老年人健康管理全面版課件

老年人健康管理第1頁/共38頁老年人健康管理第1頁/共38頁1提綱2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范老年人健康管理項目（第三版）3、常見問題和工作建議1、考核要點(diǎn)分析第2頁/共38頁提綱2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范老年人健康管理項目（第三2考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)建立了健康檔案接受了健康體檢接受了健康指導(dǎo)健康體檢表填寫完整常住居民總數(shù)×9.76%（國家考核采用自治區(qū)統(tǒng)計年鑒分主要年份人口年齡構(gòu)成）；南寧市統(tǒng)計局年末報告9.76%（南寧市年全國1%人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報）。考核時所提供數(shù)據(jù)應(yīng)是政府權(quán)威機(jī)構(gòu)：如統(tǒng)計局、轄區(qū)公安局發(fā)布的常住人口年統(tǒng)計報表。第3頁/共38頁考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年32、體檢后續(xù)隨訪工作不完善（體檢結(jié)果告知、健康指導(dǎo)）、醫(yī)防分離，操作性不強(qiáng)，居民滿意度不高;com/excel/考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)4健康體檢記錄中，是否有尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、腎功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除①以外，其他選項可多選：缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）--注：此項每年可能會有變動（市注解）中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑，若自服中藥（不詳），可在紙質(zhì)做記錄，作為動態(tài)觀察。老年人健康管理率指標(biāo)解讀有條件的開展眼底檢查，尤其是高、糖患者（國家考核采用自治區(qū)統(tǒng)計年鑒國家培訓(xùn)（4月）反饋，健康評價異常必填項：新發(fā)疾病、慢病不穩(wěn)定、生活自理能力（輕度或以上）、超重或肥胖、有臨床意義的體檢異常、輔檢異常（只寫升高、降低或異常，不寫具體結(jié)果）。com/word/Excel教程：www.若無轄區(qū)權(quán)威發(fā)布統(tǒng)計數(shù)據(jù)，則：南寧市年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)=年內(nèi)轄區(qū)常住人口數(shù)×9.76%第4頁/共38頁2、體檢后續(xù)隨訪工作不完善（體檢結(jié)果告知、健康指導(dǎo)）、醫(yī)防分4考核要點(diǎn)分析（僅供探討）老年人健康管理率指標(biāo)解讀原指標(biāo)要求（65%×70%=45.5%）--國家未下發(fā)方案前，以去年管理率指標(biāo)要求65%為準(zhǔn)。工作指標(biāo)解讀。抽樣原則解讀：從公式分析，應(yīng)是從所有老年人花名冊抽取。原管理率指標(biāo)原完整率指標(biāo)第5頁/共38頁考核要點(diǎn)分析（僅供探討）老年人健康管理率指標(biāo)解讀原管理率指標(biāo)5⒉復(fù)核：縣區(qū)考核“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的復(fù)核情況，計算誤差，反應(yīng)縣級績效考核的質(zhì)量。誤差=（地方考核結(jié)果－國家考核結(jié)果）數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人健康管理檔案指標(biāo)最終得分計算：以縣區(qū)為單位計算現(xiàn)場考核與復(fù)核得分；全省總得分為縣區(qū)總得分的平均分。老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率第6頁/共38頁⒉復(fù)核：縣區(qū)考核“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的6老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率現(xiàn)場考核復(fù)核校正總得分得分=（老年人健康管理率－40％）/（65％－40％）×權(quán)重分①老年人健康管理率≥65％，現(xiàn)場考核得滿分。②老年人健康管理率≤40％，現(xiàn)場考核得0分得分=3％/（誤差的絕對值）×權(quán)重分①誤差的絕對值≤3％，復(fù)核得滿分；②不能提供自考核結(jié)果，復(fù)核校正為0分。總得分=（現(xiàn)場考核得分＋復(fù)核得分）－扣分項①指標(biāo)分?jǐn)?shù)扣完為止②考核當(dāng)時故意修改、偽造檔案：本指標(biāo)得0分以40%考核0分為基數(shù)，加大了扣分比例。如：以權(quán)重分10分計,歷年區(qū)市考核計算方法50%/65%×10分;現(xiàn)(50%-40%)/(65%-40%)×10=4分第7頁/共38頁老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率現(xiàn)場考核復(fù)核校7老年人健康體檢記錄核查表包括詢問健康指導(dǎo)2.5去年的體檢結(jié)果，通知您了嗎？①沒有通知②通知了，是口頭告知③通知了，有體檢報告（電子報告或紙質(zhì)報告）

4.4健康體檢記錄中，是否有尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、腎功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除①以外，其他選項可多選：缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）--注：此項每年可能會有變動（市注解）①有②缺少尿常規(guī)結(jié)果報告單③缺少空腹血糖結(jié)果④缺少心電圖結(jié)果報告單⑤缺少腎功能報告單.此次國考質(zhì)量考核，假檔1份扣5分，不規(guī)范檔扣2分。第8頁/共38頁老年人健康體檢記錄核查表包括詢問健康指導(dǎo)2.5去年的體檢8核查表（篩選與歷年不同部分）健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或錯項的欄目（除⑥以外，其他選項可多選，出現(xiàn)3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）①癥狀②血壓③身高、體重④老年人生活自理能力評估（有評估表）⑤生活方式⑥視力、聽力⑦運(yùn)動功能⑧血常規(guī)⑨尿常規(guī)⑩空腹血糖?心電圖?肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）?腎功能（血清肌酐、血尿素氮）?血脂?危險因素控制（無危險因素可空項，危險因素控制指導(dǎo)與體質(zhì)指數(shù)、生活方式不符的為錯項）?超重肥胖以及輔助檢查異常結(jié)果未評價?腹部B超?無導(dǎo)空項、漏項或錯項第9頁/共38頁核查表（篩選與歷年不同部分）健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或9為什么要開展老年人健康管理服務(wù)？

--全球老齡化程度加劇，社會問題嚴(yán)重致殘率極高早期發(fā)現(xiàn)疾病、早期開展治療預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥，降低致殘及病死率，實現(xiàn)健康老齡化。第10頁/共38頁為什么要開展老年人健康管理服務(wù)？

--全球老齡化程度加劇，社10老年人健康管理流程第11頁/共38頁老年人健康管理流程第11頁/共38頁11服務(wù)內(nèi)容（一）生活方式和健康狀況評估（二）體格檢查（三）輔助檢查（四）健康指導(dǎo)第12頁/共38頁服務(wù)內(nèi)容（一）生活方式和健康狀況評估第12頁/共38頁12（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。第13頁/共38頁（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了13（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。第14頁/共38頁（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍14（三）輔助檢查8項。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。第15頁/共38頁（三）輔助檢查8項。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨15（四）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。第16頁/共38頁（四）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。第16頁/共16服務(wù)要求開展管理所需設(shè)備和條件。掌握老年人口信息變化；加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，使更多老年人愿意接受服務(wù)。準(zhǔn)確、真實地記錄體檢數(shù)據(jù)，及時錄入檔案；對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪。第17頁/共38頁服務(wù)要求開展管理所需設(shè)備和條件。第17頁/共38頁17數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人健康管理檔案=年內(nèi)轄區(qū)常住人口數(shù)×9.老年人健康管理率指標(biāo)解讀健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或錯項的欄目（除⑥以外，其他選項可多選，出現(xiàn)3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）com/word/Excel教程：/word/Excel教程：www.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。而雙側(cè)上臂血壓脈壓差60毫米汞柱以上則就存在健康風(fēng)險，應(yīng)評價并查找原因。（一）生活方式和健康狀況評估。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)老年人健康管理率指標(biāo)解讀現(xiàn)有或一直存在的不適感覺指標(biāo)最終得分計算：以縣區(qū)為單位計算現(xiàn)場考核與復(fù)核得分；com/word/Excel教程：www.全省總得分為縣區(qū)總得分的平均分。com/shiti/告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。現(xiàn)有或一直存在的不適感覺量雙側(cè)，而雙側(cè)上臂血壓脈壓差60毫米汞柱以上則就存在健康風(fēng)險，應(yīng)評價并查找原因。根據(jù)生活自理能力評估表，輕度依賴為異常認(rèn)知和情感篩查有條件可開展第18頁/共38頁數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老18不需評價，但在健康指導(dǎo)“危險因素控制”里一定要有體現(xiàn).第19頁/共38頁不需評價，但在健康指導(dǎo)“危險因素控制”里一定要有體現(xiàn).第1919口腔、視力生理性缺齒、下降無需評價，若為病理應(yīng)轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步作口腔或眼底檢查。粗測判斷有條件的開展眼底檢查，尤其是高、糖患者第20頁/共38頁粗測判斷有條件的開展眼底檢查，尤其是高、糖患者第20頁/共320糖尿病患者必檢項第21頁/共38頁糖尿病患者必檢項第21頁/共38頁21第22頁/共38頁第22頁/共38頁22注意：詳細(xì)詢問內(nèi)容，勿漏！第23頁/共38頁注意：詳細(xì)詢問內(nèi)容，勿漏！第23頁/共38頁23用法、用量等參照填表說明；中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑，若自服中藥（不詳），可在紙質(zhì)做記錄，作為動態(tài)觀察?？诜咳杖蚊看蝀mg第24頁/共38頁用法、用量等參照填表說明；中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑，若自服24國家培訓(xùn)（4月）反饋，健康評價異常必填項：新發(fā)疾病、慢病不穩(wěn)定、生活自理能力（輕度或以上）、超重或肥胖、有臨床意義的體檢異常、輔檢異常（只寫升高、降低或異常，不寫具體結(jié)果）。衛(wèi)生院由村醫(yī)發(fā)放：告知體檢結(jié)果、危險因素預(yù)防，疾病治療（包括轉(zhuǎn)診），高血壓（已納入）可作為1次隨訪，中醫(yī)管理服務(wù)（中醫(yī)養(yǎng)生），并做好家庭醫(yī)生簽約。該老年人為糖尿病高危人群，應(yīng)作為高危人群進(jìn)行篩查（按規(guī)范要求進(jìn)行健康教育，每年至少量1次空腹血糖。第25頁/共38頁國家培訓(xùn)（4月）反饋，健康評價異常必填項：新發(fā)疾病、慢病不穩(wěn)25PPT模板下載：/moban/

行業(yè)PPT模板：/hangye/

節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/

優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/

Word教程：/word/Excel教程：/excel/

資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/

范文下載：/fanwen/

試卷下載：/shiti/

教案下載：/jiaoan/

建議轉(zhuǎn)診減體重目標(biāo)建議接種疫苗健康指導(dǎo)癥狀+心電圖+高血壓史，懷疑心血管疾病，村醫(yī)轉(zhuǎn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院（無能力處理情況下）轉(zhuǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照體檢表填表說明！有接種適應(yīng)癥人群：流感、肺炎等。。。加上慢性病防治指導(dǎo)、各種相關(guān)個體化健康教育指導(dǎo)（體檢表簡略即可，但反饋書面或面對面需盡量詳細(xì)），并告知下次健康管理服務(wù)時間新發(fā)現(xiàn)或既往確診第26頁/共38頁P(yáng)PT模板下載：/moban/26解注：判斷是否急需轉(zhuǎn)診（WS/T484-）心率過快或過慢（﹤40次/min)；收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；空腹血糖或；癥狀及（或）心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥。第27頁/共38頁解注：判斷是否急需轉(zhuǎn)診（WS/T484-）第27頁/共327第28頁/共38頁第28頁/共38頁28疾病預(yù)防第29頁/共38頁疾病預(yù)防第29頁/共38頁29健康教育服務(wù)難、上門體檢難解決途徑之一第30頁/共38頁健康教育服務(wù)難、上門體檢難解決途徑之一第30頁/共38頁30常見問題與建議1、部分機(jī)構(gòu)有投機(jī)取巧心理，服務(wù)意識不強(qiáng)，具備條件的基礎(chǔ)上輔助檢查8項選擇性地開展；2、體檢后續(xù)隨訪工作不完善（體檢結(jié)果告知、健康指導(dǎo)）、醫(yī)防分離，操作性不強(qiáng)，居民滿意度不高;3、今年老年人口數(shù)量指標(biāo)提高可能倒致部分單位管理率下降（尤其是城區(qū)級—常住外來人口影響）。4、專業(yè)間應(yīng)互通有無，互相探討，若專業(yè)做法略有沖突（如老高糖--單/雙側(cè)血壓）則以高標(biāo)準(zhǔn)開展工作或填寫表格(如健康評價)。第31頁/共38頁常見問題與建議1、部分機(jī)構(gòu)有投機(jī)取巧心理，服務(wù)意識不強(qiáng)，具備31常見問題與建議5、關(guān)于動態(tài)使用和填報數(shù)據(jù)問題：歷年的老年人健康管理率=老年人檔案動態(tài)使用率；而今年的老年人健康管理率要做好相關(guān)能核查到的記錄（體檢完整人數(shù)）。6、死亡檔案遷移問題，根據(jù)本轄區(qū)情況決定是否在當(dāng)年剔除（不影響管理率的情況）。7、對于年度體檢發(fā)現(xiàn)的新發(fā)或既往病史，應(yīng)同步更新到檔案個人信息表。8、根據(jù)實際情況，目前工作僅依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒致管理難度加大，下一步就如何開發(fā)政府領(lǐng)導(dǎo)層，與老年人其它相關(guān)措施結(jié)合，促進(jìn)惠民落實雙贏展開探討。9、（WS/T484-）老年人健康管理技術(shù)規(guī)范仍然適用。第32頁/共38頁常見問題與建議5、關(guān)于動態(tài)使用和填報數(shù)據(jù)問題：歷年的老年人健32謝謝！第33頁/共38頁謝謝！第33頁/共38頁33考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)建立了健康檔案接受了健康體檢接受了健康指導(dǎo)健康體檢表填寫完整常住居民總數(shù)×9.76%（國家考核采用自治區(qū)統(tǒng)計年鑒分主要年份人口年齡構(gòu)成）；南寧市統(tǒng)計局年末報告9.76%（南寧市年全國1%人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報）?？己藭r所提供數(shù)據(jù)應(yīng)是政府權(quán)威機(jī)構(gòu)：如統(tǒng)計局、轄區(qū)公安局發(fā)布的常住人口年統(tǒng)計報表。第34頁/共38頁考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年34⒉復(fù)核：縣區(qū)考核“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的復(fù)核情況，計算誤差，反應(yīng)縣級績效考核的質(zhì)量。誤差=（地方考核結(jié)果－國家考核結(jié)果）數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人健康管理檔案指標(biāo)最終得分計算：以縣區(qū)為單位計算現(xiàn)場考核與復(fù)核得分；全省總得分為縣區(qū)總得分的平均分。老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率第35頁/共38頁⒉復(fù)核：縣區(qū)考核“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的35老年人健康體檢記錄核查表包括詢問健康指導(dǎo)2.5去年的體檢結(jié)果，通知您了嗎？①沒有通知②通知了，是口頭告知③通知了，有體檢報告（電子報告或紙質(zhì)報告）

4.4健康體檢記錄中，是否有尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、腎功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除①以外，其他選項可多選：缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）--注：此項每年可能會有變動（市注解）①有②缺少尿常規(guī)結(jié)果報告單③缺少空腹血糖結(jié)果④缺少心電圖結(jié)果報告單⑤缺少腎功能報告單.此次國考質(zhì)量考核，假檔1份扣5分，不規(guī)范檔扣2分。第36頁/共38頁老年人健康體檢記錄核查表包括詢問健康指導(dǎo)2.5去年的體檢36為什么要開展老年人健康管理服務(wù)？

--全球老齡化程度加劇，社會問題嚴(yán)重致殘率極高早期發(fā)現(xiàn)疾病、早期開展治療預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥，降低致殘及病死率，實現(xiàn)健康老齡化。第37頁/共38頁為什么要開展老年人健康管理服務(wù)？

--全球老齡化程度加劇，社37老年人健康管理流程第38頁/共38頁老年人健康管理流程第38頁/共38頁38老年人健康管理全面版課件老年人健康管理第1頁/共38頁老年人健康管理第1頁/共38頁40提綱2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范老年人健康管理項目（第三版）3、常見問題和工作建議1、考核要點(diǎn)分析第2頁/共38頁提綱2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范老年人健康管理項目（第三41考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)建立了健康檔案接受了健康體檢接受了健康指導(dǎo)健康體檢表填寫完整常住居民總數(shù)×9.76%（國家考核采用自治區(qū)統(tǒng)計年鑒分主要年份人口年齡構(gòu)成）；南寧市統(tǒng)計局年末報告9.76%（南寧市年全國1%人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報）。考核時所提供數(shù)據(jù)應(yīng)是政府權(quán)威機(jī)構(gòu)：如統(tǒng)計局、轄區(qū)公安局發(fā)布的常住人口年統(tǒng)計報表。第3頁/共38頁考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年422、體檢后續(xù)隨訪工作不完善（體檢結(jié)果告知、健康指導(dǎo)）、醫(yī)防分離，操作性不強(qiáng)，居民滿意度不高;com/excel/考核要點(diǎn)分析—工作指標(biāo)4健康體檢記錄中，是否有尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、腎功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除①以外，其他選項可多選：缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）--注：此項每年可能會有變動（市注解）中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑，若自服中藥（不詳），可在紙質(zhì)做記錄，作為動態(tài)觀察。老年人健康管理率指標(biāo)解讀有條件的開展眼底檢查，尤其是高、糖患者（國家考核采用自治區(qū)統(tǒng)計年鑒國家培訓(xùn)（4月）反饋，健康評價異常必填項：新發(fā)疾病、慢病不穩(wěn)定、生活自理能力（輕度或以上）、超重或肥胖、有臨床意義的體檢異常、輔檢異常（只寫升高、降低或異常，不寫具體結(jié)果）。com/word/Excel教程：www.若無轄區(qū)權(quán)威發(fā)布統(tǒng)計數(shù)據(jù)，則：南寧市年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)=年內(nèi)轄區(qū)常住人口數(shù)×9.76%第4頁/共38頁2、體檢后續(xù)隨訪工作不完善（體檢結(jié)果告知、健康指導(dǎo)）、醫(yī)防分43考核要點(diǎn)分析（僅供探討）老年人健康管理率指標(biāo)解讀原指標(biāo)要求（65%×70%=45.5%）--國家未下發(fā)方案前，以去年管理率指標(biāo)要求65%為準(zhǔn)。工作指標(biāo)解讀。抽樣原則解讀：從公式分析，應(yīng)是從所有老年人花名冊抽取。原管理率指標(biāo)原完整率指標(biāo)第5頁/共38頁考核要點(diǎn)分析（僅供探討）老年人健康管理率指標(biāo)解讀原管理率指標(biāo)44⒉復(fù)核：縣區(qū)考核“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的復(fù)核情況，計算誤差，反應(yīng)縣級績效考核的質(zhì)量。誤差=（地方考核結(jié)果－國家考核結(jié)果）數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人健康管理檔案指標(biāo)最終得分計算：以縣區(qū)為單位計算現(xiàn)場考核與復(fù)核得分；全省總得分為縣區(qū)總得分的平均分。老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率第6頁/共38頁⒉復(fù)核：縣區(qū)考核“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的45老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率現(xiàn)場考核復(fù)核校正總得分得分=（老年人健康管理率－40％）/（65％－40％）×權(quán)重分①老年人健康管理率≥65％，現(xiàn)場考核得滿分。②老年人健康管理率≤40％，現(xiàn)場考核得0分得分=3％/（誤差的絕對值）×權(quán)重分①誤差的絕對值≤3％，復(fù)核得滿分；②不能提供自考核結(jié)果，復(fù)核校正為0分?？偟梅?（現(xiàn)場考核得分＋復(fù)核得分）－扣分項①指標(biāo)分?jǐn)?shù)扣完為止②考核當(dāng)時故意修改、偽造檔案：本指標(biāo)得0分以40%考核0分為基數(shù)，加大了扣分比例。如：以權(quán)重分10分計,歷年區(qū)市考核計算方法50%/65%×10分;現(xiàn)(50%-40%)/(65%-40%)×10=4分第7頁/共38頁老年人考核記錄表考核評分工具表老年人健康管理率現(xiàn)場考核復(fù)核校46老年人健康體檢記錄核查表包括詢問健康指導(dǎo)2.5去年的體檢結(jié)果，通知您了嗎？①沒有通知②通知了，是口頭告知③通知了，有體檢報告（電子報告或紙質(zhì)報告）

4.4健康體檢記錄中，是否有尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、腎功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除①以外，其他選項可多選：缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）--注：此項每年可能會有變動（市注解）①有②缺少尿常規(guī)結(jié)果報告單③缺少空腹血糖結(jié)果④缺少心電圖結(jié)果報告單⑤缺少腎功能報告單.此次國考質(zhì)量考核，假檔1份扣5分，不規(guī)范檔扣2分。第8頁/共38頁老年人健康體檢記錄核查表包括詢問健康指導(dǎo)2.5去年的體檢47核查表（篩選與歷年不同部分）健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或錯項的欄目（除⑥以外，其他選項可多選，出現(xiàn)3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）①癥狀②血壓③身高、體重④老年人生活自理能力評估（有評估表）⑤生活方式⑥視力、聽力⑦運(yùn)動功能⑧血常規(guī)⑨尿常規(guī)⑩空腹血糖?心電圖?肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）?腎功能（血清肌酐、血尿素氮）?血脂?危險因素控制（無危險因素可空項，危險因素控制指導(dǎo)與體質(zhì)指數(shù)、生活方式不符的為錯項）?超重肥胖以及輔助檢查異常結(jié)果未評價?腹部B超?無導(dǎo)空項、漏項或錯項第9頁/共38頁核查表（篩選與歷年不同部分）健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或48為什么要開展老年人健康管理服務(wù)？

--全球老齡化程度加劇，社會問題嚴(yán)重致殘率極高早期發(fā)現(xiàn)疾病、早期開展治療預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥，降低致殘及病死率，實現(xiàn)健康老齡化。第10頁/共38頁為什么要開展老年人健康管理服務(wù)？

--全球老齡化程度加劇，社49老年人健康管理流程第11頁/共38頁老年人健康管理流程第11頁/共38頁50服務(wù)內(nèi)容（一）生活方式和健康狀況評估（二）體格檢查（三）輔助檢查（四）健康指導(dǎo)第12頁/共38頁服務(wù)內(nèi)容（一）生活方式和健康狀況評估第12頁/共38頁51（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。第13頁/共38頁（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了52（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。第14頁/共38頁（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍53（三）輔助檢查8項。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。第15頁/共38頁（三）輔助檢查8項。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨54（四）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。第16頁/共38頁（四）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。第16頁/共55服務(wù)要求開展管理所需設(shè)備和條件。掌握老年人口信息變化；加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，使更多老年人愿意接受服務(wù)。準(zhǔn)確、真實地記錄體檢數(shù)據(jù)，及時錄入檔案；對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪。第17頁/共38頁服務(wù)要求開展管理所需設(shè)備和條件。第17頁/共38頁56數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人健康管理檔案=年內(nèi)轄區(qū)常住人口數(shù)×9.老年人健康管理率指標(biāo)解讀健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或錯項的欄目（除⑥以外，其他選項可多選，出現(xiàn)3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到）com/word/Excel教程：/word/Excel教程：www.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。而雙側(cè)上臂血壓脈壓差60毫米汞柱以上則就存在健康風(fēng)險，應(yīng)評價并查找原因。（一）生活方式和健康狀況評估。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)老年人健康管理率指標(biāo)解讀現(xiàn)有或一直存在的不適感覺指標(biāo)最終得分計算：以縣區(qū)為單位計算現(xiàn)場考核與復(fù)核得分；com/word/Excel教程：www.全省總得分為縣區(qū)總得分的平均分。com/shiti/告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)?，F(xiàn)有或一直存在的不適感覺量雙側(cè)，而雙側(cè)上臂血壓脈壓差60毫米汞柱以上則就存在健康風(fēng)險，應(yīng)評價并查找原因。根據(jù)生活自理能力評估表，輕度依賴為異常認(rèn)知和情感篩查有條件可開展第18頁/共38頁數(shù)據(jù)資料來源：轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老57不需評價，但在健康指導(dǎo)“危險因素控制”里一定要有體現(xiàn).第19頁/共38頁不需評價，但在健康指導(dǎo)“危險因素控制”里一定要有體現(xiàn).第1958口腔、視力生理性缺齒、下降無需評價，若為病理應(yīng)轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步作口腔或眼底檢查。粗測判斷有條件的開展眼底檢查，尤其是高、糖患者第20頁/共38頁粗測判斷有條件的開展眼底檢查，尤其是高、糖患者第20頁/共359糖尿病患者必檢項第21頁/共38頁糖尿病患者必檢項第21頁/共38頁60第22頁/共38頁第22頁/共38頁61注意：詳細(xì)詢問內(nèi)容，勿漏！第23頁/共38頁注意：詳細(xì)詢問內(nèi)容，勿漏！第23頁/共38頁62用法、用量等參照填表說明；中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑，若自服中藥（不詳），可在紙質(zhì)做記錄，作為動態(tài)觀察。口服每日三次每次Xmg第24頁/共38頁用法、用量等參照填表說明；中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑，若自服63國家培訓(xùn)（4月）反饋，健康評價異常必填項：新發(fā)疾病、慢病不穩(wěn)定、生活自理能力（輕度或以上）、超重或肥胖、有臨床意義的體檢異常、輔檢異常（只寫升高、降低或異常，不寫具體結(jié)果）。衛(wèi)生院由村醫(yī)發(fā)放：告知體檢結(jié)果、危險因素預(yù)防，疾病治療（包括轉(zhuǎn)診），高血壓（已納入）可作為1次隨訪，中醫(yī)管理服務(wù)（中醫(yī)養(yǎng)生），并做好家庭醫(yī)生簽約。該老年人為糖尿病高危人群，應(yīng)作為高危人群進(jìn)行篩查（按規(guī)范要求進(jìn)行健康教育，每年至少量1次空腹血糖。第25頁/共38頁國家培訓(xùn)（4月）反饋，健康評價異常必填項：新發(fā)疾病、慢病不穩(wěn)64PPT模板下載：/moban/

行業(yè)PPT模板：/hangye/

節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/

優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/

Word教程：/word/Excel教程：/excel/

資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/

范文下載：/fanwen/

試卷下載：/shiti/

教案下載：/jiaoan/

建議轉(zhuǎn)診減體重目標(biāo)建議接種疫苗健康指導(dǎo)癥狀+心電圖+高血壓史，懷疑心血管疾病，村醫(yī)轉(zhuǎn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院（無能力處理情況下）轉(zhuǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照體檢表填表說明！有接種適應(yīng)癥人群：流感、肺炎等。。。加上慢性病防治指導(dǎo)、各種相關(guān)個體化健康教育指導(dǎo)（體檢表簡略即可，但反饋書面或面對面需盡量詳細(xì)），并告知下次健康管理服務(wù)時間新發(fā)現(xiàn)或既往確診第26頁/共38頁P(yáng)PT模板下載：/moban/65解注：判斷是否急需轉(zhuǎn)診（WS/T484-）心率過快或過慢（﹤40次/min)；收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；空腹血糖或；癥狀及（或）心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥。第27頁/共38頁解注：判斷是否急需轉(zhuǎn)診（WS/T484-）第27頁/共366第28頁/共38頁第28頁/共38頁67疾病預(yù)防第29頁/共38頁疾病預(yù)防第29頁/共38頁68健康教育服務(wù)難、上門體檢難解決途徑之一第30頁/共38頁健康教育服務(wù)難、上門體檢難解決途徑之一第30頁/共38頁69常見問題與建議1、部分機(jī)構(gòu)有投機(jī)取巧心理，服務(wù)意識不強(qiáng)，具備條件的基礎(chǔ)上輔助檢查8項選擇性地開展；2、體檢后續(xù)隨訪工作不完善（體檢結(jié)果告知、健康指導(dǎo)）、醫(yī)防分離，操作性不強(qiáng)，居民滿意度不高;3、今年老年人口數(shù)量指標(biāo)提高可能倒致部分單位管理率下降（尤其是城區(qū)級—常住外來人口影響）。4、專業(yè)間應(yīng)互通有無，互相探討，若專業(yè)做法略有沖突（如老高糖