心力衰竭輔助治療課件

心力衰竭輔助治療-----主動脈內(nèi)球囊反搏、血液超濾2005年ESC急性心力衰竭

診斷治療指南機(jī)械輔助裝置和心臟移植臨時(shí)機(jī)械循環(huán)輔助適用于常規(guī)治療無效通過心臟移植或介入治療有可能使心臟病變恢復(fù)或心功能明顯改善的患者（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平B級）機(jī)械輔助裝置主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)心室輔助裝置主動脈內(nèi)球囊反搏泵主動脈內(nèi)球囊反搏基本原理通過股動脈在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)1~2cm的降主動脈處放置一個(gè)體積約40ml的長球囊主動脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低主動脈內(nèi)球囊反搏理論A=一個(gè)完整的心動周期B=無輔助的動脈舒張末壓C=無輔助的收縮壓D=舒張期球囊的增壓E=降低了的舒張末壓F=降低了收縮壓球囊充氣過程舒張期開始，球囊充氣，動脈波形形成“V”型大大增加冠脈灌注切跡點(diǎn)平均壓收縮壓PulsePressure舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg動脈壓力波形使用反搏泵的有利因素收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加10%~40%冠狀動脈峰值血流速度增加85%

橫截面積占據(jù)率球囊充氣量的確定球囊尺寸的選擇病患身高<165cm---------------30cc165cm<病患身高<195cm---------40cc病患身高>195cm---------------50ccIABP的使用心臟外科（冠脈搭橋術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)）心臟內(nèi)科（急診PTCA）急診科（急性心梗合并心源性休克）BenchmarkSM反搏結(jié)果統(tǒng)計(jì)**Resultsasof1/2000結(jié)果在醫(yī)院的死亡率 20.7%在合適位置使用IAB的死亡率 11.3%使用IABP治療的平均時(shí)間 59hours病人平均住院時(shí)間 14daysBenchmarkSM反搏結(jié)果統(tǒng)計(jì)**Resultsasof1/2000并發(fā)癥IAB相關(guān)并發(fā)癥 7.1%大出血 0.9%輕微下肢缺血 2%嚴(yán)重下肢缺血 1.1%BenchmarkSM反搏結(jié)果統(tǒng)計(jì)**Resultsasof1/2000IABP的適應(yīng)癥（內(nèi)科方面）心源性休克休克前癥狀擴(kuò)大治療性的心梗不穩(wěn)定心絞痛頑固性室性心律不齊敗血癥引起的休克癥狀做心導(dǎo)管時(shí)的預(yù)防科支持心肺復(fù)蘇IABP使用禁忌癥主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瘤或主動脈血管型的疾病動脈粥樣硬化與嚴(yán)重的周圍血管疾病充血性右心衰竭疾病末期如癌癥轉(zhuǎn)移AccessFemoralArteryACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGEInsertGuidewireMake2mmnickinSkinandFasciaDilatewith8Fr.DilatorInsertBalloon1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.IABP并發(fā)癥下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，無鞘導(dǎo)管的應(yīng)用，這類并發(fā)癥已屬少見血栓形成：應(yīng)保持ACT在150-180秒主動脈內(nèi)膜損傷，動脈破裂血小板減少氣栓感染，敗血癥北京安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況2004年～2006年AMI患者行急診PCI術(shù)治療，52/400例應(yīng)用IABP病例：29例為嚴(yán)重3支血管病變6例為左主干病變3例為僅存的冠狀動脈急性閉塞14例合并心源性休克2例于PCI術(shù)前已合并室間隔穿孔有13例于術(shù)中發(fā)生未能糾正的無復(fù)流北京安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況51例在IABP支持下行PCI術(shù)獲成功：14例合并心源性休克者中10人行IABP后，休克得到迅速控制和糾正1例于術(shù)中死亡3例于術(shù)后2-48小時(shí)家屬放棄治療死亡術(shù)后隨訪：1-22個(gè)月，35例心功能Ⅰ級，9例心功能Ⅱ級，2例心功能Ⅲ級(NYHA分級)，2例死亡結(jié)論：一旦判定為高危急診PCI患者，尤其是左心室功能嚴(yán)重受損、心源性休克及合并機(jī)械并發(fā)癥(二尖瓣反流、室間隔缺損)者，應(yīng)盡早行IABP沈陽軍區(qū)總醫(yī)院IABP應(yīng)用情況方法：147例高危冠心病患者緊急床旁置入IABP78例(53.1%)PCI術(shù)中置入IABP69例(46.9%)結(jié)果：床旁IABP置入成功率高(75/78,96%)，3例因?qū)Ыz送入困難未成功，在X線指導(dǎo)下植入IABP住院期間死亡21例，14例死于CS，2例死于支架內(nèi)亞急性血栓形成，2例死于室間隔穿孔，3例死于室顫其余126例均存活。院內(nèi)存活率85.7%54例CS患者，14例死亡，院內(nèi)存活率74%沈陽軍區(qū)總醫(yī)院IABP應(yīng)用情況并發(fā)癥：術(shù)側(cè)肢體缺血4例，1例被迫提前拔出IABP。局部血腫5例，其中1例失血性休克，經(jīng)輸血后糾正結(jié)論：IABP床旁早期置入安全有效，可以快速改善患者血流動力學(xué)，可以長時(shí)間使用IABP支持下對高危冠心病患者行介入治療可明顯降低其心源性病死率中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院IABP基礎(chǔ)研究探討體外反搏治療動脈粥樣硬化性疾病的可能細(xì)胞分子機(jī)制方法：18頭豬齡20天雄性家豬隨機(jī)分為正常對照組，高膽固醇血癥組(建立動脈粥樣硬化模型)選取調(diào)控凋亡的CASPASE級聯(lián)反應(yīng)途徑的二個(gè)關(guān)鍵調(diào)節(jié)基因，即促進(jìn)凋亡的Apaf1基因和抑制凋亡的BIRC2基因，研究體外反搏影響凋亡的分子機(jī)制中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院IABP基礎(chǔ)研究方法：體外反搏干預(yù)治療，每次兩小時(shí)，隔日一次，共計(jì)36小時(shí)完成反搏后處死動物，分離胸主動脈并用膠原酶消化收集其血管內(nèi)皮細(xì)胞TUNEL法測定其凋亡指數(shù)，細(xì)胞免疫化學(xué)和RT-PCR法測定Apaf1和BIRC2的表達(dá)結(jié)論：體外反搏從轉(zhuǎn)錄水平下調(diào)Apaf1的表達(dá)和上調(diào)BIRC2的表達(dá)減少動脈粥樣硬化豬內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，可能是其發(fā)揮抗動脈粥樣硬化療效的細(xì)胞分子機(jī)制之一難治性充血性心力衰竭

的超濾治療

超濾治療心力衰竭2002年我國心衰診治指南：超濾已經(jīng)用于肺水腫和/或嚴(yán)重的難治性心衰病人當(dāng)病人對藥物治療無效時(shí)，超濾可以糾正肺水腫和體內(nèi)水份過多對大多數(shù)病人來講，其癥狀的緩解是暫時(shí)的，超濾只是為進(jìn)行心臟移植術(shù)贏得時(shí)間2005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南：超濾和透析適用于難治性心力衰竭難治性充血性心力衰竭

尤其是合并腎衰時(shí)主張盡早進(jìn)行透析治療透析前應(yīng)常規(guī)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血細(xì)胞分析透析中的脫水量以患者的干體重為基數(shù)，原則上每次脫水不超過4.0kg，必要時(shí)2-3次，最終達(dá)到干體重每次透析時(shí)間2.0-5.0h終止透析的指征：一般以體重達(dá)到或接近干體重，或者臨床癥狀明顯改善為止超濾療法腹膜超濾血液超濾腹膜超濾主要是利用腹膜對某些溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較慢的特點(diǎn)應(yīng)用超濾液使在腹膜兩側(cè)建立有效的壓力階差從而構(gòu)成對流轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)而實(shí)現(xiàn)超濾以排除體內(nèi)過度的水分和血容量并發(fā)癥：腹腔炎癥代謝紊亂硬化性腹膜炎（臨床應(yīng)用受限）血液超濾—血液濾過

(Hemofiltration，HF)HF在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多的液體、治療期間副反應(yīng)(如低血壓和肌痙攣)少心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除、改變尿毒癥引起的神經(jīng)病變等方面均優(yōu)于血液透析（血透）血液超濾—血液濾過血液濾過是在超濾技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的HF模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計(jì)將患者的動脈血液引入具有良好通透性并與腎小球?yàn)V過面積相當(dāng)?shù)陌胪改み^濾器中當(dāng)血液通過過濾器時(shí)，血液內(nèi)的水分就被濾過（類似腎小球?yàn)V過）以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的HF與血透的主要區(qū)別血透主要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除其清除率與分子量成反比對尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的清除率，而對中大分子物質(zhì)清除效能較差HF與正常腎小球清除溶質(zhì)的原理相仿清除中、小分子量物質(zhì)的能力相同對肌酐、菊粉的清除率均為100—120ml/min故HF在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透血液濾過在防治心衰中獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)高血容量心衰HF治療中難治性高血壓發(fā)生率較低HF治療時(shí)低血壓發(fā)生率低高血容量心衰血液濾過能在血壓平穩(wěn)的情況下迅速脫水減輕心臟前負(fù)荷，緩解心衰血液濾過的補(bǔ)液一般不使用醋酸鹽，對血管及心肌的副作用明顯減少血液濾過的過程是等滲濾過難治性高血壓發(fā)生率較低血液濾過治療過程中，血漿中的某些加壓因子得到了清除HF時(shí)心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液量比較平穩(wěn)，明顯地減少了對腎素——血管緊張素系統(tǒng)的刺激低血壓發(fā)生率低HF治療時(shí)清除的水分主要來自細(xì)胞內(nèi)液HF治療時(shí)，置換液溫度一般采用35oC血液濾過的補(bǔ)液一般不使用醋酸鹽濾過器大多使用合成高分子材料，它的血液相容性好，一般不會產(chǎn)生補(bǔ)體激活HF時(shí)低氧血癥的發(fā)生率比血透少得多血液濾過的并發(fā)癥均由于輸入大量置換液和產(chǎn)生大量超濾液所致如置換液污染而致的熱源反應(yīng)和感染敗血癥置換液中含鋁等微量元素及鈣濃度低等引起的鋁中毒和透析骨病超濾液中雖僅含微量蛋白，但長期大量的丟失，其量也甚可觀，可引起丟失綜合征激素的丟失也應(yīng)予以注意我院應(yīng)用情況病例選擇：自2006年1月至2006年7月期間，共收治了4例重癥急性心力衰竭患者其中3例為男性，1例為女性，年齡在41～65歲之間1例為急性心肌梗死后，其余3例均為重癥心肌炎臨床資料：4例患者均出現(xiàn)意識欠清晰，血壓下降，心率快，胸悶，氣急，無尿，雙肺布滿濕啰音3例心肌炎患者均出現(xiàn)雙下肢中至重度的浮腫經(jīng)吸氧、靜脈利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療未能控制我院應(yīng)用情況首次床邊超濾后，各項(xiàng)臨床癥狀均出現(xiàn)很大程度的改善：心率下降，呼吸頻率下降，呼吸困難程度明顯好轉(zhuǎn)，兩肺啰音明顯減少（見表1），水腫亦有所改善，血肌酐、尿素氮、血鉀等生化指標(biāo)也出現(xiàn)好轉(zhuǎn)再1～2次超濾后，患者呼吸困難、水腫及兩肺啰音等臨床癥狀均明顯改善經(jīng)1～2周的間斷超濾，3例男性患者尿量也逐漸恢復(fù)正常，各項(xiàng)生化指標(biāo)也均漸趨正常，3～4周后康復(fù)出院1例女性患者由于行超濾較晚，出現(xiàn)持續(xù)的腎功能不全，一直予以間斷血透（后因經(jīng)濟(jì)原因出院，失去隨訪）透析前后血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度的比較

收縮壓mmHg心率bpm呼吸bpm脈氧飽和度％

治療前86.4±10.3115.5±10.539.4±9.872.5±8.5治療后100±14.584.0±8.522.6±6.594.8±5.2P<0.05<0.05<0.01<0.01UNLOAD試驗(yàn)在美國心臟病學(xué)會2006年會上公布超濾與靜注利尿劑治療急性失代償性心力衰竭住院患者的對比研究（UNLOAD）方法：入選了200例因急性失代償性心力衰竭和體液超負(fù)荷而入院的患者隨機(jī)分配接受傳統(tǒng)的靜注利尿劑或超濾治療結(jié)果：治療48小時(shí)后，與經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)利尿劑治療的患者相比超濾治療患者的主要療效終點(diǎn)（總體重減少）多下降了38％，兩組患者體重下降的中位數(shù)分別為5.0

kg和3.1

kg（P＝0.001）然而，兩組的其它主要終點(diǎn)（呼吸困難評分）沒有差異UNLOAD試驗(yàn)結(jié)論：該裝置有更多的益處，如治療48小時(shí)后總的凈體液減少較多，超濾治療組平均下降了4.6

L，而利尿劑組平均下降了3.3L，即超濾組多減少了28％（P＝0.001）90天時(shí)，超濾治療組的再入院率明顯低于利尿劑治療組（18%

vs

32%，P＝0.022）、再入院天數(shù)也明顯較少（1.4%

vs

3.8%，P＝0.022），未預(yù)料到的門診或急診治療也較少（21%

vs

44%，P＝0.009）UNLOAD研究的結(jié)果已發(fā)表在《美國心臟病學(xué)學(xué)會雜志》（JACC）上減輕失代償性充血性心力衰竭患者體液過量的研究（RAPID-CHF）BradleyBart（美國明尼蘇達(dá)心力衰竭聯(lián)盟）的研究人員方法：40例因心力衰竭入院的患者有體液容量過量的證據(jù)，患者接受常規(guī)治療，接受或不接受8小時(shí)超濾使用“系統(tǒng)100（美國明尼蘇達(dá)CHFSolutionsInc.）”的新裝置來進(jìn)行超慮在超濾過程中停止利尿劑治療結(jié)果：24小時(shí)后，與只用常規(guī)治療相比，另外應(yīng)用超濾治療的患者移去的體液明顯較多（4650mlvs2838ml，P＝0.0001）減輕失代償性充血性心力衰竭患者體液過量的研究（RAPID-CHF）超濾與心率、血壓或電解質(zhì)的改變無相關(guān)性，但是超濾與血紅蛋白的輕度降低相關(guān)，出現(xiàn)了1例插管部位感染，感染需4周的抗生素治療Bart及其研究組總結(jié)說：“