心內(nèi)科介入手術(shù)如何減少射線輻射課件

邢臺市人民醫(yī)院魏慶民如何減少X線輻射

河北石家莊發(fā)生在我們身邊事兒

帶給我們的思考？介入工作初期設(shè)備：遙控胃腸機(jī)，小C臂個人防護(hù)簡陋：屏風(fēng)、鉛衣個人防護(hù)意識：淡薄、奉獻(xiàn)至上…………從事介入工作20年------粒細(xì)胞減少癥從事介入工作22年------甲狀腺癌…………

放射性損傷何謂放射損傷？放射性損傷是指因電離輻射作用于機(jī)體而引起的病理性反應(yīng)。包含了一系列復(fù)雜過程是機(jī)體從能量吸收到引起損傷特有的原發(fā)和繼發(fā)反應(yīng)過程原子水平的激發(fā)或電離分子水平破壞（如蛋白質(zhì)分子、DNA鏈斷裂、酶的破壞等）細(xì)胞水平、組織器官乃至整體水平的損傷受損傷的細(xì)胞、組織、器官發(fā)生繼發(fā)性損傷，發(fā)生一系列生物化學(xué)的變化、代謝的紊亂、機(jī)能的失調(diào)、以及病理形態(tài)等改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致機(jī)體死亡。前言輻射，無處不在，人們在生活的環(huán)境中都會受到輻射照射，每年從環(huán)境中受到的輻射劑量2.4-3.6mSV前言一般來說，一張胸片接受的放射劑量為0.02-0.05mSV，而一臺選擇性冠脈造影所接受的放射量為309張胸片·····X線的臨床應(yīng)用X線的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用X線透視及X線片CT血管造影等電離輻射對人體作用的機(jī)制直接作用：射線直接作用于生物大分子，引起電離和激發(fā)，由這種作用造成生物大分子損傷的效應(yīng)間接作用：射線對水分子作用，引起水分子活化，生成自由基，并通過自由基作用于生物大分子而造成的損傷效應(yīng)影響電離輻射生物效應(yīng)的因素1、劑量和劑量率：劑量和生物效應(yīng)之間有關(guān)，但無閾值，強(qiáng)調(diào)只要接觸就有影響。劑量和生物效應(yīng)之間存在著一定的相依關(guān)系，劑量越大，效應(yīng)越明顯。一般來說，總劑量相同時，高劑量率比低劑量率照射的損傷效應(yīng)明顯。這是因?yàn)楦邉┝柯实恼丈涫箼C(jī)體的修復(fù)作用不能充分的表現(xiàn)出來所致。影響電離輻射生物效應(yīng)的因素3、照射的部位和面積：機(jī)體受照射的部位和受照射的面積的大小，對效應(yīng)產(chǎn)生很大的影響。在照射劑量和劑量率相同的情況下，腺體、眼晶狀體、造血系統(tǒng)較為敏感，其他器官次之。受照射面積越大，效應(yīng)越明顯。內(nèi)容1、何為放射性損傷2、電離輻射對人體作用的機(jī)制3、影響電離輻射生物效應(yīng)的因素4、電離輻射對人體產(chǎn)生的效應(yīng)5、如何減少放射性損傷電離輻射對人體產(chǎn)生的效應(yīng)細(xì)胞突變皮膚損傷：紅斑、脫屑眼睛：晶體混濁、白內(nèi)障造血系統(tǒng)：白血病等生殖系統(tǒng)：不育癥死亡致癌遺傳效應(yīng)確定性效應(yīng)隨機(jī)性效應(yīng)確定性效應(yīng)—皮膚在受照的皮膚上，電離輻射可引起確定性效應(yīng)，包括急性、慢性放射性皮膚損傷，也可誘發(fā)癌癥放射性皮膚損傷是最容易見到的可能與之前介入治療相關(guān)的一種放射性損傷但災(zāi)難性的放射性皮膚損傷是一種罕見的介入治療并發(fā)癥這種并發(fā)癥常常是在術(shù)者完全沒有意識到的情況下發(fā)生的確定性效應(yīng)—皮膚急性放射性皮膚損傷是身體局部受到一次或短時間內(nèi)多次大劑量外照射引起的急性放射性皮炎及放射性潰瘍。通常接受的劑量越高，預(yù)后越嚴(yán)重。放射性皮膚損傷輕度：一過性紅斑/汗毛脫失重度：表皮潰瘍/萎縮硬結(jié)放射性皮膚損傷的典型過程確定性效應(yīng)—晶狀體電離輻射引起晶狀體混濁—放射性白內(nèi)障，潛伏期長短相差很大，最短6個月，最長35年，平均2-4年。年齡越小，潛伏期越短，劑量越大，潛伏期越短。累計(jì)劑量多在2Gy以上，當(dāng)累計(jì)劑量超過5Gy，會產(chǎn)生確定性效應(yīng)隨機(jī)性效應(yīng)-遺傳效應(yīng)動物研究發(fā)現(xiàn)，性腺收到電離輻射的照射，引起生殖細(xì)胞的損傷可以傳遞下去，并表現(xiàn)為后代的遺傳紊亂。遺傳效應(yīng)的嚴(yán)重程度變化范圍很大。一種效應(yīng)是導(dǎo)致第一子代遺傳性疾病的顯性突變，另一種效應(yīng)是隱形突變，它對最初幾個子代的影響較小，但后代遺傳損傷的總數(shù)增加。迄今為止在人的輻射流行病學(xué)調(diào)查中尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的遺傳效應(yīng)，但動物研究中卻早已觀察到輻射能誘發(fā)遺傳效應(yīng)。因此不能排除輻射對人類有產(chǎn)生遺傳損害的危險(xiǎn)。隨機(jī)性效應(yīng)-致癌效應(yīng)輻射不是強(qiáng)的致癌因素輻射致癌不是引起“特殊癌”，而是使癌的發(fā)生率有所提高在腫瘤的發(fā)生方面，歸因電離輻射的只占4%輻射致癌比較肯定的有白血病、甲狀腺癌、皮膚癌、肺癌、乳腺癌等輻射誘發(fā)人類腫瘤的主要部位部位腫瘤放射敏感性婦女乳腺肺、支氣管骨髓胃腸道自然發(fā)生率備注甲狀腺乳腺癌很高高隨年齡增長敏感性減低甲狀腺癌肺癌白血病胃癌結(jié)腸癌低很高中等高很高中等很高中等隨年齡增長敏感性減低吸煙有協(xié)同作用以粒性白血病為主，慢性淋巴細(xì)胞性白血病除外以胃和結(jié)腸癌有關(guān)輻射誘發(fā)腫瘤的潛伏期腫瘤類型平均潛伏期（年）乳腺癌6.2甲狀腺癌肺癌白血病皮膚癌10.9151724.1輻射誘發(fā)腫瘤的潛伏期從幾年到幾十年不等，潛伏期的長短不僅與瘤癌的類型有關(guān)，而且與受照射時的年齡及其他因素有關(guān)。

近年來由于復(fù)雜的PCI（特別是CTO-PCI）明顯增加意味著醫(yī)生和患者照射放射線時間延長防射性損傷的報(bào)道逐漸增加而術(shù)者對于放射性損傷的認(rèn)知水平并沒有隨之升高與其他從事接觸放射線職業(yè)的人員相比較，直接從事介入診斷治療的人員所承受的X線計(jì)量被注冊為最高職業(yè)劑量如果保護(hù)措施不夠到位或/和沒有應(yīng)用足夠好的計(jì)量設(shè)備，而每天都進(jìn)行復(fù)雜的PCI手術(shù)在幾年后就有可能造成不同程度的放射性損害心血管病介入治療的輻射風(fēng)險(xiǎn)上世紀(jì)70年代進(jìn)入心血管病介入治療時代更多介入治療方式和器械導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員福射風(fēng)險(xiǎn)升高心臟介入X光CT風(fēng)險(xiǎn)盡可能避免、減少X線輻射損傷！保護(hù)我們自己和患者X射線防護(hù)原理X射線的防護(hù)“三要素”時間、距離、屏蔽如何減少放射性損傷--Tip1嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前篩查放射性損傷的高危人群體重>150kg手術(shù)過程復(fù)雜（CTO、多支血管病變）最近在胸部以上進(jìn)行過放射治療者分期PCI者（2個月內(nèi)進(jìn)行同一血管PCI或1個月內(nèi)進(jìn)行另一支血管PCI）其他：吸煙、種族差異（淺色毛發(fā)者）、某些疾?。ㄈ缂卓?、糖尿病、自身免疫疾病/結(jié)締組織病等）抗腫瘤藥可能增加放射敏感性如何減少放射性損傷—Tip2減少透視及電影時間及次數(shù)規(guī)范操作、避免重復(fù)照射、無效照射，優(yōu)化最佳照射條件使用脈沖透視、路圖、透視儲存回放（電影時每幀的輻射劑量為透視的15倍，能透視不電影）、變換球管角度等控制光圈：盡量使用小光圈。減少散射線、減少病人劑量、提高圖像質(zhì)量脈沖透視的劑量實(shí)測透視圖13Gy/fr電影圖177Gy/fr電影輻射量是透視10-15倍，電影1秒相當(dāng)于透視10-15秒如何減少放射性損傷—Tip2房顫消融術(shù)中減小光圈，降低輻射量如何減少放射性損傷—Tip2輻射劑量往往隨圖像電子放大程度增加而增加普通透視圖透視放大圖如何減少放射性損傷—Tip2如何減少放射性損傷—Tip3球管-患者-平板探測器的距離病人盡可能遠(yuǎn)離球管平板探測器盡可能靠近病人術(shù)者身高對輻射量的影響

術(shù)者身材過低，其操作位置低，使患者距X線源近，距影像接收器遠(yuǎn)，導(dǎo)致患者及術(shù)者輻射量及散射量增加如何減少放射性損傷—Tip3如何減少放射性損傷—Tip4將自己處于低散射區(qū)域遠(yuǎn)離球管，不直接參加手術(shù)的人員距離球管的距離應(yīng)在2m之外避免將手直接置于光圈內(nèi)避免在球管與病人間放置器械如何減少放射性損傷—Tip5應(yīng)用防護(hù)屏蔽DSA系統(tǒng)自帶的防護(hù)屏蔽：懸吊式屏蔽（床上吊屏、床側(cè)吊屏）個人的防護(hù)衣、圍脖、鉛眼鏡、鉛帽、鉛短褲等損傷鉛衣的不良習(xí)慣坐姿不當(dāng)放置不當(dāng)鉛衣折損嚴(yán)重會影響到對射線的屏蔽效果如何減少放射性損傷—Tip5使用后要認(rèn)真懸掛好鉛衣如何減少放射性損傷—Tip5導(dǎo)管室中醫(yī)務(wù)人員接受的輻射主要為射線散射C-型臂不同的投射角度產(chǎn)生不同的散射量RAOAPLAO如何減少放射性損傷—Tip6選擇合適投射角度選擇何種投射角度？RAO?LAO？哪種角度更好？LAO等劑量散射圖如何減少放射性損傷—Tip6RAO散射量最低JAmCollCardiol,2004,4:1420

LAO45°+CRA30°LAO45°+CAU30°RAO30°+CRA25°PA電影高劑量透視中劑量透視低劑量透視如何減少放射性損傷—Tip6減少輻射：影像及導(dǎo)航系統(tǒng)磁導(dǎo)航CARTO如何減少放射性損傷—Tip6如何減少放射性損傷—Tip6自我監(jiān)護(hù)佩戴劑量檢測器，每月報(bào)告1次，介入人員年最