qiáng)調(diào)其遺傳性和有別于大腸家族性腺瘤病1984年由于Lynch等人的突出貢獻(xiàn)，HNPCC又被稱為林奇（Lynch）綜合征Lynch綜合征1895年1913年1966年1980年代病40阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)IIAmsterdam

criteriaII,

ACII家族中至少有3例經(jīng)病理證實(shí)的Lynch綜合征相關(guān)癌（結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌）其中1例必須是另外2例的直系親屬必須累及連續(xù)的兩代人至少有1例患者發(fā)病早于50歲除外家族性腺瘤病日本標(biāo)準(zhǔn)Japanese

criteria，JC1個(gè)家族中其子代有3例或3例以上結(jié)直腸癌患者1個(gè)家族中其子代有2例患結(jié)直腸癌病伴有一下任何情況之一者：癌發(fā)病年齡＜50歲右側(cè)結(jié)腸癌有同時(shí)或異時(shí)多原發(fā)結(jié)直腸癌有其他器官癌可歸納為“3-2-1”：3個(gè)成員2代人連續(xù)1例小于50歲診斷標(biāo)準(zhǔn)-國際阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)IIAmsterdam

criteria41修訂的Bethesda指導(dǎo)綱要，rBG結(jié)直腸癌診斷時(shí)年齡小于50歲同時(shí)或異時(shí)性結(jié)直腸癌或HNPCC相關(guān)腫瘤，任何年齡組織學(xué)檢測MSI-H，年齡小于60歲一位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關(guān)腫瘤，其中一例診斷時(shí)年齡小于50歲兩位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關(guān)腫瘤，任何年齡2015年ASCO推薦所有診斷時(shí)年齡小于等于70歲的結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行錯配修復(fù)功能篩查篩檢標(biāo)準(zhǔn)修訂的Bethesda指導(dǎo)綱要，rBG結(jié)直腸癌診斷時(shí)年齡小42中國人HNPCC篩檢標(biāo)準(zhǔn)——中國抗癌協(xié)會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會（2003年）家系中至少2例組織病理學(xué)明確診斷的結(jié)直腸癌患者，其中的2例為父母與子女或同胞兄弟姐妹的關(guān)系并且符合以下一條至少1例為多發(fā)性結(jié)直腸癌患者（包括腺瘤）至少1例結(jié)直腸癌發(fā)病早于50歲家系中至少1人患HNPCC相關(guān)腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、卵巢癌、肝膽系統(tǒng)癌）復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)II其中腸外腫瘤包含胃癌及肝癌中國標(biāo)準(zhǔn)中國人HNPCC篩檢標(biāo)準(zhǔn)家系中至少2例組織病理學(xué)明確診斷的結(jié)43基因診斷Lynch綜合征相關(guān)的主要MMR基因：MLH1

定位于

3p21MSH2

定位于2p16MSH6

定位于2p16PMS2

定位于7p22其他相關(guān)的MMR還有EPCAM、MLH3、PMS1、EXO1等檢測MMR功能微衛(wèi)星不穩(wěn)定免疫組織化學(xué)表觀遺傳基因測序基因診斷Lynch綜合征相關(guān)的主要MMR基因：檢測4419871993199419972002200720092014發(fā)現(xiàn)MLH1、PMS2為Lynch基因位點(diǎn)，描述Lynch相關(guān)性結(jié)直腸癌的病理學(xué)首次發(fā)現(xiàn)MLH1表現(xiàn)突變EPCAM缺失能引起MSH2表觀突變MMR缺失導(dǎo)致的MSI在Lynch綜合征中被描述，MSH2認(rèn)定為首個(gè)Lynch基因位點(diǎn)發(fā)現(xiàn)MSH6為Lynch基因位點(diǎn)，發(fā)表BG標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)MLH1表觀突變的遺傳性標(biāo)準(zhǔn)化5層分類系統(tǒng)劃分MMR突變的機(jī)制，總結(jié)遺傳咨詢方面的技術(shù)國外基因研究發(fā)展MMR突變的菌株中觀察到微衛(wèi)星序列的不穩(wěn)定性增加19871993199419972002200720092045作者時(shí)間（國家）標(biāo)準(zhǔn)測序MMR功能例數(shù)Barnetsonetal,2006

(英國)診斷年齡小于55歲，DNA突變MLH1,MSH2,MSH6MSI352IHC340Barrowetal,2010

(英國）基因突變攜帶者M(jìn)LH1,MSH2,MSH6半定量IHC

(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)78Niessenetal,2006

(荷蘭）診斷年齡小于50歲或HNPCC腫瘤患者M(jìn)LH1,MSH2,MSH6MSI240IHC(MLH1,MSH2)183Southeyetal,2005(澳大利亞)AC/MSI-H/IHC異常MLH1,MSH2,MSH6MSI105IHC(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)105IHC+MSI105Kastrinosetal,2013(美國)來自CCFR的患者數(shù)據(jù)MLH1,MSH2,MSH6MSI1387IHC(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)1584國外代表性研究作者時(shí)間（國家）標(biāo)準(zhǔn)測序MMR功能例數(shù)Barnetson46對比國內(nèi)研究國外研究：病例數(shù)較多檢測開展：IHC結(jié)合MSI的開展IHC開展MSH6,PMS2檢測較早半定量IHC在檢測MMRP中的應(yīng)用測序普遍包含MLH1及MSH2突變檢測，PMS2及MSH6突變檢測開展較少，其它基因更是未見報(bào)道對比國內(nèi)研究國外研究：病例數(shù)較多47PART2研究介紹復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PART研究介紹復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院48臨床研究

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HNPCC在全部大腸癌病人中本病約占５％。許示心莫善兢,等，199839例Lynch共15處CRC2例合并內(nèi)膜癌385/9(55.6%)發(fā)病年齡輕；近側(cè)結(jié)腸癌多見；同時(shí)或異時(shí)大腸癌比例高Amsterdam

criteriaI:ACI;

Amsterdam

criteriaI:

ACII;

Japanese

criteria：JC;Bethesdaguideline:BG;

revisedBethesdaguideline：rBG臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)主要結(jié)果陳瑞武等,19951研究家族數(shù)患者例數(shù)腫瘤個(gè)數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結(jié)果徐燁蔡三軍等，2002AC:22101例20例腸外腫瘤45.724/101(23.8%)20名患者發(fā)生腸外腫瘤20名患者發(fā)生腸外腫瘤,以胃癌居多蔡三軍等，2004共58AC:24JC:15BG:19AC：116JC：54AC:46.1JC:51.4HNPCC外生性生長較多；低分化癌比例高腸外腫瘤以胃癌、子宮內(nèi)膜癌為常見。徐燁蔡三軍等，2005AC:41213例47.7

腸外腫瘤63例胃癌：25例內(nèi)膜癌：11例累計(jì)危險(xiǎn)度：大腸癌89.5%；胃癌24.5%,；子宮內(nèi)膜癌29.6%；肝癌8.2%。腸外腫瘤中胃癌、子宮內(nèi)膜癌及肝癌的累計(jì)危險(xiǎn)度較高臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)主要結(jié)果徐燁蔡三軍等，52研究家族數(shù)患者例數(shù)腫瘤個(gè)數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結(jié)果顏士巖蔡三軍等,200724116例共

120處42.5腸外腫瘤32例男性多于女性,右半結(jié)腸腫瘤多于左半結(jié)腸;腫瘤分化均較好,病理類型以管狀腺癌多見,占45.8%(11/24);蔡宏等，2008168例多原發(fā)結(jié)直腸癌18明確HNPCC9例高度懷疑HNPCC

多原發(fā)結(jié)直腸癌（MPCC）HNPCC占同期結(jié)直腸癌手術(shù)的4.6%明確HNPCC:18/168(10.7%)高度懷疑：9/168(5.4%)合并其他器官癌：14/168(8.3%)李建勝莫善兢等，20101864例共85處CRC41.8歲14/64(21.9%)發(fā)病年齡早,好發(fā)近側(cè)結(jié)腸,易患多原發(fā)癌臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)主要結(jié)果顏士巖241153病理特征臨床特征低分化腺瘤常見粘液腺癌比例升高多呈膨脹性生長周圍伴淋巴細(xì)胞浸潤或淋巴樣細(xì)胞聚集腫瘤發(fā)生早，

平均發(fā)病在45歲左右好發(fā)于近端結(jié)腸

同時(shí)或異時(shí)結(jié)直腸癌發(fā)生率升高腸外腫瘤：子宮內(nèi)膜、胃、小腸等病理特征臨床特征低分化腺瘤常見腫瘤發(fā)生早，

平均發(fā)病在454分子病理/遺傳學(xué)研究

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criteria:ACJapanese

criteria：JCBethesdaguideline:BG;Fudan

criteria:FD分子病理/遺傳學(xué)研究Amsterdam

criteria:58分子病理-研究進(jìn)展孫，2001蔡，2001蔡，2003蔡，2004腫瘤組織中檢測到高度MSI；hMLH1基因第11個(gè)外顯子檢測到回復(fù)突變hMSH2與hMLH1蛋白表達(dá)異常與錯配修復(fù)基因生殖細(xì)胞突變密切相關(guān)12個(gè)未經(jīng)報(bào)道過的新突變；hMLH1突變集中于外顯子14-16hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失與HNPCC顯著相關(guān)分子病理-研究進(jìn)展孫，2001蔡，2001蔡，2003蔡，259分子病理-研究進(jìn)展王，2005羅，2005徐，2006顏，2007mRNA逆轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增后測序5個(gè)測序家系中發(fā)現(xiàn)3個(gè)病理性突變，2個(gè)未經(jīng)報(bào)道的新突變僅用BAT26可發(fā)現(xiàn)大部分高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤測序規(guī)模擴(kuò)大，39個(gè)家系進(jìn)行測序，發(fā)現(xiàn)3種未經(jīng)報(bào)道的錯義突變以及1種新的SNP包括MSH6分子病理-研究進(jìn)展王，2005羅，2005徐，2006顏，260分子病理-研究進(jìn)展盛，2010魏，2011陳，2013劉，2014對PMS2進(jìn)行檢測分析MLH1-01495,MLH1-01496,MLH1-014973種MLH1基因的新的病理性突變1個(gè)MSH2可能的新熱點(diǎn)進(jìn)行拷貝數(shù)分析大規(guī)模測序分析，并比較適合中國人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)袁，2015優(yōu)化IHC檢測：PMS2與MSH6兩者結(jié)合檢測MMR,簡便準(zhǔn)確。分子病理-研究進(jìn)展盛，2010魏，2011陳，2013劉，261檢測進(jìn)展檢測病例數(shù)：1例（1996年）——298例（2015年）檢測方法:基于DNA——基于mRNA擴(kuò)增免疫組化：MSH2,MLH1——MSH6,PMS2測序：直接DNA測序——拷貝數(shù)分析、表觀遺傳分析檢測進(jìn)展檢測病例數(shù)：1例（1996年）——298例（201562研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論孫孟紅等，20011例2處原發(fā)；病理學(xué)檢查；免疫組化；MSI分析；DNA測序神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特征；兩處腫瘤均MSI-H但具有不同組織來源hMLH1基因第11個(gè)外顯子中檢測到生殖細(xì)胞性突變，造成蛋白截短腫瘤組織中均檢測到高度MSI；hMLH1基因第11個(gè)外顯子檢測到回復(fù)突變蔡崎,20014例5腫瘤組織微解剖；MSI分析；免疫組化；DNA測序5例均為MSI-H3例hMSH2蛋白表達(dá)異常1例hMLHl蛋白表達(dá)異常3個(gè)生殖細(xì)胞病理性突變中國人典型HNPCC病例中MMR基因突變率較高h(yuǎn)MSH2與hMLH1蛋白表達(dá)異常與錯配修復(fù)基因生殖細(xì)胞突變密切相關(guān)蔡崎等，2003AC:24JC:15BG:19DNA直接測序；hMSH2和hMLH1突變檢測；突變患者進(jìn)行腫瘤組織突變檢測HNPCC突變家系：AC組突變率12/24JC組突變率3/15BG組突變率1/1916例家系先證者檢測到6個(gè)hMSH2突變11個(gè)hMLH1種系突變其中12個(gè)突變是尚未報(bào)道過的新突變；hMLH1突變較hMSH2突變多見突變集中于hMLH1外顯子14-16突變基因型與疾病表現(xiàn)型共分離研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論孫孟紅等，20011例病63

研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法分組結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

蔡崎等，2003AC：24JC：15BG：19MSI分析免疫組化AC:MSI-H24/24100%;

JC:MSI-H14/1593.3%;BG:MSI-H7/1353.8%hMSH2或hMLH1表達(dá)異常占比：AC組：81.8%(18/22)JC組：,45.5%(5/11)BG組：57.1（4/7)臨床診斷的基礎(chǔ)上合用免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測

,可以較全面地檢測到錯配修復(fù)缺陷腫瘤。蔡三軍徐燁等，2004共66例A:HNPCC組

19例B:高度可疑20例C:BG標(biāo)準(zhǔn)可疑14例D:散發(fā)性CRC

13例免疫組化hMLH1和hMSH2表達(dá)hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失：A組：72.8%;B組：

60.0%;C組：

28.4%；D組：

7.7%hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失與HNPCC顯著相關(guān)hMLH1蛋白表達(dá)減低或缺失率顯著高于hMSH2hMLH1和hMSH2蛋白表達(dá)減低或缺失與HNPCC顯著相關(guān)免疫組化檢測該二種蛋白表達(dá)能快速、有效達(dá)到篩檢目的王朝夫等，200512家系共14例逆轉(zhuǎn)錄hMLH1和hMSH2的RNA逆轉(zhuǎn)錄，擴(kuò)增后測序。

hMLH1突變位于第8、12、16和第19外顯子；hMSH2突變分別位于第1和第2外顯子;7個(gè)突變中有5個(gè)為病理性,分布于5個(gè)不同家系該5個(gè)家系被確診為HNPCC家系

6個(gè)家系中(6/12,50%)檢出7個(gè)胚系突變,（4個(gè)hMLH1突變和3個(gè)hMSH2突變）其中5個(gè)突變?yōu)閲H上尚未報(bào)道的突變;基于外周血hMLH1和hMSH2mRNA異常的檢測能確立HNPCC家系;該方法敏感、省時(shí)、節(jié)約成本

樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法分組結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

AC：24MSI64研究樣本例數(shù)實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)論

Wanget.2005ACII12家系共12例

RT-PCR方法hMLH1和hMSH2

測序

6/1250%家系發(fā)現(xiàn)突變7種基因突變4個(gè)hMLH1突變(4/12,33.3%);分布在第8,12,16,19號外顯子。

3個(gè)

hMSH2突變%);(3/12,25%)分布在1，2號外顯子

反轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增測序經(jīng)濟(jì)可行；發(fā)現(xiàn)7個(gè)未經(jīng)報(bào)道的突變，其中6個(gè)是病理性突變

Luoet.200516例AC:9JC:7腫瘤組織

9例外周血白細(xì)胞顯微解剖MSIIHC:hMSH2和hMLH1蛋白直接DNA測序5例9例MSI-H4hMSH2不表達(dá)