腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用課件

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心韓慶烽腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心1腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)2腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜間皮細(xì)胞間質(zhì)毛細(xì)血管腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜3腹膜來(lái)自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜腹膜毛細(xì)血管表面的液體膜腹膜內(nèi)皮細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管基底膜間質(zhì)間皮細(xì)胞腹膜腔表面的液體膜腹膜來(lái)自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜4腹膜腹膜5腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要障礙–長(zhǎng)期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要性？腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管6腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的影響腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的影響7腹膜三空模型腹膜三空模型8三空模型Ultrapores超微空直徑4~6埃AquaporinIchannels水孔蛋白I通道僅可以通過(guò)水分子，不能通過(guò)溶質(zhì)三空模型Ultrapores超微空9Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運(yùn)和超濾中發(fā)揮重要的作用Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運(yùn)和10三空模型Smallpores小空豐富直徑40~60埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙根據(jù)濃度梯度差而轉(zhuǎn)運(yùn)小分子溶質(zhì)和水三空模型Smallpores小空11三空模型Largepores大空較少直徑100~200埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙

轉(zhuǎn)運(yùn)大分子物質(zhì)，如白蛋白三空模型Largepores大空12三空模型的臨床意義A對(duì)于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液經(jīng)小孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水分子 ?經(jīng)超微孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水分子 ?水分子作為最小的分子在一定程度上可以自由通過(guò)腹膜跨越腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他分子量相對(duì)較高的物質(zhì)三空模型的臨床意義A對(duì)于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液13三空模型的臨床意義B鈉篩的形成水分子經(jīng)過(guò)超微孔水自由轉(zhuǎn)運(yùn)在腹膜透析液中相對(duì)快速形成超濾其他物質(zhì)在腹膜透析液中的濃度在一定時(shí)間內(nèi)低于血液中的濃度三空模型的臨床意義B鈉篩的形成14腹膜對(duì)鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近在開(kāi)始透析的前期階段水的清除大于鈉離子的清除腹膜透析中鈉離子濃度下降腹膜對(duì)鈉的清除鈉篩作用15腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的基本過(guò)程Diffusion彌散Convectiveultrafiltration對(duì)流和超濾Peritonealfluidabsorption腹膜液體吸收溶質(zhì)的清除水分的清除腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的基本過(guò)程16腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能

彌散腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能彌散17彌散溶質(zhì)彌散的決定因素溶質(zhì)的分子量溶質(zhì)在血液和腹膜透析液之間濃度梯度差尿素或肌酐腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腹膜透析的時(shí)間腹膜透析液劑量彌散溶質(zhì)彌散的決定因素18傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareacoefficient傳質(zhì)面積系數(shù)(MTAC)假設(shè)濃度梯度持續(xù)最大化使，對(duì)溶質(zhì)的清除能力對(duì)于特定溶質(zhì)的MTAC決定因素有效的腹膜面積腹膜面積和血管分布間皮下基質(zhì)厚度傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareaco19MTACforVariousSolutesSoluteMolecularWeight(Daltons)MTAC(mL/min)Urea6017Creatinine11310UricAcid15810Glucose18011Inulin55004MTACforVariousSolutesSolute20彌散的特性在每次透析的起始點(diǎn)，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快透析過(guò)程中，濃度梯度差逐漸降低，溶質(zhì)清除逐漸減慢頻繁交換和保持腹膜內(nèi)更多的新鮮腹膜透析液可以保持較高的濃度梯度差，產(chǎn)生更大的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)彌散的特性在每次透析的起始點(diǎn)，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快21彌散彌散22彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整增加腹膜透析液存腹劑量增大可用于彌散的腹膜體表面積和MTAC可以增加血管的因素？增大有效的腹膜體表面積和MTAC血管擴(kuò)張劑？中藥？炎癥的負(fù)面作用彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整23腹膜透析劑量從小分子物質(zhì)清除的角度增加每次透析液劑量?jī)?yōu)于增加每日透析次數(shù)彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.6=8.024K-DOQI腹膜透析劑量彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

液體清除腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能液體清除25液體清除

腹膜透析的超濾或液體清除取決于腹膜透析液的滲透壓或滲透力通常腹膜透析液的滲透梯度來(lái)源于葡萄糖腹膜透析劑量腹膜透析的時(shí)間腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性液體清除腹膜透析的超濾或液體清除26液體清除

液體清除27反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient反射系數(shù)某種物質(zhì)存在于腹腔內(nèi)并持續(xù)提高跨膜間的滲透壓或滲透力的能力反射系數(shù)接近與1.0保留在腹腔內(nèi)的能力越強(qiáng)產(chǎn)生超濾的持久性越強(qiáng)反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient28反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–約為0.02分子量較低容易由腹腔內(nèi)彌散至腹膜毛細(xì)血管內(nèi)葡萄糖作為腹膜透析的滲透劑存在相對(duì)嚴(yán)重的問(wèn)題不得已而為之！反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–約為0.029腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltrationcoefficient腹膜超濾系數(shù)(KUF)膜傳輸水的能力腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltr30腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)有效的腹膜面積腹膜固有的水傳遞能力間皮下間質(zhì)的厚度腹膜毛細(xì)血管口徑的密度流體靜力學(xué)導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)Starling動(dòng)力膠體滲透壓腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)31靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度腹膜毛細(xì)血管內(nèi)壓與腹腔內(nèi)壓的差值影響因素與病人腹腔溶劑和耐受性相對(duì)應(yīng)的腹膜透析液劑量病人的體位平臥位時(shí)腹腔內(nèi)壓力低于直立狀態(tài)靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度32靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量腹腔內(nèi)壓力在平臥位下低于直立位在增加腹膜透析劑量時(shí)應(yīng)首先選擇夜間透析33K-DOQI靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量33K-DOQI膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度保持水分存留在血管內(nèi)膠體滲透壓決定毛細(xì)血管床內(nèi)水的移動(dòng)膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度34膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用膠體滲透壓降低糖尿病腎病門脈高壓炎癥狀態(tài)其他高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)低超濾水腫膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用膠體滲透壓降低糖尿病腎病門脈高壓炎癥35膠體滲透壓與液體清除麥考糊精I(xiàn)codextrin麥考糊精大分子具有

膠體的特性并以此方式清除水分類似于白蛋白膠體滲透壓與液體清除麥考糊精I(xiàn)codextrin36TypicalPressureGradientsAcrossthePeritonealMembraneinPeritonealDialysisPeritonealCapillaryPressureIntraperitonealPressure(2.0LSolution)PressureGradientFavoringUltrafiltrationHydrostaticpressure(mmHg)1789Colloidosmoticpressure(mmHg)21<0.1?21Osmolality(mOsm/kgH2O)305347(1.5%dextrose)486(4.25%dextrose)

Maximumcrystalloidosmoticpressuregradient(mmHg)

+24(1.5%dextrose)+105(4.25%dextrose)Netmaximumpressuregradient(mmHg)

+12(1.5%dextrose)+93(4.25%dextrose)Basedonosmolalitygradient×solutereflectionco-efficient×Van'tHoffconstant.i.e.,42×0.03×19.3=24for1.5%dextrose181×0.03×19.3=105for4.25%dextroseTypicalPressureGradientsAcr37腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

液體吸收腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能液體吸收38液體吸收的概念腹膜液體吸收在腹膜透析過(guò)程中持續(xù)存在液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至腹腔循環(huán)的過(guò)程液體吸收的概念腹膜液體吸收39液體吸收的測(cè)定腹膜淋巴回吸收的測(cè)定將大分子物質(zhì)置入腹腔內(nèi)右旋糖酐測(cè)定該物質(zhì)在腹膜內(nèi)缺失量和在系統(tǒng)循環(huán)中的呈現(xiàn)量液體吸收的測(cè)定腹膜淋巴回吸收的測(cè)定40液體吸收腹膜液體吸收率1~2mL/min250to500mL每4小時(shí)保留“Bulkflow”液體吸收的總體流量水和溶質(zhì)吸收入系統(tǒng)循環(huán)的量對(duì)應(yīng)而減少經(jīng)腹膜透析對(duì)水和溶質(zhì)的清除液體吸收腹膜液體吸收率41液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗考慮液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)重吸收的可能臨床測(cè)定困難降低淋巴吸收率較小的腹膜透析液容量較短的保留時(shí)間相關(guān)液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗42腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

對(duì)流腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)流43對(duì)流與篩選系數(shù)的概念

對(duì)流在超濾過(guò)程中，溶質(zhì)溶解于超濾液中，因超濾液的清除而清除Sievingcoefficient篩分系數(shù)與水轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的溶質(zhì)跨膜運(yùn)動(dòng)的分?jǐn)?shù)對(duì)流與篩選系數(shù)的概念對(duì)流44對(duì)流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對(duì)流篩分系數(shù)約為0.6絕大多數(shù)小分子物質(zhì)可通過(guò)對(duì)流而清除尿素鈉離子對(duì)流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對(duì)流45對(duì)流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%對(duì)流是溶質(zhì)清除的重要方式提供約10%至20%的總?cè)苜|(zhì)的清除對(duì)流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%46對(duì)流與鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近對(duì)流作用與腹膜透析時(shí)間相關(guān)與腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)類型相關(guān)對(duì)流與鈉的清除鈉篩作用47對(duì)流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子PD-2-1.75mmol/LPD-4-

1.25mmol/L腹膜透析病人鈣平衡的決定因素透析液鈣離子水平血清鈣離子水平超濾量對(duì)流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子48鈣的清除引流液鈣離子總量

鈣平衡PD-4

鈣平衡PD-2透析液引流量=2L血清Ca1.25mmol/L2.5mmol不變?cè)黾友錍a1.40mmol/L2.8mmol減少增加透析液引流量=2.5L血清Ca1.25mmol/L3.1mmol減少增加血清Ca1.40mmol/L3.5mmol減少中性鈣的清除引流液鈣離子總量鈣平衡鈣平衡透析液引流量=2L49溶質(zhì)的清除彌散對(duì)流吸收溶質(zhì)的清除50腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要障礙–長(zhǎng)期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要性？腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管51腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的長(zhǎng)期影響腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的長(zhǎng)期影響52腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間的變化間皮的喪失漿膜下間質(zhì)的增厚毛細(xì)血管后微靜脈的玻璃樣變和閉塞腹膜新生血管腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間的變化間皮的喪失53長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過(guò)程所導(dǎo)致的腹膜損傷增加腹膜血管的面積損傷腹膜血管與腹膜間質(zhì)特別值得關(guān)注的問(wèn)題腹膜組織學(xué)變化與腹膜功能變化之間的相關(guān)性？長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過(guò)程所導(dǎo)致的腹膜損54CA125的動(dòng)態(tài)水平的檢測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平間接反映腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量和轉(zhuǎn)化情況隨著透析治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量會(huì)逐漸減少與小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力相關(guān)間皮細(xì)胞生成血管活性物質(zhì)CA125的動(dòng)態(tài)水平的檢測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹膜透析液癌胚抗原125（55腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)Twardowski1987ZbylutJ.Twardowski,MD,PhD腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)ZbylutJ.Tw56腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的檢測(cè)PET腹膜平衡試驗(yàn)SPA標(biāo)準(zhǔn)滲透性分析PDC個(gè)體透析能力試驗(yàn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的檢測(cè)PET腹膜平衡試驗(yàn)57腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹58腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹59腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨腹膜透析進(jìn)程的變化目前的研究并有完全一致的結(jié)論較為普遍的意見(jiàn)認(rèn)為隨診腹膜透析的進(jìn)程，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能趨于升高腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨腹膜透析進(jìn)程的60腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化的影響因素腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖暴露殘余腎功能減退腹膜炎炎癥狀態(tài)伴隨疾病腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化的影響因素腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖暴露殘余腎功能減61葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖腹膜透析液導(dǎo)致腹膜損傷的物質(zhì)葡萄糖降解產(chǎn)物血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子氧化應(yīng)激過(guò)程葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖腹膜透析液62葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化腹膜長(zhǎng)期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中導(dǎo)致腹膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的升高導(dǎo)致超濾衰減的發(fā)生在臨床中應(yīng)避免不必要的葡萄糖暴露葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化腹膜長(zhǎng)期暴露在非生物相容性的63腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的關(guān)系長(zhǎng)期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成腹膜有效面積的增加腹膜通透性增加后者的作用更為顯著單一一次腹膜炎但可能導(dǎo)致腹膜超濾功能長(zhǎng)期損壞腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的關(guān)系長(zhǎng)期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成64合并癥與腹膜功能的變化對(duì)于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并癥病人，特別是較早發(fā)生殘余腎功能減退病人往往需要使用更多的高滲腹膜透析液。是導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生變化的重要原因合并癥與腹膜功能的變化對(duì)于腹膜功能不佳病人65腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量增加皮下滲漏超濾能力下降溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能升高(常見(jiàn))有效的滲透梯度降低(跨細(xì)胞水通道轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降或超濾系數(shù)降低非常見(jiàn))腹膜滲透性降低伴水轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，或膜面積下降(罕見(jiàn))腹膜液體吸收增加(可能罕見(jiàn))腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量66高轉(zhuǎn)運(yùn)與超濾衰竭I型膜衰竭透析液內(nèi)葡萄糖吸收過(guò)快，跨膜滲透壓梯度短時(shí)間內(nèi)降低或消失，從而導(dǎo)致跨毛細(xì)血管超濾減少II型膜衰竭由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面積減少而導(dǎo)致的毛細(xì)血管超濾減少III型膜衰竭腹腔的反超濾因素增多，如腹膜炎癥、腹內(nèi)壓增高、淋巴回流增加等因素所致高轉(zhuǎn)運(yùn)與超濾衰竭I型膜衰竭67超濾功能的動(dòng)態(tài)變化及原因透析齡在6年以上的長(zhǎng)期腹膜透析病人中，有超過(guò)60%的病人可能發(fā)生超濾功能降低。葡萄糖的快速吸收導(dǎo)致葡萄糖腹膜透析液的膠體滲透壓不能維持跨內(nèi)皮細(xì)胞的水通道蛋白功能異常，導(dǎo)致滲透物質(zhì)的作用減弱硬化性腹膜炎導(dǎo)致腹膜的有效面積減少和腹膜功能功能下降腹膜內(nèi)液體重吸收增強(qiáng)超濾功能的動(dòng)態(tài)變化及原因透析齡在6年以上的長(zhǎng)期腹膜透析病人中68超濾衰竭的對(duì)策暫停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性較好的腹膜透析液藥物使用透明質(zhì)酸糖皮質(zhì)激素肝素ACEI及ARB超濾衰竭的對(duì)策暫停腹膜透析使腹膜得以休息69腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)隨時(shí)間的變化腹膜功能的隨年檢測(cè)使用高滲葡萄糖腹膜透析液(3.86%/4.25%)可以監(jiān)測(cè)小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)易于發(fā)現(xiàn)超濾衰竭可以評(píng)估自由水的轉(zhuǎn)運(yùn)鈉離子D/P的最大沉降率經(jīng)水通道的自由水轉(zhuǎn)運(yùn)量腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)隨時(shí)間的變化腹膜功能的隨年檢測(cè)70謝謝謝謝7111醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問(wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。《醉翁亭記》就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹(shù)林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹(shù)木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開(kāi)始消散，煙云聚攏，山谷又開(kāi)始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開(kāi)并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹(shù)繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見(jiàn)《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥(niǎo)瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚(yú)肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚(yú)肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見(jiàn)《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)

心情：禽鳥(niǎo)樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

會(huì)員免費(fèi)下載11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

72腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心韓慶烽腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心73腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)74腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜間皮細(xì)胞間質(zhì)毛細(xì)血管腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜75腹膜來(lái)自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜腹膜毛細(xì)血管表面的液體膜腹膜內(nèi)皮細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管基底膜間質(zhì)間皮細(xì)胞腹膜腔表面的液體膜腹膜來(lái)自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜76腹膜腹膜77腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要障礙–長(zhǎng)期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要性？腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管78腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的影響腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的影響79腹膜三空模型腹膜三空模型80三空模型Ultrapores超微空直徑4~6埃AquaporinIchannels水孔蛋白I通道僅可以通過(guò)水分子，不能通過(guò)溶質(zhì)三空模型Ultrapores超微空81Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運(yùn)和超濾中發(fā)揮重要的作用Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運(yùn)和82三空模型Smallpores小空豐富直徑40~60埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙根據(jù)濃度梯度差而轉(zhuǎn)運(yùn)小分子溶質(zhì)和水三空模型Smallpores小空83三空模型Largepores大空較少直徑100~200埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙

轉(zhuǎn)運(yùn)大分子物質(zhì)，如白蛋白三空模型Largepores大空84三空模型的臨床意義A對(duì)于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液經(jīng)小孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水分子 ?經(jīng)超微孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水分子 ?水分子作為最小的分子在一定程度上可以自由通過(guò)腹膜跨越腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他分子量相對(duì)較高的物質(zhì)三空模型的臨床意義A對(duì)于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液85三空模型的臨床意義B鈉篩的形成水分子經(jīng)過(guò)超微孔水自由轉(zhuǎn)運(yùn)在腹膜透析液中相對(duì)快速形成超濾其他物質(zhì)在腹膜透析液中的濃度在一定時(shí)間內(nèi)低于血液中的濃度三空模型的臨床意義B鈉篩的形成86腹膜對(duì)鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近在開(kāi)始透析的前期階段水的清除大于鈉離子的清除腹膜透析中鈉離子濃度下降腹膜對(duì)鈉的清除鈉篩作用87腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的基本過(guò)程Diffusion彌散Convectiveultrafiltration對(duì)流和超濾Peritonealfluidabsorption腹膜液體吸收溶質(zhì)的清除水分的清除腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的基本過(guò)程88腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能

彌散腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能彌散89彌散溶質(zhì)彌散的決定因素溶質(zhì)的分子量溶質(zhì)在血液和腹膜透析液之間濃度梯度差尿素或肌酐腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腹膜透析的時(shí)間腹膜透析液劑量彌散溶質(zhì)彌散的決定因素90傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareacoefficient傳質(zhì)面積系數(shù)(MTAC)假設(shè)濃度梯度持續(xù)最大化使，對(duì)溶質(zhì)的清除能力對(duì)于特定溶質(zhì)的MTAC決定因素有效的腹膜面積腹膜面積和血管分布間皮下基質(zhì)厚度傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareaco91MTACforVariousSolutesSoluteMolecularWeight(Daltons)MTAC(mL/min)Urea6017Creatinine11310UricAcid15810Glucose18011Inulin55004MTACforVariousSolutesSolute92彌散的特性在每次透析的起始點(diǎn)，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快透析過(guò)程中，濃度梯度差逐漸降低，溶質(zhì)清除逐漸減慢頻繁交換和保持腹膜內(nèi)更多的新鮮腹膜透析液可以保持較高的濃度梯度差，產(chǎn)生更大的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)彌散的特性在每次透析的起始點(diǎn)，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快93彌散彌散94彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整增加腹膜透析液存腹劑量增大可用于彌散的腹膜體表面積和MTAC可以增加血管的因素？增大有效的腹膜體表面積和MTAC血管擴(kuò)張劑？中藥？炎癥的負(fù)面作用彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整95腹膜透析劑量從小分子物質(zhì)清除的角度增加每次透析液劑量?jī)?yōu)于增加每日透析次數(shù)彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.6=8.096K-DOQI腹膜透析劑量彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

液體清除腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能液體清除97液體清除

腹膜透析的超濾或液體清除取決于腹膜透析液的滲透壓或滲透力通常腹膜透析液的滲透梯度來(lái)源于葡萄糖腹膜透析劑量腹膜透析的時(shí)間腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性液體清除腹膜透析的超濾或液體清除98液體清除

液體清除99反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient反射系數(shù)某種物質(zhì)存在于腹腔內(nèi)并持續(xù)提高跨膜間的滲透壓或滲透力的能力反射系數(shù)接近與1.0保留在腹腔內(nèi)的能力越強(qiáng)產(chǎn)生超濾的持久性越強(qiáng)反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient100反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–約為0.02分子量較低容易由腹腔內(nèi)彌散至腹膜毛細(xì)血管內(nèi)葡萄糖作為腹膜透析的滲透劑存在相對(duì)嚴(yán)重的問(wèn)題不得已而為之！反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–約為0.0101腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltrationcoefficient腹膜超濾系數(shù)(KUF)膜傳輸水的能力腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltr102腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)有效的腹膜面積腹膜固有的水傳遞能力間皮下間質(zhì)的厚度腹膜毛細(xì)血管口徑的密度流體靜力學(xué)導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)Starling動(dòng)力膠體滲透壓腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)103靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度腹膜毛細(xì)血管內(nèi)壓與腹腔內(nèi)壓的差值影響因素與病人腹腔溶劑和耐受性相對(duì)應(yīng)的腹膜透析液劑量病人的體位平臥位時(shí)腹腔內(nèi)壓力低于直立狀態(tài)靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度104靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量腹腔內(nèi)壓力在平臥位下低于直立位在增加腹膜透析劑量時(shí)應(yīng)首先選擇夜間透析105K-DOQI靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量33K-DOQI膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度保持水分存留在血管內(nèi)膠體滲透壓決定毛細(xì)血管床內(nèi)水的移動(dòng)膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度106膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用膠體滲透壓降低糖尿病腎病門脈高壓炎癥狀態(tài)其他高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)低超濾水腫膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用膠體滲透壓降低糖尿病腎病門脈高壓炎癥107膠體滲透壓與液體清除麥考糊精I(xiàn)codextrin麥考糊精大分子具有

膠體的特性并以此方式清除水分類似于白蛋白膠體滲透壓與液體清除麥考糊精I(xiàn)codextrin108TypicalPressureGradientsAcrossthePeritonealMembraneinPeritonealDialysisPeritonealCapillaryPressureIntraperitonealPressure(2.0LSolution)PressureGradientFavoringUltrafiltrationHydrostaticpressure(mmHg)1789Colloidosmoticpressure(mmHg)21<0.1?21Osmolality(mOsm/kgH2O)305347(1.5%dextrose)486(4.25%dextrose)

Maximumcrystalloidosmoticpressuregradient(mmHg)

+24(1.5%dextrose)+105(4.25%dextrose)Netmaximumpressuregradient(mmHg)

+12(1.5%dextrose)+93(4.25%dextrose)Basedonosmolalitygradient×solutereflectionco-efficient×Van'tHoffconstant.i.e.,42×0.03×19.3=24for1.5%dextrose181×0.03×19.3=105for4.25%dextroseTypicalPressureGradientsAcr109腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

液體吸收腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能液體吸收110液體吸收的概念腹膜液體吸收在腹膜透析過(guò)程中持續(xù)存在液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至腹腔循環(huán)的過(guò)程液體吸收的概念腹膜液體吸收111液體吸收的測(cè)定腹膜淋巴回吸收的測(cè)定將大分子物質(zhì)置入腹腔內(nèi)右旋糖酐測(cè)定該物質(zhì)在腹膜內(nèi)缺失量和在系統(tǒng)循環(huán)中的呈現(xiàn)量液體吸收的測(cè)定腹膜淋巴回吸收的測(cè)定112液體吸收腹膜液體吸收率1~2mL/min250to500mL每4小時(shí)保留“Bulkflow”液體吸收的總體流量水和溶質(zhì)吸收入系統(tǒng)循環(huán)的量對(duì)應(yīng)而減少經(jīng)腹膜透析對(duì)水和溶質(zhì)的清除液體吸收腹膜液體吸收率113液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗考慮液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)重吸收的可能臨床測(cè)定困難降低淋巴吸收率較小的腹膜透析液容量較短的保留時(shí)間相關(guān)液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗114腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

對(duì)流腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)流115對(duì)流與篩選系數(shù)的概念

對(duì)流在超濾過(guò)程中，溶質(zhì)溶解于超濾液中，因超濾液的清除而清除Sievingcoefficient篩分系數(shù)與水轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的溶質(zhì)跨膜運(yùn)動(dòng)的分?jǐn)?shù)對(duì)流與篩選系數(shù)的概念對(duì)流116對(duì)流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對(duì)流篩分系數(shù)約為0.6絕大多數(shù)小分子物質(zhì)可通過(guò)對(duì)流而清除尿素鈉離子對(duì)流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對(duì)流117對(duì)流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%對(duì)流是溶質(zhì)清除的重要方式提供約10%至20%的總?cè)苜|(zhì)的清除對(duì)流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%118對(duì)流與鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近對(duì)流作用與腹膜透析時(shí)間相關(guān)與腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)類型相關(guān)對(duì)流與鈉的清除鈉篩作用119對(duì)流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子PD-2-1.75mmol/LPD-4-

1.25mmol/L腹膜透析病人鈣平衡的決定因素透析液鈣離子水平血清鈣離子水平超濾量對(duì)流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子120鈣的清除引流液鈣離子總量

鈣平衡PD-4

鈣平衡PD-2透析液引流量=2L血清Ca1.25mmol/L2.5mmol不變?cè)黾友錍a1.40mmol/L2.8mmol減少增加透析液引流量=2.5L血清Ca1.25mmol/L3.1mmol減少增加血清Ca1.40mmol/L3.5mmol減少中性鈣的清除引流液鈣離子總量鈣平衡鈣平衡透析液引流量=2L121溶質(zhì)的清除彌散對(duì)流吸收溶質(zhì)的清除122腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要障礙–長(zhǎng)期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要性？腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管123腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的長(zhǎng)期影響腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的長(zhǎng)期影響124腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間的變化間皮的喪失漿膜下間質(zhì)的增厚毛細(xì)血管后微靜脈的玻璃樣變和閉塞腹膜新生血管腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間的變化間皮的喪失125長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過(guò)程所導(dǎo)致的腹膜損傷增加腹膜血管的面積損傷腹膜血管與腹膜間質(zhì)特別值得關(guān)注的問(wèn)題腹膜組織學(xué)變化與腹膜功能變化之間的相關(guān)性？長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過(guò)程所導(dǎo)致的腹膜損126CA125的動(dòng)態(tài)水平的檢測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平間接反映腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量和轉(zhuǎn)化情況隨著透析治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量會(huì)逐漸減少與小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力相關(guān)間皮細(xì)胞生成血管活性物質(zhì)CA125的動(dòng)態(tài)水平的檢測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹膜透析液癌胚抗原125（127腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)Twardowski1987ZbylutJ.Twardowski,MD,PhD腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)ZbylutJ.Tw128腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的檢測(cè)PET腹膜平衡試驗(yàn)SPA標(biāo)準(zhǔn)滲透性分析PDC個(gè)體透析能力試驗(yàn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的檢測(cè)PET腹膜平衡試驗(yàn)129腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹130腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹131腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨腹膜透析進(jìn)程的變化目前的研究并有完全一致的結(jié)論較為普遍的意見(jiàn)認(rèn)為隨診腹膜透析的進(jìn)程，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能趨于升高腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨腹膜透析進(jìn)程的132腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化的影響因素腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖暴露殘余腎功能減退腹膜炎炎癥狀態(tài)伴隨疾病腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化的影響因素腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖暴露殘余腎功能減133葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖腹膜透析液導(dǎo)致腹膜損傷的物質(zhì)葡萄糖降解產(chǎn)物血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子氧化應(yīng)激過(guò)程葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖腹膜透析液134葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化腹膜長(zhǎng)期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中導(dǎo)致腹膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的升高導(dǎo)致超濾衰減的發(fā)生在臨床中應(yīng)避免不必要的葡萄糖暴露葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化腹膜長(zhǎng)期暴露在非生物相容性的135腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的關(guān)系長(zhǎng)期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成腹膜有效面積的增加腹膜通透性增加后者的作用更為顯著單一一次腹膜炎但可能導(dǎo)致腹膜超濾功能長(zhǎng)期損壞腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的關(guān)系長(zhǎng)期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成136合并癥與腹膜功能的變化對(duì)于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并癥病人，特別是較早發(fā)生殘余腎功能減退病人往往需要使用更多的高滲腹膜透析液。是導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生變化的重要原因合并癥與腹膜功能的變化對(duì)于腹膜功能不佳病人137腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量增加皮下滲漏超濾能力下降溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能升高(常見(jiàn))有效的滲透梯度降低(跨細(xì)胞水通道轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降或超濾系數(shù)降低非常見(jiàn))腹膜滲透性降低伴水轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，或膜面積下降(罕見(jiàn))腹膜液體吸收增加(可能罕見(jiàn))腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量138高轉(zhuǎn)運(yùn)與超濾衰竭I型膜衰竭透析液內(nèi)葡萄糖吸收過(guò)快，跨膜滲透壓梯度短時(shí)間內(nèi)降低或消失，從而導(dǎo)致跨毛細(xì)血管超濾減少II型膜衰竭由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面積減少而導(dǎo)致的毛細(xì)血管超濾減少III型膜衰竭腹腔的反超濾因素增多，如腹膜炎癥、腹內(nèi)壓增高、淋巴回流增加等因素所致高轉(zhuǎn)運(yùn)與超濾衰竭I型膜衰竭139超濾功能的動(dòng)態(tài)變化及原因透析齡在6年以上的長(zhǎng)期腹膜透析病人中，有超過(guò)60%的病人可能發(fā)生超濾功能降低。葡萄糖的快速吸收導(dǎo)致葡萄糖腹膜透析液的膠體滲透壓不能維持跨內(nèi)皮細(xì)胞的水通道蛋白功能異常，導(dǎo)致滲透物質(zhì)的作用減弱硬化性腹膜炎導(dǎo)致腹膜的有效面積減少和腹膜功能功能下降腹膜內(nèi)液體重吸收增強(qiáng)超濾功能的動(dòng)態(tài)變化及原因透析齡在6年以上的長(zhǎng)期腹膜透析病人中140超濾衰竭的對(duì)策暫停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性較好的腹膜透析液藥物使用透明質(zhì)酸糖皮質(zhì)激素肝素ACEI及ARB超濾衰竭的對(duì)策暫停腹膜透析使腹膜得以休息141腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)隨時(shí)間的變化腹膜功能的隨年檢測(cè)使用高滲葡萄糖腹膜透析液(3.86%/4.25%)可以監(jiān)測(cè)小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)易于發(fā)現(xiàn)超濾衰竭可以評(píng)估自由水的轉(zhuǎn)運(yùn)鈉離子D/P的最大沉降率經(jīng)水通道的自由水轉(zhuǎn)運(yùn)量腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)隨時(shí)間的變化腹膜功能的隨年檢測(cè)142謝謝謝謝14311醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問(wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹(shù)林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹(shù)木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的