膿毒性休克治療國際指南課件

膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國際指南復(fù)蘇抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng)支持膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國1復(fù)蘇抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng)支持復(fù)蘇感染引起ARDS的機(jī)械通氣2復(fù)蘇earlyquantitativeresuscitationofthesepticpatientduringthefirst6hrsafterrecognition(1C);膿毒癥患者確認(rèn)6小時內(nèi)早期定量復(fù)蘇（1C）復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值復(fù)蘇earlyquantitativeresuscita3抗生素治療

bloodculturesbeforeantibiotictherapy(1C);抗生素治療前血培養(yǎng)（1C）imagingstudiesperformedpromptlytoconfirmapotentialsourceofinfection(UG未分級);立即實施影像學(xué)檢查確定潛在感染源（UG)應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）推薦使用G實驗和GM實驗進(jìn)行真菌感染的診斷抗生素治療bloodculturesbeforean4抗生素治療administrationofbroad-spectrumantimicrobialstherapywithin1hrofrecognitionofsepticshock(1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(1C)asthegoaloftherapy;以膿毒性休克（1B)和無膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥（1C）確認(rèn)1小時內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素作為目標(biāo)應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物抗生素治療administrationofbroad-s5抗生素治療reassessmentofantimicrobialtherapydailyforde-escalation,whenappropriate(1B);適宜情況下每日重新評估抗生素治療以進(jìn)行降階梯治療（1B)一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，低費用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間抗生素治療reassessmentofantimicro6液體治療initialfluidresuscitationwithcrystalloid(1B)andconsiderationoftheadditionofalbumininpatientswhocontinuetorequiresubstantialamountsofcrystalloidtomaintainadequatemeanarterialpressure(2C)andtheavoidanceofhetastarchformulations(1C);初始使用晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B），并在需要持續(xù)應(yīng)用晶體維持平均動脈壓的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羥乙基淀粉（1C）液體治療initialfluidresuscitatio7液體治療initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionandsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients)(1C);在膿毒癥誘導(dǎo)組織低灌注和可疑血容量不足的患者中應(yīng)用初始液體沖擊(30ml/kg)(1C)液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化液體治療initialfluidchallengein8血管活性藥物norepinephrineasthefirst-choicevasopressortomaintainmeanarterialpressure>=65mmHg(1B);將去甲腎上腺素作為維持平均動脈壓≥65mmHg首選升壓藥（1B)血管活性藥物9血管活性藥物vasopressin(0.03U/min)canbeaddedtonorepinephrinetoeitherraisemeanarterialpressuretotargetortodecreasenorepinephrinedosebutshouldnotbeusedastheinitialvasopressor(UG)可將加壓素（0.03U/分鐘）與去甲腎素聯(lián)合用以升高平均動脈壓或降低去甲腎上腺素劑量，但不能用于初始治療（UG)血管活性藥物10血管活性藥物dopamineisnotrecommendedexceptinhighlyselectedcircumstances(2C);除非在特定環(huán)境下，不推薦應(yīng)用多巴胺（2C）僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者血管活性藥物僅限于心律失常風(fēng)險極低、11血管活性藥物

dobutamineinfusionadministeredoraddedtovasopressorinthepresenceofa)myocardialdysfunctionassuggestedbyelevatedcardiacfillingpressuresandlowcardiacoutput,orb)ongoingsignsofhypoperfusiondespiteachievingadequateintravascularvolumeandadequatemeanarterialpressure(1C);多巴酚丁胺可在心肌功能障礙，或血容量和平均動脈壓正常但仍存在低灌注的情況下應(yīng)用（1C)血管活性藥物dobutamineinfusionadm12皮質(zhì)醇激素

avoidinguseofintravenoushydrocortisoneinadultsepticshockpatientsifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyareabletorestorehemodynamicstability(2C);

如果液體復(fù)蘇和血管活性藥治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，則避免對成人膿毒性休克患者應(yīng)用靜脈用氫化可的松（2C）若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注皮質(zhì)醇激素avoidinguseofintrave13血制品的輸注

hemoglobintargetoftheabsenceoftissuehypoperfusion,ischemiccoronaryarterydisease,oracutehemorrhage(1B);

無組織低灌注、缺血性冠脈疾病或急性出血時，血紅蛋白目標(biāo)為7-9g/dl(1B)血制品的輸注14感染引起ARDS的機(jī)械通氣

lowtidalvolume(1A)andlimitationofinspiratoryplateaupressure(1B)foracuterespiratorydistresssyndrome(ARDS);低潮氣量（1A)和限制平臺壓（1B)用于治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外ARDS患者機(jī)械通氣時的平臺壓≤30cmH2O感染引起ARDS的機(jī)械通氣lowtidalvolume15感染引起ARDS的機(jī)械通氣

applicationofatleastaminimalamountofpositiveend-expiratorypressure(PEEP)inARDS(1B);

在ARDS患者中至少應(yīng)用最低限度呼氣末正壓（PEEP)(1B)higherratherthanlowerlevelofPEEPforpatientswithsepsis-inducedmoderateorsevereARDS(2C);

在膿毒癥誘導(dǎo)中、重度ARDS患者中應(yīng)用高水平而非低水平PEEP（2C)感染引起ARDS的機(jī)械通氣16感染引起ARDS的機(jī)械通氣recruitmentmaneuversinsepsispatientswithsevererefractoryhypoxemiaduetoARDS(2C)

在ARDS所致嚴(yán)重頑固性低氧血癥患者中應(yīng)用肺復(fù)張操作（2C)pronepositioninginsepsis-inducedARDSpatientswithaPaO2/FIO2ratioof<=100mmHginfacilitiesthathaveexperiencewithsuchpractices(2C);在氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)≤100mmHg的膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者應(yīng)用俯位臥通氣（2C)感染引起ARDS的機(jī)械通氣recruitmentmaneu17感染引起ARDS的機(jī)械通氣

head-of-bedelevationinmechanicallyventilatedpatientsunlesscontraindicated(1B);除非存在禁忌癥，機(jī)械通氣患者采用頭高位（1B)

建議床頭抬高30-45°感染引起ARDS的機(jī)械通氣head-of-bedelev18感染引起ARDS的機(jī)械通氣aconservativefluidstrategyforpatientswithestablishedARDSwhodonothaveevidenceoftissuehypoperfusion(1C);

在無組織低灌注的確定性ARDS患者中應(yīng)用保守液體策略（1C）感染引起ARDS的機(jī)械通氣aconservativefl19鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

ashortcourseofneuromuscularblocker(nolongerthan48hrs)forpatientswithearlyARDSandaPao2/Fio2<150mmHg(2C);在氧合指數(shù)＜150mmHg的早期ARDS患者短期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時（2C)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松20鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松avoidanceofneuromuscularblockersifpossibleinthesepticpatientwithoutARDS(1C);在無ARDS的膿毒癥患者中盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松21血糖控制

aprotocolizedapproachtobloodglucosemanagementcommencinginsulindosingwhentwoconsecutivebloodglucoselevelsare>180mg/dL,targetinganupperbloodglucose(1A);連續(xù)兩次血糖水平＞180mg/dl時以胰島素進(jìn)行血糖控制目標(biāo)血糖上限≤180mg/dL（1A)目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間

血糖控制目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間22腎臟替代equivalencyofcontinuousveno-venoushemofiltrationorintermittenthemodialysis(2B);持續(xù)靜脈-靜脈血濾或間斷血液透析（2B)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；腎臟替代equivalencyofcontinuous23深靜脈血栓的預(yù)防

prophylaxisfordeepveinthrombosis(1B)預(yù)防深靜脈血栓形成（1B)推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時，推薦使用低分子肝素深靜脈血栓的預(yù)防prophylaxisfor24深靜脈血栓的預(yù)防

useofstressulcerprophylaxistopreventuppergastrointestinalbleedinginpatientswithbleedingriskfactors(1B);在出血高?；颊咧型ㄟ^預(yù)防應(yīng)激性潰瘍防止消化道出血（1B)首選PPI而非H2RA

深靜脈血栓的預(yù)防useofstressulcer25營養(yǎng)支持oralorenteral(ifnecessary)feedings,astolerated,ratherthaneithercompletefastingorprovisionofonlyintravenousglucosewithinthefirst48hrsafteradiagnosisofseveresepsis/septicshock(2C);嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診斷48小時內(nèi)應(yīng)用經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)（如果需要）而非禁食或靜脈應(yīng)用葡萄糖（2C)營養(yǎng)支持oralorenteral(ifnecess26謝謝傾聽謝謝傾聽27 謝謝大家！ 謝謝大家！28膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國際指南復(fù)蘇抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng)支持膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國際指南膿毒性休克治療國29復(fù)蘇抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng)支持復(fù)蘇感染引起ARDS的機(jī)械通氣30復(fù)蘇earlyquantitativeresuscitationofthesepticpatientduringthefirst6hrsafterrecognition(1C);膿毒癥患者確認(rèn)6小時內(nèi)早期定量復(fù)蘇（1C）復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值復(fù)蘇earlyquantitativeresuscita31抗生素治療

bloodculturesbeforeantibiotictherapy(1C);抗生素治療前血培養(yǎng)（1C）imagingstudiesperformedpromptlytoconfirmapotentialsourceofinfection(UG未分級);立即實施影像學(xué)檢查確定潛在感染源（UG)應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）推薦使用G實驗和GM實驗進(jìn)行真菌感染的診斷抗生素治療bloodculturesbeforean32抗生素治療administrationofbroad-spectrumantimicrobialstherapywithin1hrofrecognitionofsepticshock(1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(1C)asthegoaloftherapy;以膿毒性休克（1B)和無膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥（1C）確認(rèn)1小時內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素作為目標(biāo)應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物抗生素治療administrationofbroad-s33抗生素治療reassessmentofantimicrobialtherapydailyforde-escalation,whenappropriate(1B);適宜情況下每日重新評估抗生素治療以進(jìn)行降階梯治療（1B)一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，低費用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間抗生素治療reassessmentofantimicro34液體治療initialfluidresuscitationwithcrystalloid(1B)andconsiderationoftheadditionofalbumininpatientswhocontinuetorequiresubstantialamountsofcrystalloidtomaintainadequatemeanarterialpressure(2C)andtheavoidanceofhetastarchformulations(1C);初始使用晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B），并在需要持續(xù)應(yīng)用晶體維持平均動脈壓的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羥乙基淀粉（1C）液體治療initialfluidresuscitatio35液體治療initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionandsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients)(1C);在膿毒癥誘導(dǎo)組織低灌注和可疑血容量不足的患者中應(yīng)用初始液體沖擊(30ml/kg)(1C)液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化液體治療initialfluidchallengein36血管活性藥物norepinephrineasthefirst-choicevasopressortomaintainmeanarterialpressure>=65mmHg(1B);將去甲腎上腺素作為維持平均動脈壓≥65mmHg首選升壓藥（1B)血管活性藥物37血管活性藥物vasopressin(0.03U/min)canbeaddedtonorepinephrinetoeitherraisemeanarterialpressuretotargetortodecreasenorepinephrinedosebutshouldnotbeusedastheinitialvasopressor(UG)可將加壓素（0.03U/分鐘）與去甲腎素聯(lián)合用以升高平均動脈壓或降低去甲腎上腺素劑量，但不能用于初始治療（UG)血管活性藥物38血管活性藥物dopamineisnotrecommendedexceptinhighlyselectedcircumstances(2C);除非在特定環(huán)境下，不推薦應(yīng)用多巴胺（2C）僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者血管活性藥物僅限于心律失常風(fēng)險極低、39血管活性藥物

dobutamineinfusionadministeredoraddedtovasopressorinthepresenceofa)myocardialdysfunctionassuggestedbyelevatedcardiacfillingpressuresandlowcardiacoutput,orb)ongoingsignsofhypoperfusiondespiteachievingadequateintravascularvolumeandadequatemeanarterialpressure(1C);多巴酚丁胺可在心肌功能障礙，或血容量和平均動脈壓正常但仍存在低灌注的情況下應(yīng)用（1C)血管活性藥物dobutamineinfusionadm40皮質(zhì)醇激素

avoidinguseofintravenoushydrocortisoneinadultsepticshockpatientsifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyareabletorestorehemodynamicstability(2C);

如果液體復(fù)蘇和血管活性藥治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，則避免對成人膿毒性休克患者應(yīng)用靜脈用氫化可的松（2C）若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注皮質(zhì)醇激素avoidinguseofintrave41血制品的輸注

hemoglobintargetoftheabsenceoftissuehypoperfusion,ischemiccoronaryarterydisease,oracutehemorrhage(1B);

無組織低灌注、缺血性冠脈疾病或急性出血時，血紅蛋白目標(biāo)為7-9g/dl(1B)血制品的輸注42感染引起ARDS的機(jī)械通氣

lowtidalvolume(1A)andlimitationofinspiratoryplateaupressure(1B)foracuterespiratorydistresssyndrome(ARDS);低潮氣量（1A)和限制平臺壓（1B)用于治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外ARDS患者機(jī)械通氣時的平臺壓≤30cmH2O感染引起ARDS的機(jī)械通氣lowtidalvolume43感染引起ARDS的機(jī)械通氣

applicationofatleastaminimalamountofpositiveend-expiratorypressure(PEEP)inARDS(1B);

在ARDS患者中至少應(yīng)用最低限度呼氣末正壓（PEEP)(1B)higherratherthanlowerlevelofPEEPforpatientswithsepsis-inducedmoderateorsevereARDS(2C);

在膿毒癥誘導(dǎo)中、重度ARDS患者中應(yīng)用高水平而非低水平PEEP（2C)感染引起ARDS的機(jī)械通氣44感染引起ARDS的機(jī)械通氣recruitmentmaneuversinsepsispatientswithsevererefractoryhypoxemiaduetoARDS(2C)

在ARDS所致嚴(yán)重頑固性低氧血癥患者中應(yīng)用肺復(fù)張操作（2C)pronepositioninginsepsis-inducedARDSpatientswithaPaO2/FIO2ratioof<=100mmHginfacilitiesthathaveexperiencewithsuchpractices(2C);在氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)≤100mmHg的膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者應(yīng)用俯位臥通氣（2C)感染引起ARDS的機(jī)械通氣recruitmentmaneu45感染引起ARDS的機(jī)械通氣

head-of-bedelevationinmechanicallyventilatedpatientsunlesscontraindicated(1B);除非存在禁忌癥，機(jī)械通氣患者采用頭高位（1B)

建議床頭抬高30-45°感染引起ARDS的機(jī)械通氣head-of-bedelev46感染引起ARDS的機(jī)械通氣aconservativefluidstrategyforpatientswithestablishedARDSwhodonothaveevidenceoftissuehypoperfusion(1C);

在無組織低灌注的確定性ARDS患者中應(yīng)用保守液體策略（1C）感染引起ARDS的機(jī)械通氣aconservativefl47鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

ashortcourseofneuromuscularblocker(nolongerthan48hrs)forpatientswithearlyARDSandaPao2/Fio2<150mmHg(2C);在氧合指數(shù)＜150mmHg的早期ARDS患者短期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時（2C)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松48鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松avoidanceofneuromuscularblockersifpossibleinthesepticpatientwithout