《內科學》高血壓教學課件

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高血壓

1高血壓2Definition

高血壓定義：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2Definition高血壓定義：收縮壓≥140mmHg和3Introduction原發(fā)性高血壓95%5%繼發(fā)性高血壓高血壓3Introduction原發(fā)性高血壓95%5%繼發(fā)性高血壓4原發(fā)性高血壓primaryhypertension

是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，簡稱為高血壓。4原發(fā)性高血壓primaryhypertension5血壓定義和分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值

120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級（輕度）140～159和/或90～992級（中度）160～179和/或100～1093級（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90※

當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準5血壓定義和分類6流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人年齡差異：隨年齡增加發(fā)病率升高6流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：7流行病學（我國）患病率總體上升：估計目前患者達2億地區(qū)差異：北方＞南方、沿海＞內地、城市＞農村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大7流行病學（我國）患病率總體上升：估計目前患者達2億8病因遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳8病因遺傳因素：9病因環(huán)境因素：飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負相關多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入9病因10病因

精神應激：腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲、吸煙其他因素：體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征10病因精神應激：11發(fā)病機制平均動脈血壓=心輸出量×總外周血管阻力11發(fā)病機制平均動脈血壓=12發(fā)病機制遺傳因素環(huán)境因素總外周血管阻力增高高血壓12發(fā)病機制遺傳因素環(huán)境因素總外周血管阻力增高高血壓13病理

高血壓

心輸出量↑

小動脈張力↑

持續(xù)進展血管重構狹窄動脈粥樣硬化

（小動脈為主）（中大動脈為主）靶器官缺血及功能損害13病理高血壓14小動脈：管壁增厚、管腔狹窄正常人高血壓14小動脈：管壁增厚、管腔狹窄正常人高血壓15中、大動脈：粥樣硬化15中、大動脈：粥樣硬化16病理（心臟）高血壓心臟病、心力衰竭冠狀動脈粥樣硬化16病理（心臟）高血壓心臟病、心力衰竭17病理（腦）腦微動脈瘤→腦出血腦動脈粥樣硬化→腦血栓形成腦小動脈閉塞病變→腔隙性腦梗塞17病理（腦）腦微動脈瘤→腦出血18病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮→腎功能衰竭惡性高血壓時腎動脈纖維素樣壞死→急性腎衰18病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮→腎功能衰竭19病理（視網膜）視網膜小動脈痙攣→硬化改變血壓驟升可引起視網膜滲出和出血Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級19病理（視網膜）視網膜小動脈痙攣→硬化改變Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級20臨床表現(xiàn)（癥狀）

起病緩慢、漸進，缺乏特殊臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸視力模糊、鼻出血20臨床表現(xiàn)（癥狀）21臨床表現(xiàn)（體征）血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動重點體查：周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音主動脈瓣聽診區(qū)S2亢進、收縮期雜音或喀喇音血管雜音：頸部、背部雙側肋脊角、上腹部臍兩側、腰部肋脊處21臨床表現(xiàn)（體征）22臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）腦血管?。耗X出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和冠心病慢性腎功能衰竭主動脈夾層22臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）23實驗室檢查基本項目血脂、血糖、腎功、電解質、血常規(guī)、尿液、心電圖推薦項目

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2小時血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、踝/臂血壓比值、動脈彈性測定23實驗室檢查基本項目24實驗室檢查(選擇項目)懷疑繼發(fā)性高血壓：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測并發(fā)癥：腦功能、心功能和腎功能檢查24實驗室檢查(選擇項目)懷疑繼發(fā)性高血壓：25診斷依據(jù)

安靜休息、坐位、非同日測定3次血壓值收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg家庭自測收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg25診斷依據(jù)

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24小時動態(tài)血壓：24小時收縮壓平均值≥130mmHg和/或舒張壓平均值≥80mmHg，白天收縮壓平均值≥135mmHg和/或舒張壓平均值≥85mmHg，夜間收縮壓平均值≥120mmHg和/或舒張壓平均值≥70mmHg診斷依據(jù)2624小時動態(tài)血壓：診斷依據(jù)27診斷與鑒別診斷正確測量血壓（診斷為高血壓）排除繼發(fā)性高血壓進行危險度分層作出完整診斷：高血壓？級低、中、高、很高危27診斷與鑒別診斷正確測量血壓（診斷為高血壓）排除繼發(fā)性高血28預后分層依據(jù)血壓升高水平其他心血管危險因素靶器官損害情況并發(fā)癥糖尿病28預后分層依據(jù)29預后（心血管危險因素）高血壓分級年齡吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖升高血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖血同型半胱氨酸升高

29預后（心血管危險因素）高血壓分級30預后（靶器官損害）

左心室肥厚頸動脈超聲頸股動脈搏波傳導速度踝臂指數(shù)比值血肌酐輕度升高微量白蛋白尿30預后（靶器官損害）左心室肥厚31分層（伴隨臨床疾患）

腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病周圍血管病視網膜病變糖尿病31分層（伴隨臨床疾患）32高血壓患者心血管危險分層標準32高血壓患者心血管危險分層標準33治療（原則）

治療性生活方式干預降壓藥物治療對象血壓控制目標值多重心血管危險因素協(xié)同控制33治療（原則）治療性生活方式干預34

治療性生活方式干預

適用于所有高血壓患者減輕體重減少鈉鹽攝入補充鉀鹽減少脂肪攝入戒煙限酒增加運動減輕精神壓力34治療性生活方式干預適用于所有高血壓患者35降壓藥物治療對象

高血壓2級或以上高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害或并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活方式血壓未獲有效控制高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?5降壓藥物治療對象36血壓控制目標值一般主張血壓控制目標值＜140/90mmHg糖尿病、慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓血壓控制目標值＜130/80mmHg老年收縮期高血壓，收縮壓控制＜150mmHg，如果能耐受可降至140mmHg以下36血壓控制目標值一般主張血壓控制目標值＜140/90mmH37多重心血管危險因素協(xié)同控制

控制血壓糖代謝脂代謝尿酸代謝37多重心血管危險因素協(xié)同控制控制血壓38降壓藥物治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合用藥個體化38降壓藥物治療原則小劑量39降壓藥物分類利尿劑Dβ受體拮抗劑B鈣通道阻滯劑(CCB)C血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)A39降壓藥物分類利尿劑DA40利尿藥機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯40利尿藥機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力41利尿藥適應證：輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓、鹽敏感型高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人副作用：低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用41利尿藥42β受體拮抗劑機理：抑制中樞和周圍的交感神經，降低心排量分類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）、兼有α受體拮抗代表藥物：美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛42β受體拮抗劑機理：抑制中樞和周圍的交感神經，降低心排量43β受體拮抗劑適應證：不同程度高血壓，尤其是心率快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心衰主要治療障礙：心動過緩和撤藥綜合征禁忌證：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯糖尿病患者慎用43β受體拮抗劑適應證：不同程度高血壓，尤其是心率快的中、青44鈣通道阻滯劑機理：阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕ATII和α受體的縮血管效應分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓44鈣通道阻滯劑機理：阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子45鈣通道阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；高鈉攝入或應用非甾體抗炎藥物；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病主要缺點：開始治療階段有反射性交感神經活性增強禁忌證：非二氫吡啶類禁用于心力衰竭、竇房結功能低下、心臟傳導阻滯45鈣通道阻滯劑46血管緊張素轉換酶抑制劑機理：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利46血管緊張素轉換酶抑制劑機理：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血47血管緊張素轉換酶抑制劑適應證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效；特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄，血肌酐超過3mg/dl者慎用47血管緊張素轉換酶抑制劑適應證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟48血管緊張素II受體拮抗劑機理：阻滯血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效阻斷血管緊張素II的血管收縮、水鈉潴留與重構作用；阻滯AT1

負反饋引起血管緊張素II的增加可激活另一受體亞型AT2

，能進一步拮抗AT1

的生物學效應代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦適應證、禁忌證：同ACEI，但不引起干咳48血管緊張素II受體拮抗劑機理：阻滯血管緊張素II受體亞型49高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥指高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般＞180/120mmHg），伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心衰、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜鉻細胞瘤危象及圍術期嚴重高血壓。

49高血壓急癥和亞急癥50高血壓急癥和亞急癥

惡性高血壓：少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。高血壓亞急癥：血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害。

50高血壓急癥和亞急癥51高血壓急癥和亞急癥治療原則及時降低血壓控制性降壓：初始階段（數(shù)分鐘到1小時）平均動脈壓降低幅度小于治療前的25％，隨后2-6小時內降至160/100mmHg左右合理選用降壓藥：要求起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少，通常首選硝普鈉避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑51高血壓急癥和亞急癥治療原則52

降壓藥物的選擇與應用

硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷，即刻起效，停藥后作用迅速消失硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，主要用于高血壓急癥伴急性心衰或急性冠脈綜合征52

降壓藥物的選擇與應用53尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時間短，降壓同時改善腦流量。主要用于合并急性腦血管病或其他高血壓急癥拉貝洛爾：兼有α和β受體拮抗作用，主要用于妊娠或腎功能不全時高血壓急癥

降壓藥物的選擇與應用53尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時間短，54

腦血管病急性腦卒中血壓處理未達成共識穩(wěn)定期患者降壓治療目的是減少腦卒中再發(fā)降壓過程宜緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量高血壓合并其他臨床情況54腦血管病高血壓合并其他臨床情況55高血壓合并其他臨床情況

心肌梗死和心力衰竭首選ACEI或ARB和β受體拮抗劑降壓目標＜130/80mmHg55高血壓合并其他臨床情況心肌梗死和心力衰竭56高血壓合并其他臨床情況

慢性腎功能不全ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但低血容量或病情晚期（血肌酐>265umol/L）反而使腎功能惡化56高血壓合并其他臨床情況慢性腎功能不全57高血壓合并其他臨床情況

糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種以上降壓藥物合用ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展降壓目標＜130/80mmHg57高血壓合并其他臨床情況糖尿病58繼發(fā)性高血壓

是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%某些繼發(fā)性高血壓可通過手術得到根治或改善58繼發(fā)性高血壓59以下情況須考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索藥物聯(lián)合治療效果差，或治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高惡性高血壓59以下情況須考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：中、重度血壓升高的年60腎實質性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少，高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變60腎實質性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性61腎實質性高血壓原發(fā)性高血壓少見明顯蛋白尿，血尿不明顯，腎功能減退從腎小管濃縮功能開始，腎小球濾過功能可長期保持正常腎實質性高血壓在血壓升高時已有蛋白尿、血尿和貧血、腎小球濾過功能減退、肌酐清除率下降腎穿刺組織學檢查有助于鑒別61腎實質性高血壓原發(fā)性高血壓少見明顯蛋白尿，血尿不明顯，腎62腎實質性高血壓治療嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d通常需要聯(lián)合使用降壓藥物，聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB將血壓控制在130/80mmHg以下62腎實質性高血壓治療嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d63腎血管性高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS診斷：凡進展迅速或突然加重的高血壓應疑及本病。體檢上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音。腎動脈彩超、放射性核素腎圖靜脈、腎動脈CT或MRI有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷63腎血管性高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不64腎血管性高血壓治療經皮腎動脈成形術及支架植入術手術：血運重建術、腎移植術和腎切除術藥物治療：雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB64腎血管性高血壓治療經皮腎動脈成形術及支架植入術65原發(fā)性醛固酮增多癥病因：腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮臨床表現(xiàn)：以長期高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥。血壓輕、中度升高，約1/3為頑固性高血壓65原發(fā)性醛固酮增多癥病因：腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛66原發(fā)性醛固酮增多癥實驗室檢查：低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血漿和尿醛固酮增多。血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大。選擇性雙側腎上腺靜脈血激素測定有較高診斷價值影像學檢查：超聲、放射性核素、CT可確定病變性質和部位66原發(fā)性醛固酮增多癥67原發(fā)性醛固酮增多癥治療：首選手術治療。腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣通道阻滯劑67原發(fā)性醛固酮增多癥68嗜鉻細胞瘤起源：腎上腺髓質、交感神經節(jié)和體內其他部位嗜鉻組織機制：腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺臨床：典型發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。68嗜鉻細胞瘤起源：腎上腺髓質、交感神經節(jié)和體內其他部位嗜鉻69嗜鉻細胞瘤實驗室檢查：發(fā)作期血或尿兒茶酚胺及其代謝產物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)顯著升高，超聲、放射性核素、CT或MRI可作定位診斷治療：首選手術治療，術前或不能手術者選用α和β受體拮抗劑聯(lián)合降壓69嗜鉻細胞瘤70皮質醇增多癥病因：主要由于促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌過多導致腎上腺皮質增生或者腎上腺皮質腺瘤，引起糖皮質激素過多所致診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)70皮質醇增多癥病因：主要由于促腎上腺皮質激素(ACTH)分71皮質醇增多癥實驗室檢查：24小時尿17-羥和17-酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗、腎上腺皮質激素興奮試驗。CT、放射性核素可明確病變部位治療：采用手術、放射、藥物根治病變，降壓治療可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)用71皮質醇增多癥實驗室檢查：24小時尿17-羥和17-酮類固72主動脈縮窄病因：多數(shù)先天性，少數(shù)多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓增高，而下肢血壓不高或降低。肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部有側支循環(huán)的動脈搏動和雜音，腹部聽診有血管雜音。胸片見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡，主動脈造影可確定診斷治療：介入或手術療法72主動脈縮窄病因：多數(shù)先天性，少數(shù)多發(fā)性大動脈炎73講授目的和要求1.掌握高血壓判斷標準，臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓3.熟悉降壓藥物種類及特點、降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥4.了解發(fā)病機制、幾種特殊臨床類型、高血壓急癥的治療73講授目的和要求1.掌握高血壓判斷標準，臨床表現(xiàn)、診斷、鑒74

高血壓

1高血壓75Definition

高血壓定義：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2Definition高血壓定義：收縮壓≥140mmHg和76Introduction原發(fā)性高血壓95%5%繼發(fā)性高血壓高血壓3Introduction原發(fā)性高血壓95%5%繼發(fā)性高血壓77原發(fā)性高血壓primaryhypertension

是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，簡稱為高血壓。4原發(fā)性高血壓primaryhypertension78血壓定義和分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值

120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級（輕度）140～159和/或90～992級（中度）160～179和/或100～1093級（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90※

當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準5血壓定義和分類79流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人年齡差異：隨年齡增加發(fā)病率升高6流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：80流行病學（我國）患病率總體上升：估計目前患者達2億地區(qū)差異：北方＞南方、沿海＞內地、城市＞農村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大7流行病學（我國）患病率總體上升：估計目前患者達2億81病因遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳8病因遺傳因素：82病因環(huán)境因素：飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負相關多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入9病因83病因

精神應激：腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲、吸煙其他因素：體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征10病因精神應激：84發(fā)病機制平均動脈血壓=心輸出量×總外周血管阻力11發(fā)病機制平均動脈血壓=85發(fā)病機制遺傳因素環(huán)境因素總外周血管阻力增高高血壓12發(fā)病機制遺傳因素環(huán)境因素總外周血管阻力增高高血壓86病理

高血壓

心輸出量↑

小動脈張力↑

持續(xù)進展血管重構狹窄動脈粥樣硬化

（小動脈為主）（中大動脈為主）靶器官缺血及功能損害13病理高血壓87小動脈：管壁增厚、管腔狹窄正常人高血壓14小動脈：管壁增厚、管腔狹窄正常人高血壓88中、大動脈：粥樣硬化15中、大動脈：粥樣硬化89病理（心臟）高血壓心臟病、心力衰竭冠狀動脈粥樣硬化16病理（心臟）高血壓心臟病、心力衰竭90病理（腦）腦微動脈瘤→腦出血腦動脈粥樣硬化→腦血栓形成腦小動脈閉塞病變→腔隙性腦梗塞17病理（腦）腦微動脈瘤→腦出血91病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮→腎功能衰竭惡性高血壓時腎動脈纖維素樣壞死→急性腎衰18病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮→腎功能衰竭92病理（視網膜）視網膜小動脈痙攣→硬化改變血壓驟升可引起視網膜滲出和出血Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級19病理（視網膜）視網膜小動脈痙攣→硬化改變Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級93臨床表現(xiàn)（癥狀）

起病緩慢、漸進，缺乏特殊臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸視力模糊、鼻出血20臨床表現(xiàn)（癥狀）94臨床表現(xiàn)（體征）血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動重點體查：周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音主動脈瓣聽診區(qū)S2亢進、收縮期雜音或喀喇音血管雜音：頸部、背部雙側肋脊角、上腹部臍兩側、腰部肋脊處21臨床表現(xiàn)（體征）95臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）腦血管病：腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和冠心病慢性腎功能衰竭主動脈夾層22臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）96實驗室檢查基本項目血脂、血糖、腎功、電解質、血常規(guī)、尿液、心電圖推薦項目

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2小時血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、踝/臂血壓比值、動脈彈性測定23實驗室檢查基本項目97實驗室檢查(選擇項目)懷疑繼發(fā)性高血壓：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測并發(fā)癥：腦功能、心功能和腎功能檢查24實驗室檢查(選擇項目)懷疑繼發(fā)性高血壓：98診斷依據(jù)

安靜休息、坐位、非同日測定3次血壓值收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg家庭自測收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg25診斷依據(jù)

99

24小時動態(tài)血壓：24小時收縮壓平均值≥130mmHg和/或舒張壓平均值≥80mmHg，白天收縮壓平均值≥135mmHg和/或舒張壓平均值≥85mmHg，夜間收縮壓平均值≥120mmHg和/或舒張壓平均值≥70mmHg診斷依據(jù)2624小時動態(tài)血壓：診斷依據(jù)100診斷與鑒別診斷正確測量血壓（診斷為高血壓）排除繼發(fā)性高血壓進行危險度分層作出完整診斷：高血壓？級低、中、高、很高危27診斷與鑒別診斷正確測量血壓（診斷為高血壓）排除繼發(fā)性高血101預后分層依據(jù)血壓升高水平其他心血管危險因素靶器官損害情況并發(fā)癥糖尿病28預后分層依據(jù)102預后（心血管危險因素）高血壓分級年齡吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖升高血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖血同型半胱氨酸升高

29預后（心血管危險因素）高血壓分級103預后（靶器官損害）

左心室肥厚頸動脈超聲頸股動脈搏波傳導速度踝臂指數(shù)比值血肌酐輕度升高微量白蛋白尿30預后（靶器官損害）左心室肥厚104分層（伴隨臨床疾患）

腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病周圍血管病視網膜病變糖尿病31分層（伴隨臨床疾患）105高血壓患者心血管危險分層標準32高血壓患者心血管危險分層標準106治療（原則）

治療性生活方式干預降壓藥物治療對象血壓控制目標值多重心血管危險因素協(xié)同控制33治療（原則）治療性生活方式干預107

治療性生活方式干預

適用于所有高血壓患者減輕體重減少鈉鹽攝入補充鉀鹽減少脂肪攝入戒煙限酒增加運動減輕精神壓力34治療性生活方式干預適用于所有高血壓患者108降壓藥物治療對象

高血壓2級或以上高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害或并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活方式血壓未獲有效控制高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?5降壓藥物治療對象109血壓控制目標值一般主張血壓控制目標值＜140/90mmHg糖尿病、慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓血壓控制目標值＜130/80mmHg老年收縮期高血壓，收縮壓控制＜150mmHg，如果能耐受可降至140mmHg以下36血壓控制目標值一般主張血壓控制目標值＜140/90mmH110多重心血管危險因素協(xié)同控制

控制血壓糖代謝脂代謝尿酸代謝37多重心血管危險因素協(xié)同控制控制血壓111降壓藥物治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合用藥個體化38降壓藥物治療原則小劑量112降壓藥物分類利尿劑Dβ受體拮抗劑B鈣通道阻滯劑(CCB)C血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)A39降壓藥物分類利尿劑DA113利尿藥機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯40利尿藥機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力114利尿藥適應證：輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓、鹽敏感型高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人副作用：低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用41利尿藥115β受體拮抗劑機理：抑制中樞和周圍的交感神經，降低心排量分類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）、兼有α受體拮抗代表藥物：美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛42β受體拮抗劑機理：抑制中樞和周圍的交感神經，降低心排量116β受體拮抗劑適應證：不同程度高血壓，尤其是心率快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心衰主要治療障礙：心動過緩和撤藥綜合征禁忌證：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯糖尿病患者慎用43β受體拮抗劑適應證：不同程度高血壓，尤其是心率快的中、青117鈣通道阻滯劑機理：阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕ATII和α受體的縮血管效應分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓44鈣通道阻滯劑機理：阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子118鈣通道阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；高鈉攝入或應用非甾體抗炎藥物；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病主要缺點：開始治療階段有反射性交感神經活性增強禁忌證：非二氫吡啶類禁用于心力衰竭、竇房結功能低下、心臟傳導阻滯45鈣通道阻滯劑119血管緊張素轉換酶抑制劑機理：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利46血管緊張素轉換酶抑制劑機理：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血120血管緊張素轉換酶抑制劑適應證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效；特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄，血肌酐超過3mg/dl者慎用47血管緊張素轉換酶抑制劑適應證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟121血管緊張素II受體拮抗劑機理：阻滯血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效阻斷血管緊張素II的血管收縮、水鈉潴留與重構作用；阻滯AT1

負反饋引起血管緊張素II的增加可激活另一受體亞型AT2

，能進一步拮抗AT1

的生物學效應代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦適應證、禁忌證：同ACEI，但不引起干咳48血管緊張素II受體拮抗劑機理：阻滯血管緊張素II受體亞型122高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥指高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般＞180/120mmHg），伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心衰、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜鉻細胞瘤危象及圍術期嚴重高血壓。

49高血壓急癥和亞急癥123高血壓急癥和亞急癥

惡性高血壓：少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。高血壓亞急癥：血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害。

50高血壓急癥和亞急癥124高血壓急癥和亞急癥治療原則及時降低血壓控制性降壓：初始階段（數(shù)分鐘到1小時）平均動脈壓降低幅度小于治療前的25％，隨后2-6小時內降至160/100mmHg左右合理選用降壓藥：要求起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少，通常首選硝普鈉避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑51高血壓急癥和亞急癥治療原則125

降壓藥物的選擇與應用

硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷，即刻起效，停藥后作用迅速消失硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，主要用于高血壓急癥伴急性心衰或急性冠脈綜合征52

降壓藥物的選擇與應用126尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時間短，降壓同時改善腦流量。主要用于合并急性腦血管病或其他高血壓急癥拉貝洛爾：兼有α和β受體拮抗作用，主要用于妊娠或腎功能不全時高血壓急癥

降壓藥物的選擇與應用53尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時間短，127

腦血管病急性腦卒中血壓處理未達成共識穩(wěn)定期患者降壓治療目的是減少腦卒中再發(fā)降壓過程宜緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量高血壓合并其他臨床情況54腦血管病高血壓合并其他臨床情況128高血壓合并其他臨床情況

心肌梗死和心力衰竭首選ACEI或ARB和β受體拮抗劑降壓目標＜130/80mmHg55高血壓合并其他臨床情況心肌梗死和心力衰竭129高血壓合并其他臨床情況

慢性腎功能不全ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但低血容量或病情晚期（血肌酐>265umol/L）反而使腎功能惡化56高血壓合并其他臨床情況慢性腎功能不全130高血壓合并其他臨床情況

糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種以上降壓藥物合用ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展降壓目標＜130/80mmHg57高血壓合并其他臨床情況糖尿病131繼發(fā)性高血壓

是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%某些繼發(fā)性高血壓可通過手術得到根治或改善58繼發(fā)性高血壓132以下情況須考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索藥物聯(lián)合治療效果差，或治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高惡性高血壓59以下情況須考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：中、重度血壓升高的年133腎實質性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少，高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變60腎實質性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性134腎實質性高血壓原發(fā)性高血壓少見明顯蛋白尿，血尿不明顯，腎功能減退從腎小管濃縮功能開始，腎小球濾過功能可長期保持正常腎實質性高血壓在血壓升高時已有蛋白尿、血尿和貧血、腎小球濾過功能減退、肌酐清除率下降腎