科室查房課件

急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)一科----1.學(xué)習(xí)目標(biāo)LEARNINGTARGET010203知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)情感目標(biāo)1、掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)、分類(lèi)及護(hù)理措施。2、熟悉不穩(wěn)定型心絞痛的病因、治療原則及護(hù)理診斷3、了解冠心病的分型、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ环€(wěn)定型心絞痛病人實(shí)施整體護(hù)理具有關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)合作精神2.目錄CONTENTS02030401疾病相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)護(hù)理健康指導(dǎo)3.01疾病相關(guān)知識(shí)先知道我叫什么吧?。?.5.地區(qū)1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38農(nóng)村19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79*引自衛(wèi)生部《全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料》1988～1995年附表我國(guó)部分城市和農(nóng)村冠心病死亡率(/10萬(wàn))*

6.What?7.一、概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AHD）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病亦稱(chēng)缺血性心臟病。8.二、病因高血壓9.二、病因10.三、臨床分型冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）慢性冠脈?。–AD）或慢性缺血綜合征（CIS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病穩(wěn)定型心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高非ST抬高（NSTEM）11.三、臨床分型破裂、糜爛血小板聚集、血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少、缺血加重12.四、不穩(wěn)定型心絞痛1、概念：心絞痛是一時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

(一)穩(wěn)定型心絞痛定義：是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。其典型特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）與穩(wěn)定型心絞痛差別主要在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，使局部的心血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解。13.四、不穩(wěn)定型心絞痛名稱(chēng)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛部位胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指性質(zhì)胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感、也可有燒灼感、偶有瀕死感胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感、也可有燒灼感、偶有瀕死感誘因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，持續(xù)3-5min，休息或含服硝酸甘油即可緩解原有心絞痛發(fā)作頻率增加，時(shí)限延長(zhǎng)，硝酸脂類(lèi)藥物無(wú)法緩解或緩解作用減弱2、穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別14.3、臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)：（1）原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱；（2）1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征（ACS），兩者的區(qū)別主要根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定，因此對(duì)非ST段抬高性ACS必須監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)志物并確定未超過(guò)正常范圍時(shí)方能診斷UA.四、不穩(wěn)定型心絞痛15.四、不穩(wěn)定型心絞痛的分級(jí)16.五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血液供給，減少心肌的耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化1.一般處理臥床休息1~3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧(3-5L/MIN)。2.止痛煩躁不安、劇烈疼痛可給予嗎啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，根據(jù)病人有無(wú)并發(fā)癥等具體情況，選用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑.3.抗拴（凝）抗血小板和抗凝治療是UA治療至關(guān)重要的措施，應(yīng)盡早用阿司匹林、氯吡格雷和肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進(jìn)展為心肌梗死。溶栓治療有促發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)，不推薦使用。4.對(duì)于個(gè)別病情極嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI.

UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝治療和降脂治療,特別是應(yīng)用他汀類(lèi)藥物以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。17.02病例匯報(bào)18.患者一般情況TEXT/Tittle姓名：羅金鼎性別：男民族：漢族年齡：60歲入院時(shí)間：2018年11月5日主訴：發(fā)作性心前區(qū)憋悶、氣短半月，加重2小時(shí)T:36.0℃P:72次/分R:18次/分BP:120/80mmHg病例匯報(bào)19.病例匯報(bào)現(xiàn)病史患者于半月前干活時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、氣短不適，伴出汗、左肩部放射痛，癥狀持續(xù)約10分鐘左右緩解，患者未引起重視，未就醫(yī)。今晨起床后，再次出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、氣短不適，伴頭暈、大汗，左肩部放射痛，急來(lái)我院就診。既往史患者既往體健否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史。個(gè)人史有吸煙史40年，平均半包/日，無(wú)飲酒史，生長(zhǎng)與原籍。家族史否認(rèn)家族中有高血壓心臟病史，否認(rèn)家族中有其他遺傳病。20.TEXT/Tittle2血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血脂，凝血六項(xiàng)，肌肝蛋白均正常輔助檢查：1、心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率41-50次/分2、心臟冠狀動(dòng)脈造影:符合冠心病右冠狀動(dòng)脈見(jiàn)鈣化斑塊3心臟超聲：左室舒緩功能減低4心肌酶：正常病例匯報(bào)21.03護(hù)理22.護(hù)理診斷將病人健康問(wèn)題以標(biāo)準(zhǔn)化詞語(yǔ)進(jìn)行編輯，這是護(hù)理咨詢(xún)信息化的第一步，也是最重要的一步。護(hù)理措施以病人健康問(wèn)題為目的，選擇并執(zhí)行一組適當(dāng)?shù)淖o(hù)理活動(dòng)。效果評(píng)價(jià)了解病人在護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理措施后是否達(dá)到目標(biāo)，護(hù)理活動(dòng)是否有效。護(hù)理評(píng)價(jià)是一種動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)過(guò)程，而非護(hù)理程序的最后一步。020301020301護(hù)理程序23.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)胸悶、氣短與心肌缺血、缺氧有關(guān)盡量減輕患者痛苦1、立即停止活動(dòng)，安靜休息；2、疼痛發(fā)生時(shí)給予2~4L/min氧氣吸入；3、評(píng)估患者疼痛的部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)護(hù)，描記疼痛發(fā)作時(shí)心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，心律，血壓變化，觀察病人有無(wú)面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等；4、心理護(hù)理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧；5、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物減慢心率，減少心肌耗氧；6、減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作誘因，減少或避免誘因，減少心絞痛發(fā)作；7、飲食護(hù)理：給予高維生素低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食?；颊咝貝?、氣短癥狀明顯好24.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)患者住院期間可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)1、評(píng)估活動(dòng)受限程度：評(píng)估病人由于心絞痛發(fā)作帶來(lái)的活動(dòng)受限程度。2．制定活動(dòng)計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高患者的活動(dòng)耐力。鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度。3．活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察，觀察病人活動(dòng)時(shí)有無(wú)胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出血異常立即停止活動(dòng)并給予硝酸甘油含服、吸氧等。4．避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作；5．避免精神過(guò)度緊張的工作和長(zhǎng)時(shí)間工作?；颊呖蛇M(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)25.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有出血的危險(xiǎn)與應(yīng)用抗凝藥有關(guān)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血1、掌握正確的注射方法：（1）部位：腹壁皮下注射；（2）角度和深度：針尖斜面與皮膚呈30°-40°角，深度為針梗的2/3；（3）注射方法：對(duì)于體型不太肥胖的患者在注射時(shí)囑病人雙腿屈曲以放松腹肌，將病人局部皮膚捏起而垂直進(jìn)針，將藥緩慢推至皮下，迅速拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間：15-20min。對(duì)于體型肥胖的患者仍然采用傳統(tǒng)的注射方法；（4）指導(dǎo)患者正確的按壓方法：將棉簽平行于穿刺針?lè)较驅(qū)⑵つw和皮下針眼同時(shí)按壓；

2、密切觀察術(shù)注射部位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。患者無(wú)局部血腫出現(xiàn)26.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥：心肌梗死于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞有關(guān)住院期間密切觀察病情變化，出現(xiàn)心梗時(shí)立即通知醫(yī)生1、密切觀察病人病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有胸痛時(shí)，遵醫(yī)囑持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，觀察心電圖變化；定期抽查監(jiān)測(cè)心肌酶和肌鈣蛋白變化；2、迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用藥物。用藥后注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、出血等副作用及藥物的療效；3、穩(wěn)定病人的情緒；4、病人急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后有計(jì)劃地進(jìn)行活動(dòng)，告之活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)?；颊咦≡浩陂g無(wú)心梗發(fā)生27.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有皮膚受損的危險(xiǎn)與疾病急性期臥床有關(guān)患者住院期間未發(fā)生壓瘡1．保持床單位干燥、平整、無(wú)渣；2．按時(shí)翻身1次／2h，必要時(shí)增加次數(shù)；3．翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止皮膚擦傷；4．檢査骨突出皮膚有無(wú)壓紅、破損等?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡28.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有便秘的危險(xiǎn)與活動(dòng)少腸蠕動(dòng)慢有關(guān)患者住院期間不發(fā)生便秘1、評(píng)估患者排便情況，如排便難易程度，次數(shù)；2、合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜等的攝入；無(wú)糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)。3、無(wú)癥狀時(shí)鼓勵(lì)患者在床上或下床緩慢活動(dòng)；4、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。5、排便時(shí)提供隱秘條件，臥床者提供屏風(fēng)遮擋。患者住院期間無(wú)便秘發(fā)生29.護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)焦慮與胸痛頻繁發(fā)作，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者焦慮癥狀減輕1、多與患者溝通，了解引起焦慮的原因，取得患者信任；2、溝通中多鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)焦慮表示理解；3、向患者講解目前治療及預(yù)后情況使其對(duì)自己的疾病有所了解并增加信心?；颊咦≡阂欢螘r(shí)間后情緒穩(wěn)定、可少量室內(nèi)活動(dòng)30.04健康指導(dǎo)31.疾病知識(shí)指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)疾病監(jiān)測(cè)指導(dǎo)020301020301健康指導(dǎo)32.TEXT/Tittle健康飲食注意體重控制生活壓力適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒生活方式的改變是冠心病治療的基礎(chǔ)。疾病知識(shí)指導(dǎo)。33.TEXT/Tittle疾病知識(shí)指導(dǎo)。健康飲食膳食中的“一、二、三、四、五”一杯牛奶二兩主食三份高蛋白四句話：有粗有細(xì)不咸不淡

三四五頓七八分飽五百克蔬菜餐桌上的“紅、黃、白、綠、黑”紅：紅酒、西紅柿、紅辣椒黃：黃蘿卜、紅薯、玉米、南瓜、西瓜白：燕麥片綠：綠茶、深綠色蔬菜黑：黑木耳34.理想體重(Kg)=身高(cm)-105體重指數(shù)=體重(Kg)/身高(m)2BMI=Kg/m2(正常值為25)減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過(guò)1Kg健康飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)疾病知識(shí)指導(dǎo)注意體重適量運(yùn)動(dòng)選擇合適的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，注意運(yùn)動(dòng)量至少每周三次運(yùn)動(dòng)散步、家務(wù)勞動(dòng)全身有氧運(yùn)動(dòng)等如果有頭暈或胸痛等不適感覺(jué)，立即停止控制生活壓力精神過(guò)度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高，對(duì)機(jī)體造成不良影響。緩解壓力的辦法：合理安排一天的時(shí)間保持樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)逐漸改變急躁易怒性格35.