腦卒中病例匯報課件

病例匯報

1病例匯報1病史摘要董某，男，57歲，主因“言語不利1小時”于2016-02-24入院。患者于外出后回到家中被家人發(fā)現言語不利，表現為言語內容比較混亂，說話缺乏邏輯性，家人問答“似懂非懂”；伴有右側肢體力量減退。急診頭CT“未見出血及占位”，遂收入我科。2病史摘要董某，男，57歲，主因“言語不利1小時”于2016

既往、個人史體健，否認高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認長期吸煙飲酒史。3既往、個人史體健，否認高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。3

體格檢查血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見異常神經系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語，皮層高級神經功能欠配合。雙瞳孔等大、對光反射正常，視力、視野粗測正常。右肢肌力4+級。肌張力正常，共濟、深淺感覺檢查欠合作。未見不自主運動。腦膜刺激征（-）、右側巴氏征（+）4體格檢查血壓：139/98mmHg4

入院時輔助檢查頭CT（2016-02-24）：未見占位及出血5入院時輔助檢查5神經系統(tǒng)相關臨床評分吞咽功能評估：正常語言評價：自發(fā)性言語、命名、聽力理解、復述、閱讀、書寫

NIHSS：4分Essen卒中危險評分（ESRS）：0分（低危）6神經系統(tǒng)相關臨床評分6

初步診斷定位診斷：言語表達混亂、聽理解障礙—優(yōu)勢半球Broca區(qū)、Wernicke區(qū)右肢肌力減退—左側皮質脊髓束右巴賓斯基征（＋）—左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死7初步診斷定位診斷：鑒別診斷腦出血：

支持點：急性起病，常合并有神經功能缺損表現不支持點：多合并明顯高血壓，臨床表現多有頭痛、意識改變，頭CT顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾?。褐С贮c：可表現為突發(fā)的言語凌亂、思維不連貫；不支持點：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經功能缺損表現，頭CT、MRI多無異常。8鑒別診斷腦出血：89初步治療阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤坦30mgQdIvg2016-02-24患者家屬商議后拒絕行溶栓治療9初步治療阿司匹林100mgQdpo2016-02-2完善頭核磁（2016.2.25）10完善頭核磁（2016.2.25）10完善頭核磁（2016.2.25）11完善頭核磁（2016.2.25）11輔助檢查及化驗（2016.2.25）心電圖：未見異常。血、尿便常規(guī)、凝血：未見異常。電解質、肝腎功：未見異常空腹血糖：4.53mmol／L，隨機：8.51mmol／L.血脂：總膽固醇：5.06mmol／l，

甘油三酯：1.27mmol／l，LDL－C：3.74mmol／l，HDL－C：0.94mmol／l.HCY：30.7umol／l.HbA1c：5.2%.血壓監(jiān)測：130-140/80-90mmHg（住院期間）篩查危險因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫停12輔助檢查及化驗（2016.2.25）心電圖：未見異常。篩查危輔助檢查及化驗（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側頸內動脈內膜增厚伴不光滑伴斑塊形成（混合回聲）。TCD：左側大腦中動脈流速增快。13輔助檢查及化驗（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側頸內動14中國缺血性腦卒中亞型－CISS14中國缺血性腦卒中亞型－CISS15病因分型目前的危險因素：性別、高脂血癥、高HCY；超聲提示頸內動脈不穩(wěn)定斑塊；結合無符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點（應進行UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉）?？紤]病因分型為大動脈粥樣硬化型＃15病因分型目前的危險因素：性別、高脂血癥、高HCY；發(fā)病機制需完善灌注檢查明確有無低灌注MRA或CTA檢查明確有無大動脈狹窄或閉塞TCD微栓子監(jiān)測或發(fā)泡試驗明確有無微栓子存在綜合影像學特點：皮層分水嶺梗死＋急性多發(fā)梗死灶＋多個皮層散在梗死＋區(qū)域性梗死?？紤]機制為動脈－動脈栓塞＋栓子清除障礙的混合機制可能性大，不排除有低灌注＃

16發(fā)病機制需完善灌注檢查明確有無低灌注16修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）CISS分型：大動脈粥樣硬化型：動脈－動脈栓塞＋栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語

17修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）17進一步檢查1、頭頸MRA或CTA

2、灌注成像檢查3、超聲心動4、發(fā)泡試驗、TCD微栓子監(jiān)測18進一步檢查1、頭頸MRA或CTA1819基于病因分型和發(fā)病機制的相對特異性治療19基于病因分型和發(fā)病機制的相對特異性治療20治療調整阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤坦30mgQdIvg2016-02-242016-02-25可定10mgQnpo葉酸片5mgQdpo克林澳240mgQdIvgLDL－C目標量：低于2.06mmol/L20治療調整阿司匹林100mgQdpo2016后續(xù)評估和宣教康復治療：評定功能障礙，制定康復計劃，盡早啟動

抑郁量表評估：卒中后情緒障礙發(fā)生率為69.39%，其中抑郁占52.04%；進行心理量表評估，改善情緒治療二級預防宣教：危險因素告知；遵醫(yī)囑服藥（抗血小板藥物）21后續(xù)評估和宣教康復治療：評定功能障礙，制定康復計劃，盡早出院及預后住院期間未出現新發(fā)神經功能缺損癥狀治療13天，病人言語不利較入院時好轉，可聽懂部分話語并進行簡單對答Essen評分為低危，卒中復發(fā)風險較低；但TCD提示左側大腦中動脈流速增快，應盡快完善相關血管影像檢查出院指導：休息；用藥；飲食、營養(yǎng)；鍛煉；定期隨診22出院及預后住院期間未出現新發(fā)神經功能缺損癥狀22總結急性缺血性卒中約占全部卒中類型的60-80％，處理強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)卒中病人管理需要臨床、護理、心理、康復的綜合管理，要根據病情制定個體化方案出院后的健康管理建議遵循ABCDE策略A抗血小板B血壓管理C吸煙控制D血糖管理E飲食、教育、鍛煉、定期檢查23總結急性缺血性卒中約占全部卒中類型的60-80％，處理強調早謝謝！24謝謝！24病例匯報

25病例匯報1病史摘要董某，男，57歲，主因“言語不利1小時”于2016-02-24入院?；颊哂谕獬龊蠡氐郊抑斜患胰税l(fā)現言語不利，表現為言語內容比較混亂，說話缺乏邏輯性，家人問答“似懂非懂”；伴有右側肢體力量減退。急診頭CT“未見出血及占位”，遂收入我科。26病史摘要董某，男，57歲，主因“言語不利1小時”于2016

既往、個人史體健，否認高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認長期吸煙飲酒史。27既往、個人史體健，否認高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。3

體格檢查血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見異常神經系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語，皮層高級神經功能欠配合。雙瞳孔等大、對光反射正常，視力、視野粗測正常。右肢肌力4+級。肌張力正常，共濟、深淺感覺檢查欠合作。未見不自主運動。腦膜刺激征（-）、右側巴氏征（+）28體格檢查血壓：139/98mmHg4

入院時輔助檢查頭CT（2016-02-24）：未見占位及出血29入院時輔助檢查5神經系統(tǒng)相關臨床評分吞咽功能評估：正常語言評價：自發(fā)性言語、命名、聽力理解、復述、閱讀、書寫

NIHSS：4分Essen卒中危險評分（ESRS）：0分（低危）30神經系統(tǒng)相關臨床評分6

初步診斷定位診斷：言語表達混亂、聽理解障礙—優(yōu)勢半球Broca區(qū)、Wernicke區(qū)右肢肌力減退—左側皮質脊髓束右巴賓斯基征（＋）—左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死31初步診斷定位診斷：鑒別診斷腦出血：

支持點：急性起病，常合并有神經功能缺損表現不支持點：多合并明顯高血壓，臨床表現多有頭痛、意識改變，頭CT顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾病：支持點：可表現為突發(fā)的言語凌亂、思維不連貫；不支持點：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經功能缺損表現，頭CT、MRI多無異常。32鑒別診斷腦出血：833初步治療阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤坦30mgQdIvg2016-02-24患者家屬商議后拒絕行溶栓治療9初步治療阿司匹林100mgQdpo2016-02-2完善頭核磁（2016.2.25）34完善頭核磁（2016.2.25）10完善頭核磁（2016.2.25）35完善頭核磁（2016.2.25）11輔助檢查及化驗（2016.2.25）心電圖：未見異常。血、尿便常規(guī)、凝血：未見異常。電解質、肝腎功：未見異常空腹血糖：4.53mmol／L，隨機：8.51mmol／L.血脂：總膽固醇：5.06mmol／l，

甘油三酯：1.27mmol／l，LDL－C：3.74mmol／l，HDL－C：0.94mmol／l.HCY：30.7umol／l.HbA1c：5.2%.血壓監(jiān)測：130-140/80-90mmHg（住院期間）篩查危險因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫停36輔助檢查及化驗（2016.2.25）心電圖：未見異常。篩查危輔助檢查及化驗（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側頸內動脈內膜增厚伴不光滑伴斑塊形成（混合回聲）。TCD：左側大腦中動脈流速增快。37輔助檢查及化驗（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側頸內動38中國缺血性腦卒中亞型－CISS14中國缺血性腦卒中亞型－CISS39病因分型目前的危險因素：性別、高脂血癥、高HCY；超聲提示頸內動脈不穩(wěn)定斑塊；結合無符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點（應進行UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉）?？紤]病因分型為大動脈粥樣硬化型＃15病因分型目前的危險因素：性別、高脂血癥、高HCY；發(fā)病機制需完善灌注檢查明確有無低灌注MRA或CTA檢查明確有無大動脈狹窄或閉塞TCD微栓子監(jiān)測或發(fā)泡試驗明確有無微栓子存在綜合影像學特點：皮層分水嶺梗死＋急性多發(fā)梗死灶＋多個皮層散在梗死＋區(qū)域性梗死?？紤]機制為動脈－動脈栓塞＋栓子清除障礙的混合機制可能性大，不排除有低灌注＃

40發(fā)病機制需完善灌注檢查明確有無低灌注16修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）CISS分型：大動脈粥樣硬化型：動脈－動脈栓塞＋栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語

41修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）17進一步檢查1、頭頸MRA或CTA

2、灌注成像檢查3、超聲心動4、發(fā)泡試驗、TCD微栓子監(jiān)測42進一步檢查1、頭頸MRA或CTA1843基于病因分型和發(fā)病機制的相對特異性治療19基于病因分型和發(fā)病機制的相對特異性治療44治療調整阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤坦30mgQdIvg2016-02-242016-02-25可定10mgQnpo葉酸片5mgQ