中-華-人-民-共-和-國(guó)-衛(wèi)-生-監(jiān)-督-文-書

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)德清縣公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)書(□新證、□延續(xù)、□變更)申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：德清縣衛(wèi)生局制填寫說明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)公共場(chǎng)所許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、本申請(qǐng)項(xiàng)目中的"公園"系指公園內(nèi)有圍護(hù)結(jié)構(gòu)的公共場(chǎng)所；"公共交通工具"系指國(guó)內(nèi)運(yùn)送旅客的飛機(jī)、火車、輪船；"商場(chǎng)（店）、書店"系指城市營(yíng)業(yè)面積在300平方米以上，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營(yíng)業(yè)面積在200平方米以上的場(chǎng)所。五、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可附續(xù)頁(yè)。六、本申請(qǐng)書一式兩份?；厩闆r申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元）電話傳真法定代表人姓名手機(jī)號(hào)碼家庭地址身份證號(hào)碼負(fù)責(zé)人姓名手機(jī)號(hào)碼家庭地址身份證號(hào)碼業(yè)主姓名手機(jī)號(hào)碼家庭地址身份證號(hào)碼職工人數(shù)(人)應(yīng)體檢人數(shù)（人）建筑結(jié)構(gòu)使用面積（m2）竣工驗(yàn)收認(rèn)可證號(hào)所處鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：□賓館；□飯館；□旅店；□招待所；□車馬店；□咖啡館；□酒吧；□茶座；□公共浴室；□理發(fā)店；□美容店；□影劇院；□錄像廳（室）；□游藝廳（室）；□舞廳；□音樂廳；□體育場(chǎng)（館）；□游泳場(chǎng)（館）；□公園；□展覽館；□博物館；□美術(shù)館；□圖書館；□商場(chǎng)（店）；□書店；□候診室；□候車（機(jī)、船）室；□公共交通工具；□其他（具體填寫）保證申明本申請(qǐng)人保證:本申請(qǐng)表所填報(bào)的內(nèi)容、所附的資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)人簽名：年月日周圍環(huán)境情況周圍25米范圍內(nèi)有無有毒有害氣體排放、噪聲、放射性物質(zhì)、或其他擴(kuò)散性污染源：□有□無。若存在污染源，請(qǐng)具體填寫：申請(qǐng)人對(duì)提供的材料在以下□內(nèi)打“√”：□⒈德清縣公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)書（□新證、□延續(xù)、□變更）；□⒉申請(qǐng)人名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；□⒊原《衛(wèi)生許可證》原件正、副本；□⒋原《衛(wèi)生許可證》申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有變化或者無變化的說明材料；□⒌工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□⒍場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（房屋所有權(quán)人為申請(qǐng)人本人的提供房屋所有權(quán)證復(fù)印件，房屋所有權(quán)人非申請(qǐng)人本人的提供租賃協(xié)議和房屋所有權(quán)證復(fù)印件）；□⒎“六小行業(yè)”聯(lián)合會(huì)審辦公室批復(fù)；□⒏法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（已取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的提供身份證復(fù)印件，尚未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的提供職務(wù)任命文件及身份證復(fù)印件，個(gè)體工商戶只需提供身份證復(fù)印件）；□⒐從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件或詳細(xì)清單）；□⒑經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局圖（標(biāo)注面積）；□11.衛(wèi)生管理組織、崗位衛(wèi)生制度及操作規(guī)程；□12.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主要功能間（區(qū)）、主要衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備清單；□13.委托書及受委托人身份證復(fù)印件（委托代理申請(qǐng)時(shí)提供）；□14.公共場(chǎng)所相關(guān)檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告；□15.開設(shè)在集貿(mào)市場(chǎng)內(nèi)的經(jīng)營(yíng)單位還需提供有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的批件;□16.突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案□17.當(dāng)年度公共場(chǎng)所相關(guān)檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告；□18.其它有關(guān)材料（具體填寫）：功能間設(shè)置基本情況功能間面積（㎡）間數(shù)（間）頂面結(jié)構(gòu)地面結(jié)構(gòu)墻裙高度（米）三防設(shè)施水池（只）功能標(biāo)記（有/無）操作間清洗消毒間水果加工間吸煙室從業(yè)人員更衣室衛(wèi)生間足浴室店堂男浴室女浴室休息室保潔間衛(wèi)生用品倉(cāng)庫(kù)購(gòu)物場(chǎng)所注：功能間按實(shí)際情況填寫；頂面結(jié)構(gòu)應(yīng)標(biāo)明是否吊頂，以及用什么材質(zhì)吊頂；地面結(jié)構(gòu)應(yīng)注明是否鋪設(shè)地磚等具體情況；墻裙高度指墻面貼瓷磚的高度，若未到頂則填寫具體高度，若到頂則直接寫到頂即可；三防設(shè)施指防塵、防鼠、防蠅設(shè)施，填寫有無即可。衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備情況空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)空調(diào)類型□集中式空調(diào)系統(tǒng)□半集中式空調(diào)系統(tǒng)□獨(dú)立式空調(diào)系統(tǒng)空調(diào)場(chǎng)所名稱空調(diào)場(chǎng)所面積（m2）總制冷量(KW)新風(fēng)量(M3/h.人)散熱方式風(fēng)冷（）水冷（）新風(fēng)口離開放式冷卻塔、排風(fēng)口及其他污染源最短距離(M)新風(fēng)來源直接來自室外（）機(jī)房樓道天棚吊頂?shù)乳g接吸?。ǎ┛諝鈨艋狙b置有（）無（）空氣消毒設(shè)備名稱開放式冷卻塔有（）無（）空調(diào)風(fēng)管檢查口有（）無（）應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置有（）無（）送風(fēng)口及回風(fēng)口的防鼠裝置有（）無（）飲用水飲用水類別：集中式供水（）二次供水（）桶裝水（）分質(zhì)供水（）分散式供水（）其他二次供水設(shè)施：水箱（）數(shù)量（只）容量（m3）蓄水池（）數(shù)量（只）容量（m3）公共用具清洗消毒清洗方式：自行清洗：手工清洗（）機(jī)械清洗（填設(shè)備名稱）其它外送清洗：外送單位名稱是否簽訂清洗協(xié)議：□是□否消毒方式：物理消毒：煮沸（）用途蒸汽（）用途消毒柜（）用途紫外線（）紅外線（）臭氧（）其它化學(xué)消毒：藥物名稱用途藥物名稱用途藥物名稱用途其他方式：名稱用途名稱用途是否使用一次性用具：其他設(shè)施設(shè)備設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量使用場(chǎng)所備注北經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局平面圖北（操作間、清洗消毒間、水果加工間等應(yīng)特別標(biāo)明，并標(biāo)注面積）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所通風(fēng)換氣平面圖（如使用中央空調(diào)需標(biāo)注新風(fēng)口位置、新風(fēng)量）從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)基本情況一覽表姓名性別年齡工種體檢合格證編號(hào)培訓(xùn)合格證編號(hào)衛(wèi)生管理情況管理組織類別姓名性別年齡職務(wù)文化程度培訓(xùn)單位培訓(xùn)證號(hào)管理崗位負(fù)責(zé)人成員成員成員管理制度申請(qǐng)人對(duì)提供的衛(wèi)生制度在以下□內(nèi)打“√”，未具體列出的在其他欄中具體填寫：□證照管理制度□從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)考核及個(gè)人衛(wèi)生制度□公共用品用