心肌梗死全球統(tǒng)一定義課件

急性心梗（胸痛）的診斷與鑒別江西省人民醫(yī)院盛國太急性心梗（胸痛）的診斷與鑒別江西省人民醫(yī)院急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征ST段抬高MI非ST段抬高MI不穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)導(dǎo)致ACS的疾病進程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS導(dǎo)致ACS的疾病進程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔心電圖心R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命5R.B.Jenningsetal.,Circulat急性心梗定義及常見癥狀多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死常見癥狀：心前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，少見頸部、腹部疼痛急性心梗定義及常見癥狀多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI分型采用ACC/AHA/ESC/STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需

原則:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療ChinJCardiol2010;38:675STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)E典型心絞痛誘因：在體力活動或精神負荷當時（跑步、上樓、大便）緩解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位為心前區(qū)、左肩或左前臂尺側(cè)性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、瀕死感、燒灼感持續(xù)時間：3-5分鐘，心絞痛一般不超過15分鐘有無放射痛及放射部位有無伴隨癥狀（大汗、惡心、嘔吐）典型心絞痛發(fā)作具有時間相對固定、誘因固定、勞力強度固定特點冠心病常見癥狀典型心絞痛冠心病常見癥狀不典型心絞痛以咽部堵塞感為主：易誤診為咽炎以上肢肢體發(fā)麻為主：易誤診為頸椎病以左頰疼痛或牙痛為主：易誤診為牙髓炎以惡心嘔吐或燒心為主：易誤診為消化系統(tǒng)疾病糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變，心絞痛的癥狀不典型或無心絞痛癥狀高危心絞痛可以伴有黑朦、暈厥、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、其他心律失常、低血壓，甚至休克以面部麻木為主的易誤診為口腔或神經(jīng)科疾病不典型心絞痛典型心絞痛---特點演變的三個主要特點：胸痛的性質(zhì)----性質(zhì)改變胸痛持續(xù)時間----時間延長胸痛的誘因----誘因改變?nèi)羧哂傻湫脱葑優(yōu)椴坏湫?，就要考慮急性心肌梗死可能典型心絞痛---特點演變的三個主要特點：頭暈、頭疼惡心出汗呼吸困難暈厥

急性心梗的伴隨癥狀頭暈、頭疼急性心梗的伴隨癥狀胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系統(tǒng)，至少有30種疾病需要及時識別有無急性心梗、主動脈夾層、肺動脈栓塞具有潛在威脅的疾病，如果不及時診斷可導(dǎo)致嚴重后果包括死亡對于低危患者進行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分胸痛的分類—病因分類胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈夾層心包炎呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征胸痛的分類—病因分類胸壁疾病消化系統(tǒng)急性心梗（胸痛）診斷思路-病史及癥狀患病年齡青壯年：急性心梗多見于中老年人，但這個年齡結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上：心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征心前區(qū)持續(xù)的胸痛或者胸悶，程度劇烈，不容易緩解局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)：炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布：帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難：食管及縱隔病變急性心梗（胸痛）診斷思路-病史及癥狀患病年齡急性心梗診斷思路-病史及癥狀癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散—心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解—急性心梗，胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢—主動脈夾層一側(cè)胸痛—自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重—胸膜炎胸痛急性心梗診斷思路-病史及癥狀癥狀特征急性心梗診斷思路-既往史既往有冠心病、支架手術(shù)史、外科搭橋史或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素—心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史—急性主動脈綜合征近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史—肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者—心梗后心包炎急性心梗診斷思路-既往史既往有冠心病、支架手術(shù)史、外科搭橋史急性心梗診斷思路-體征新發(fā)心臟雜音—急性心梗后引發(fā)乳頭肌缺血，其功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音—肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg—主動脈夾層心包摩擦音—心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張—縮窄性心包炎急性心梗診斷思路-體征新發(fā)心臟雜音—急性心梗后引發(fā)乳頭肌缺血急性心梗診斷思路-輔助檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查心肌酶學、肌鈣蛋白、血氣分析、D-二聚體CT、MRICTA彩色超聲核素掃描負荷心電圖冠脈造影及其他血管造影急性心梗診斷思路-輔助檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查胸痛診斷思路-高危至低危高危：需要緊急處理急性冠脈綜合征主動脈夾層肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸中危：有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危：一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等胸痛診斷思路-高危至低危高危：需要緊急處理急性心梗（胸痛）的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)快速地查看患者生命體征簡要收集臨床病史判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性是否需要立即對患者實施搶救急性心梗（胸痛）的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)急性心梗（胸痛)危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例急性心梗（胸痛）患者，均需優(yōu)先明確致命性的病情以下情況提示高危神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷血壓（<90/60mmHg，>180/110mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90%），提示為高危患者，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性急性心梗（胸痛)危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例急性心梗（胸痛）幾種常見危重癥胸痛鑒別、評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層肺栓塞幾種常見危重癥胸痛鑒別、評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）ST段抬高型心肌梗死—風險評估STEMI患者具備如下危險因素預(yù)示死亡風險增高高齡女性收縮壓＜100mmHg心率＞100次/min肺部啰音(Killip分級Ⅱ-Ⅳ級)心房顫動前壁心肌梗死cTn顯著升高既往心肌梗死史、糖尿病等溶栓失敗、伴有右室心梗和血流動力學異常的下壁STEMI病死率增高合并機械并發(fā)癥的STEMI病死率增高冠脈造影可以為STEMI風險分層提供重要信息所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風險進行評價ST段抬高型心肌梗死—風險評估STEMI患者具備如下危險因素ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀：胸痛發(fā)作頻繁、劇烈，疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者可能出現(xiàn)無痛性心肌梗死少見病人突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降體征：一過性心臟雜音：乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動：室壁瘤第三、第四心音：心室功能障礙心包摩擦音：心梗后心包炎肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：ACS-輔助檢查心電圖：不穩(wěn)定型心絞痛：ST段下移增加變異型心絞痛：可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高，休息時多發(fā)NSTEMI：心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查鑒別

STEMI：動態(tài)變化的心電圖和心肌標志物改變心肌標志物：肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT，起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正常→特異性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小時升高，16~24小時達峰，3~4天恢復(fù)正常冠脈造影、超聲心動圖、胸部X線檢查、心肌核素掃描、冠脈螺旋CTAACS-輔助檢查心電圖：非ST段抬高型心肌梗死—風險評估非ST段抬高型心肌梗死—風險評估2015ESC指南風險分層

強調(diào)高危患者應(yīng)在24小時內(nèi)盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?；颊撸扑]立即侵入治療（<2h）：血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊撸扑]早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC指南風險分層

強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行ST段抬高型心肌梗死—救治流程ST段抬高型心肌梗死—救治流程STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵縮短自發(fā)病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是STEMI處理原則抗栓治療抗心肌缺血治療再灌注治療STEMI處理原則抗栓治療STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，繼以75～100mg/d長期維持P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者：應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月靜脈溶栓患者：如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d。如年齡＞75歲，75mg/d，均需維持12個月未接受再灌注治療：患者可給予氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛90mg、2次/dⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者靜脈推注普通肝素，維持活化凝血時間（ACT）250～300s；合并使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時維持ACT200～250s出血風險高的可單獨使用比伐盧定磺達肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療，可選擇普通肝素、依諾肝素或磺達肝癸鈉未行再灌注治療或發(fā)病＞12h的患者：盡快給予抗凝治療預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療無癥狀左心室附壁血栓可應(yīng)用華法林抗凝治療DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0～2.5，出血風險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者STEMI再灌注治療溶栓治療PCI治療STEMI再灌注治療溶栓治療STEMI再灌注治療—直接PCIⅠ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平C）。STEMI再灌注治療—直接PCIⅠ類推薦STEMI再灌注治療

溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運PCI溶栓后PCI盡早轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓失敗者盡早行挽救性PCI無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI和轉(zhuǎn)運PCI首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，F(xiàn)MC至PCI的時間延遲＜120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＞120min，應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120min）STEMI再灌注治療

溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運PCI溶栓后PSTEMI再灌注治療—PCI未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24h）以下情況可行PCI有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定者左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)者梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者STEMI再灌注治療—PCI未接受早期再灌注治療STEMI患ACS的其他藥物治療β受體阻滯劑降低心肌耗氧量、縮小心肌梗死面積、減少心肌缺血、心室顫動及其他惡性心律失常，降低病死率無禁忌證應(yīng)常規(guī)口服可選擇美托洛爾、比索洛爾，建議從低劑量開始，逐漸加量硝酸酯類緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫可選擇硝酸甘油或二硝基異山梨酯靜脈滴注從低劑量開始，根據(jù)血壓和癥狀酌情逐漸增加劑量，逐漸過渡到口服藥物維持密切監(jiān)測血壓，注意禁忌癥ACS的其他藥物治療β受體阻滯劑ACS的其他藥物治療他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所有無禁忌證的 ACS患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑難以控制的高血壓、頑固性心絞痛緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用ACS的其他藥物治療他汀類藥物小結(jié)胸痛是冠心病最常見癥狀注重識別危及生命的胸痛掌握危及生命的胸痛評估與處理小結(jié)胸痛是冠心病最常見癥狀謝謝!謝謝!急性心梗（胸痛）的診斷與鑒別江西省人民醫(yī)院盛國太急性心梗（胸痛）的診斷與鑒別江西省人民醫(yī)院急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征ST段抬高MI非ST段抬高MI不穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)導(dǎo)致ACS的疾病進程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS導(dǎo)致ACS的疾病進程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔心電圖心R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命48R.B.Jenningsetal.,Circulat急性心梗定義及常見癥狀多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死常見癥狀：心前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，少見頸部、腹部疼痛急性心梗定義及常見癥狀多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI分型采用ACC/AHA/ESC/STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需

原則:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療ChinJCardiol2010;38:675STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)E典型心絞痛誘因：在體力活動或精神負荷當時（跑步、上樓、大便）緩解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位為心前區(qū)、左肩或左前臂尺側(cè)性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、瀕死感、燒灼感持續(xù)時間：3-5分鐘，心絞痛一般不超過15分鐘有無放射痛及放射部位有無伴隨癥狀（大汗、惡心、嘔吐）典型心絞痛發(fā)作具有時間相對固定、誘因固定、勞力強度固定特點冠心病常見癥狀典型心絞痛冠心病常見癥狀不典型心絞痛以咽部堵塞感為主：易誤診為咽炎以上肢肢體發(fā)麻為主：易誤診為頸椎病以左頰疼痛或牙痛為主：易誤診為牙髓炎以惡心嘔吐或燒心為主：易誤診為消化系統(tǒng)疾病糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變，心絞痛的癥狀不典型或無心絞痛癥狀高危心絞痛可以伴有黑朦、暈厥、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、其他心律失常、低血壓，甚至休克以面部麻木為主的易誤診為口腔或神經(jīng)科疾病不典型心絞痛典型心絞痛---特點演變的三個主要特點：胸痛的性質(zhì)----性質(zhì)改變胸痛持續(xù)時間----時間延長胸痛的誘因----誘因改變?nèi)羧哂傻湫脱葑優(yōu)椴坏湫?，就要考慮急性心肌梗死可能典型心絞痛---特點演變的三個主要特點：頭暈、頭疼惡心出汗呼吸困難暈厥

急性心梗的伴隨癥狀頭暈、頭疼急性心梗的伴隨癥狀胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系統(tǒng)，至少有30種疾病需要及時識別有無急性心梗、主動脈夾層、肺動脈栓塞具有潛在威脅的疾病，如果不及時診斷可導(dǎo)致嚴重后果包括死亡對于低?；颊哌M行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分胸痛的分類—病因分類胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈夾層心包炎呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征胸痛的分類—病因分類胸壁疾病消化系統(tǒng)急性心梗（胸痛）診斷思路-病史及癥狀患病年齡青壯年：急性心梗多見于中老年人，但這個年齡結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上：心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征心前區(qū)持續(xù)的胸痛或者胸悶，程度劇烈，不容易緩解局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)：炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布：帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難：食管及縱隔病變急性心梗（胸痛）診斷思路-病史及癥狀患病年齡急性心梗診斷思路-病史及癥狀癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散—心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解—急性心梗，胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢—主動脈夾層一側(cè)胸痛—自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重—胸膜炎胸痛急性心梗診斷思路-病史及癥狀癥狀特征急性心梗診斷思路-既往史既往有冠心病、支架手術(shù)史、外科搭橋史或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素—心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史—急性主動脈綜合征近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史—肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者—心梗后心包炎急性心梗診斷思路-既往史既往有冠心病、支架手術(shù)史、外科搭橋史急性心梗診斷思路-體征新發(fā)心臟雜音—急性心梗后引發(fā)乳頭肌缺血，其功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音—肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg—主動脈夾層心包摩擦音—心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張—縮窄性心包炎急性心梗診斷思路-體征新發(fā)心臟雜音—急性心梗后引發(fā)乳頭肌缺血急性心梗診斷思路-輔助檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查心肌酶學、肌鈣蛋白、血氣分析、D-二聚體CT、MRICTA彩色超聲核素掃描負荷心電圖冠脈造影及其他血管造影急性心梗診斷思路-輔助檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查胸痛診斷思路-高危至低危高危：需要緊急處理急性冠脈綜合征主動脈夾層肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸中危：有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危：一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等胸痛診斷思路-高危至低危高危：需要緊急處理急性心梗（胸痛）的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)快速地查看患者生命體征簡要收集臨床病史判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性是否需要立即對患者實施搶救急性心梗（胸痛）的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)急性心梗（胸痛)危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例急性心梗（胸痛）患者，均需優(yōu)先明確致命性的病情以下情況提示高危神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷血壓（<90/60mmHg，>180/110mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90%），提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性急性心梗（胸痛)危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例急性心梗（胸痛）幾種常見危重癥胸痛鑒別、評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層肺栓塞幾種常見危重癥胸痛鑒別、評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）ST段抬高型心肌梗死—風險評估STEMI患者具備如下危險因素預(yù)示死亡風險增高高齡女性收縮壓＜100mmHg心率＞100次/min肺部啰音(Killip分級Ⅱ-Ⅳ級)心房顫動前壁心肌梗死cTn顯著升高既往心肌梗死史、糖尿病等溶栓失敗、伴有右室心梗和血流動力學異常的下壁STEMI病死率增高合并機械并發(fā)癥的STEMI病死率增高冠脈造影可以為STEMI風險分層提供重要信息所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風險進行評價ST段抬高型心肌梗死—風險評估STEMI患者具備如下危險因素ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀：胸痛發(fā)作頻繁、劇烈，疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心梗患者疼痛劇烈，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者可能出現(xiàn)無痛性心肌梗死少見病人突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降體征：一過性心臟雜音：乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動：室壁瘤第三、第四心音：心室功能障礙心包摩擦音：心梗后心包炎肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：ACS-輔助檢查心電圖：不穩(wěn)定型心絞痛：ST段下移增加變異型心絞痛：可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高，休息時多發(fā)NSTEMI：心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查鑒別

STEMI：動態(tài)變化的心電圖和心肌標志物改變心肌標志物：肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT，起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB，起病后4小時升高，16~24小時達峰，3~4天恢復(fù)正常冠脈造影、超聲心動圖、胸部X線檢查、心肌核素掃描、冠脈螺旋CTAACS-輔助檢查心電圖：非ST段抬高型心肌梗死—風險評估非ST段抬高型心肌梗死—風險評估2015ESC指南風險分層

強調(diào)高危患者應(yīng)在24小時內(nèi)盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中危患者，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC指南風險分層

強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行ST段抬高型心肌梗死—救治流程ST段抬高型心肌梗死—救治流程STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵縮短自發(fā)病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是STEMI處理原則抗栓治療抗心肌缺血治療再灌注治療STEMI處理原則抗栓治療STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，繼以75～100mg/d長期維持P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者：應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月靜脈溶栓患者：如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d。如年齡＞75歲，75mg/d，均需維持12個月未接受再灌注治療：患者可給予氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛90mg、2次/dⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍亍⑽唇o予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者靜脈推注普通肝素，維持活化凝血時間（ACT）250～300s；合并使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時維持ACT200～250s出血風險高的可單獨使用比伐盧定磺達肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療，可選擇普通肝素、依諾肝素或磺達肝癸鈉未行再灌注治療或發(fā)病＞12h的患者：盡快給予抗凝治療預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療無癥狀左