創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防

創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防

榆林市星元醫(yī)院

123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關死亡每年超過29.6萬例DVT預后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內死亡是由PE導致VTE

VTE——嚴重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴重危害患者生活嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫(yī)療費用！肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于DVTVTE：容易漏診，應重視預防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！VTE的產生和形成與以下因素有關惡性腫瘤妊娠和圍產期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE創(chuàng)傷骨折及相應手術雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應激性改變骨科創(chuàng)傷及術后限制活動引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁涉及維柯氏三角三個方面創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防多種骨折均可導致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防THR術后抗凝時限可延長至35天2008年ACCP?靜脈血栓栓塞癥預防指南?推薦：手術類型推薦的血栓預防時限證據級別全髖關節(jié)置換術至少10天,

延長至35天1A

1AChest.2008;133:381S–453S.2009年NHMRC《澳大利亞住院患者VTE預防臨床實踐指南》推薦：全髖關節(jié)置換術患者，如無禁忌癥，抗凝藥物預防性治療時間可延長至35天ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防TAT、D-二聚體水平

在髖關節(jié)置換術后24小時內，達到第一個高峰在第6－20天達第二個峰值凝血瀑布激活風險長達5-6周，VTE發(fā)生風險持續(xù)存在預防35天，能顯著降低這一高凝狀態(tài)D-二聚體（μg/ml）TAT（μg/ml）術后時間（天）術后時間（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.TAT：凝血酶-抗凝血酶復合物術后預防7天（N=5）術后預防35天(N=7)THR患者術后高凝狀態(tài)持續(xù)存在創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到診斷的中位時間07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0癥狀性靜脈血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髖TKR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時間4周THR:76%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR:47%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR：全膝關節(jié)置換THR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時間10周THR：全髖關節(jié)置換髖關節(jié)置換術后VTE風險持續(xù)達3個月創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法多國指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風險因素1.ACCP.2008美國東部創(chuàng)傷外科學會EASTACCP指南（2008版）：外科手術和創(chuàng)傷是VTE的風險因素外科手術創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S–453S.ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%Chest.2008;133:381S–453S.高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術。年齡>40歲，既往有VTE的大手術；髖膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(30min以內)，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；年齡<40歲，無危險因素的大手術。遠端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》骨科手術患者VTE危險分級中華骨科雜志2009;29(6):602-604.循證醫(yī)學：創(chuàng)傷患者VTE相關風險因素分析VTE相關風險因素（單變量分析）風險因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國一項研究調查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風險因素90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項以上VTE風險因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預防VTE創(chuàng)傷患者血栓預防1A具有至少一個VTE危險因素的所有患者，建議在可能的情況下均進行血栓預防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認足夠安全的情況下盡早開始藥物預防1B若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲應用藥物預防時，推薦采用物理預防1C建議血栓預防持續(xù)到出院，包括住院康復期……有風險因素=預防；無禁忌證=藥物預防Chest.2008;133:381S–453S.指南不推薦單獨使用物理預防預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南（草案）推薦：不建議單獨使用物理預防措施單獨應用物理預防措施適用于有合并凝血異常疾病、有高危出血風險患者中華骨科雜志2007;27(10):790-792創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法指南：VTE預防方法藥物預防藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應用有導致骨質疏松的風險治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導的血小板減少癥長期應用有導致骨質疏松的風險長期抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑利伐沙班:第一個口服直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量起效迅速(給藥后2-4小時達峰)生物利用度高（10mg，接近100％）不受食物影響與其它藥物相互作用少ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》和《柳葉刀》上RECORD4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上拜瑞妥?顯著降低癥狀性VTE及全因死亡的發(fā)生率ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–644.（1-3匯集分析）00.511.521.3%0.5%癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率(%)依諾肝素利伐沙班P<0.001相對風險下降62%拜瑞妥?比依諾肝素顯著降低癥狀性VTE及全因死亡發(fā)生率達62%對利伐沙班的3項III期臨床研究進行匯總分析，納入9581例THR/TKR后患者，比較利伐沙班與依諾肝素對治療期間癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率及出血事件的影響眾多循證一致證實

拜瑞妥?療效始終優(yōu)于依諾肝素研究名稱發(fā)表時間樣本量III期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期Xamos2012BSH公布17413Ortho-TEP20125061總人數：35203ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:2765–75;KakkarAKetal.Lancet2008;372:31–9;LassenMRetal.NEnglJMed2008;358:2776–86;TurpieAGGetal,Lancet2009,373,1673-1680;Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).德國注冊登記研究

拜瑞妥?大出血發(fā)生率顯著低于低分子肝素ORTHO-TEP研究Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).[Epubaheadofprint]大出血事件**大出血：導致再次手術或死亡的顯性出血，關鍵部位出血，或者至少需要輸注兩個單位的濃縮紅細胞P<0.001相對風險下降59%低分子肝素利伐沙班2012年德國回顧性隊列研究，納入2538例髖、膝關節(jié)置換術后患者，采用利伐沙班或低分子肝素預防VTE創(chuàng)傷骨折病人VTE的預防出血預防出血對于每一位VTE患者，預防＝降低費用VTE有效預防降低院內外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費用VTE院內：

61620.74元院外：

45481.24元復發(fā)VTE：

6528.37元遠期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預防治療99.2-161.3元/日不預防vs.藥物預防？孰輕孰重？抗凝藥物預防