系統(tǒng)性血管炎診治進(jìn)展梅長林

系統(tǒng)性血管炎診治進(jìn)展梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科第一頁，共一百四十一頁。目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)與診治第二頁，共一百四十一頁。血管結(jié)構(gòu)分層第三頁，共一百四十一頁。血管結(jié)構(gòu)分層第四頁，共一百四十一頁。血管結(jié)構(gòu)分層第五頁，共一百四十一頁。血管結(jié)構(gòu)分層第六頁，共一百四十一頁。定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病第七頁，共一百四十一頁。定義血管炎可導(dǎo)致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。第八頁，共一百四十一頁。流行病學(xué)

流行病學(xué)調(diào)查的資料主要來源于歐洲總體年發(fā)病率為39～141.54/百萬成年人口最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動脈炎、WG、MPA和CSS第九頁，共一百四十一頁。相對構(gòu)成比名稱構(gòu)成比（%）巨細(xì)胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型PAN和MPA）11.8過敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細(xì)胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動脈炎6.3川崎病5.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0第十頁，共一百四十一頁。年齡、性別分布

除多發(fā)性大動脈炎和巨細(xì)胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者：50歲以下患者≈5：1

第十一頁，共一百四十一頁。年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50多歲川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于4～7歲的兒童巨細(xì)胞動脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的6～30倍。

第十二頁，共一百四十一頁。目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)與診治第十三頁，共一百四十一頁。病因遺傳因素環(huán)境因素病原體：細(xì)菌、病毒、立克次體等藥物：D-鹽酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等第十四頁，共一百四十一頁。發(fā)病機(jī)制血管直接感染奈瑟菌感染結(jié)核梅毒皰疹病毒性血管炎第十五頁，共一百四十一頁。發(fā)病機(jī)制免疫損傷免疫復(fù)合物介導(dǎo)過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類風(fēng)濕性血管炎第十六頁，共一百四十一頁。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎發(fā)生示意圖第十七頁，共一百四十一頁。發(fā)病機(jī)制免疫損傷抗體介導(dǎo)Goodpasture’s綜合征Kawasaki病第十八頁，共一百四十一頁。發(fā)病機(jī)制免疫損傷ANCA相關(guān)WGCSSMPA第十九頁，共一百四十一頁。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質(zhì)型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA第二十頁，共一百四十一頁。與ANCA相關(guān)的血管炎第二十一頁，共一百四十一頁。ANCA相關(guān)血管炎發(fā)生機(jī)制示意圖第二十二頁，共一百四十一頁。LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LysosomeAssociatedMembraneProtein2,LAMP-2），又稱CD107b激活的血小板及內(nèi)皮細(xì)胞膜表面均有表達(dá)，在中性粒細(xì)胞中表達(dá)于細(xì)胞內(nèi)含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明確第二十三頁，共一百四十一頁。LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復(fù)合物性FNGN患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.在寡免疫復(fù)合物性FNGN患者體內(nèi)，抗LAMP-2抗體水平升高.KainR,etal.JExpMed.1995第二十四頁，共一百四十一頁。LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴(yán)重腎損害22％24h后即發(fā)生局灶性毛細(xì)血管壞死21％48h后出現(xiàn)新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變KainR,etal.Nat.Med.2008第二十五頁，共一百四十一頁。發(fā)病機(jī)制免疫損傷T細(xì)胞介導(dǎo)TA（GCA）TakayasuarteritisWGCSSKawasakidisease第二十六頁，共一百四十一頁。發(fā)病機(jī)制機(jī)制不明巨細(xì)胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎第二十七頁，共一百四十一頁。VasculitissyndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)ReactiveT-cellsKnownautoantigensComplementGiantcellarteritis－－＋－－Takayasu’sarteritis－±＋－－Polyarteritisnodosa＋a－±－－Kawasaki’ssyndrome－±±－－Microscopicpolyangitis－＋＋±＋－Wegener’sgranulomatosis－＋＋±＋－Churg-Strausssyndrome－＋－－－Henoch-Schonleinpurpura＋＋－－－±Essentialcryoglobulinaemicvasculitis＋＋－－－＋Cutaneousleucocyclasticangitis＋＋－－－＋＋＋，與發(fā)病相關(guān)；＋可能相關(guān)；±只在效應(yīng)期可能相關(guān)；－不相關(guān)；a

HBV相關(guān)時第二十八頁，共一百四十一頁。目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)與診治第二十九頁，共一百四十一頁。分類根據(jù)受累血管大小分類第三十頁，共一百四十一頁。系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第三十一頁，共一百四十一頁。腎臟與血管炎第三十二頁，共一百四十一頁。腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997第三十三頁，共一百四十一頁。免疫復(fù)合物Anti-GBM寡免疫復(fù)合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關(guān)。第三十四頁，共一百四十一頁。目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)與診治第三十五頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura多見于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見發(fā)病率約10～20/10萬男:女=2∶1病變主要累及毛細(xì)血管壁第三十六頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura病因感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物：萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細(xì)胞肺癌等第三十七頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補(bǔ)體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL-1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細(xì)胞的功能血管內(nèi)凝血機(jī)制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病第三十八頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura腎外表現(xiàn)皮疹關(guān)節(jié)腫痛：1/2～2/3患者可出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多見胃腸道癥狀：1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統(tǒng)：心肌炎第三十九頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura腎臟表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)血尿蛋白尿：程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異常第四十頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura第四十一頁，共一百四十一頁。HSPN分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型Ⅰ微小病變Ⅱ單純性系膜增生，不伴毛細(xì)血管襻局灶性改變及新月體Ⅱa：局灶節(jié)段性系膜增生Ⅱb：彌漫性系膜增生Ⅲ局灶或彌漫性系膜增生，＜50%新月體Ⅳ局灶或彌漫性系膜增生，50%～75%新月體Ⅴ局灶或彌漫性系膜增生，＞75%新月體Ⅵ膜增殖性腎小球腎炎第四十二頁，共一百四十一頁。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)

初發(fā)年齡≤20歲皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉組織活檢，小動脈和小靜脈壁有中性粒細(xì)胞浸潤符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺憾：未提及腎損害表現(xiàn)

第四十三頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura一般治療消除致病因素控制感染必要時給予抗組胺藥物VitC及VitP改善毛細(xì)血管脆性抗凝治療：肝素100～200U/kg·d第四十四頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura抑制免疫治療激素潑尼松1～2.5mg/kg·d，1～4weeksCTX0.5～1.0g/m2，隔月1次AZA50mgtidCysA第四十五頁，共一百四十一頁。激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：7項回顧性研究ActaP?diatrica，2009第四十六頁，共一百四十一頁。激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：5項RCTsActaP?diatrica，2009其中，3項RCTs研究認(rèn)為，與抗凝治療相比，激素并不能降低HSPN的發(fā)生率第四十七頁，共一百四十一頁。Henoch-Sch?nleinpurpura預(yù)后預(yù)后大多良好，病程一般3～6個月只有關(guān)節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長并發(fā)腎炎進(jìn)展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預(yù)后嚴(yán)重第四十八頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。

第四十九頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為30～50歲男:女≈3:2典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫第五十頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關(guān)HLA-DRI和HLA-DQw7陽性的患者中WG有較高的發(fā)生率第五十一頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機(jī)制c-ANCA高度相關(guān)（70~80%）c-ANCA血管內(nèi)皮細(xì)胞CD4+淋巴細(xì)胞多型核細(xì)胞IL-2TNF-α直接反應(yīng)釋放炎癥介質(zhì)第五十二頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統(tǒng)：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚：約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官：約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它：消化系統(tǒng)、心臟受累、關(guān)節(jié)受累等第五十三頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型Ⅰ型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，此型常不伴腎臟損害Ⅱ型：以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹鳍笮停捍诵鸵灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀第五十四頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis第五十五頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis第五十六頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis第五十七頁，共一百四十一頁。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)WG診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合≥2條時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：1.不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2.慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3.眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有游走性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；4.皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽性。

第五十八頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis一般治療控制感染：甲氧芐啶加強(qiáng)局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等對癥支持第五十九頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis免疫抑制治療激素：潑尼松1～2mg/kg·d4～6周；10～15mg/d維持CTX：2～3mg/kg·2靜滴AZA：1.5～2mg/kg·d聯(lián)合用藥Pred+CTX誘導(dǎo)緩解，AZA維持治療AZA200mg/d+CysA0.5mg/d第六十頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis其它治療丙種球蛋白：0.5gm/kg·dTNF-α拮抗劑：Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（類克）、Adalimumab抗B細(xì)胞抗體：Rituximab375mg/m2/weekvd第六十一頁，共一百四十一頁。WGET研究，2005隨機(jī)、雙盲、對照研究Etanerceptvs對照藥物所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)激素誘導(dǎo)緩解治療，重癥患者甲強(qiáng)1.0g/d×3d沖擊治療ArthritisRheumatism，2005第六十二頁，共一百四十一頁。WGET研究，2005AllergologyInt.2007第六十三頁，共一百四十一頁。WGET研究，2005結(jié)論緩解率：Etanercept組與對照組區(qū)別不大（70%vs75%）復(fù)發(fā)率：Etanercept組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率：Etanercept組與對照組區(qū)別不大（56%vs57%）AllergologyInt.2007第六十四頁，共一百四十一頁。Wegner’sgranulomatosis預(yù)后聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯血第六十五頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以40～50歲最常見發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人男女比為1～1.8∶1第六十六頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis病因病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細(xì)菌、藥物有關(guān)第六十七頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis發(fā)病機(jī)制ANCA和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的作用細(xì)胞免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷第六十八頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)：紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑腎臟損害：蛋白尿、血尿，進(jìn)行性腎功能減退肺部損害：約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血第六十九頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：20%～30%的MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等第七十頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis第七十一頁，共一百四十一頁。第七十二頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis第七十三頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis第七十四頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis一般治療控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)改善微循環(huán)等第七十五頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis免疫抑制治療誘導(dǎo)治療激素沖擊維持治療激素+CTX（首選）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止復(fù)發(fā)第七十六頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis誘導(dǎo)治療甲潑尼龍7mg/kg·d×3d維持治療Pred40～60mg/dCTX0.5～1g/m2/月vd0.2givqod0.1gp.o.qdAZA1mg/kg·d，總量不超過2.5mg/kg·dMTX10～25mg/w第七十七頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis其它治療靜脈丙種球蛋白400mg/kg·d×5～7d血漿置換第七十八頁，共一百四十一頁。Microscopicpolyangiitis預(yù)后經(jīng)治療，90%能得到改善，75%能完全緩解，約30%在1～2年后復(fù)發(fā)2年和5年生存率大約為75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCA的滴度與病情活動相關(guān)性較差第七十九頁，共一百四十一頁。BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危第八十頁，共一百四十一頁。ANCA相關(guān)性血管炎治療策略誘導(dǎo)緩解長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解減少副作用第八十一頁，共一百四十一頁。EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）EUVAS--CYCLOPS研究CTX：口服與靜脈EUVAS--CYCAZARAM研究CTXvsAZAEUVAS--NORAM研究CTXvsMTXAllergologyInt.2007第八十二頁，共一百四十一頁。EUVAS--CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500umol/L）誘導(dǎo)緩解治療靜點CTX與口服CTX比較實驗組（N=80）：激素+間斷靜滴CTX對照組（N=80）：激素+每日口服CTXAllergologyInt.2007第八十三頁，共一百四十一頁。避免口服環(huán)磷酰胺治療療程不宜過長不推薦單獨使用激素可有效防止復(fù)發(fā)EUVAS--CYCLOPS研究AllergologyInt.2007第八十四頁，共一百四十一頁。EUVAS--CYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用過激素和細(xì)胞毒藥物CTXvsAZAAllergologyInt.2007第八十五頁，共一百四十一頁。EUVAS--CYCAZARAM研究AllergologyInt.2007第八十六頁，共一百四十一頁。EUVAS--CYCAZARAM研究結(jié)論兩者治療效果相當(dāng)復(fù)發(fā)率相當(dāng)（AZA：16%，CTX：14%）不良事件發(fā)生率相當(dāng)（AZA：11%，CTX：10%）AllergologyInt.2007第八十七頁，共一百四十一頁。EUVAS--NORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr＜150umol/L）未使用過激素和細(xì)胞毒藥物CTXvsMTXAllergologyInt.2007第八十八頁，共一百四十一頁。EUVAS--NORAM研究AllergologyInt.2007第八十九頁，共一百四十一頁。EUVAS--NORAM研究結(jié)論6個月緩解率：兩者相似復(fù)發(fā)率：MTX（70%）＞CTX（47%）不良事件：CTX白細(xì)胞減少MTX肝功能異常AllergologyInt.2007第九十頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome主要累及中、小動脈任何年齡均可發(fā)病，30～40歲最常見，發(fā)病率隨年齡增加而增加，60歲左右發(fā)病率最高，病因不明發(fā)病率為0.4～2/100萬男∶女=2∶1約50%患者發(fā)生腎臟病變第九十一頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

第九十二頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome臨床表現(xiàn)前驅(qū)期持續(xù)數(shù)年發(fā)熱、呼吸道過敏癥狀血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進(jìn)展至腎衰竭血管炎后期類似于前驅(qū)期，表現(xiàn)為嚴(yán)重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變第九十三頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome第九十四頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome第九十五頁，共一百四十一頁。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)CCS診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以上標(biāo)準(zhǔn)4條或4條以上者可確診，診斷的敏感性為85%，特異性為99.7%第九十六頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome治療哮喘可用β腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應(yīng)良好輕癥患者潑尼松40～60mg/d重癥患者甲潑尼龍0.5～1.0g×3～5d沖擊治療后口服潑尼松細(xì)胞毒藥物：單用激素效果不佳時CTXAZA血漿置換TNF受體拮抗劑第九十七頁，共一百四十一頁。Churg-Strausssyndrome預(yù)后存活期為6個月～15年，平均9年1年存活率為92%，5年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死第九十八頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa累及中、小動脈

可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲

發(fā)病率為4.6～9/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬男女發(fā)病率之比≈2∶1第九十九頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa病因大部分病因不明確1/3可能與HBV感染有關(guān)其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、副病毒B19等也可由藥物所致高血壓引起第一百頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。第一百零一頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現(xiàn)：約25%～52%，表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑、壞死等關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：約46%～63%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現(xiàn)：約45%～83%，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見肺臟表現(xiàn)：肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)纖維化第一百零二頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)神經(jīng)受累：約36%～72%，周圍神經(jīng)多見，下肢＞上肢，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累：主要是冠狀動脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴(yán)重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見第一百零三頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa第一百零四頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa第一百零五頁，共一百四十一頁。PolyarteritisnodosaAneurysmInfarct第一百零六頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa第一百零七頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa第一百零八頁，共一百四十一頁。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)PAN診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以上標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為82.2%，特異性為86.6%第一百零九頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa治療無HBV感染激素首選潑尼松1mg/kg·d重癥患者甲潑尼龍沖擊15mg/kg·d×3d

第一百一十頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa無HBV感染細(xì)胞毒藥物CTX0.6g/m2/月vd×12月

第一百一十一頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa細(xì)胞毒藥物何時用？

Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應(yīng)同時加用細(xì)胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；②腎功能不全(Cr＞140mol/L)；③心肌??；④胃腸道病變；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。第一百一十二頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa治療有HBV感染抗病毒治療：阿糖腺苷，α-干擾素血漿交換激素只在控制重要臟器的病變時短期使用第一百一十三頁，共一百四十一頁。PolyarteritisnodosaHBV相關(guān)的PAN經(jīng)抗病毒+激素+血漿交換治療后生存曲線MonthLhote

F,etal,Medicine.1995第一百一十四頁，共一百四十一頁。Polyarteritisnodosa預(yù)后預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變及嚴(yán)重程度未經(jīng)治療者5年生存率＜15%，單用激素治療5年存活率為48%～57%，激素+細(xì)胞毒藥物治療5年存活率在50%～80%復(fù)發(fā)率為10%第一百一十五頁，共一百四十一頁。GiantCellArteritis體內(nèi)任何較大動脈均可受累多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。男：女=1：2病因未明，GCA的一級親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4和CW3，提示其基因易感性第一百一十六頁，共一百四十一頁。GiantCellArteritis發(fā)病機(jī)制在炎癥的顳動脈壁層內(nèi)有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥細(xì)胞以T細(xì)胞為主，此外，標(biāo)本中IL-2、IFN-γmRNA水平升高，均提示發(fā)病中存在T細(xì)胞依賴的免疫病理反應(yīng)第一百一十七頁，共一百四十一頁。GiantCellArteritis第一百一十八頁，共一百四十一頁。臨床表現(xiàn)頭痛：最常見，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動脈供血不全癥狀其他動脈受累表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、記憶減退失眠GiantCellArteritis第一百一十九頁，共一百四十一頁。明顯的腎損害少見Elling等報道了一例累及腎內(nèi)所有中小動脈，表現(xiàn)為嚴(yán)重腎衰竭及多肌痛的GCACanton等報道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型GCATruong等報道GCA合并膜性腎病的病例GiantCellArteritis第一百二十頁，共一百四十一頁。GiantCellArteritis第一百二十一頁，共一百四十一頁。GiantCellArteritis第一百二十二頁，共一百四十一頁。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)GCA診斷標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)說明年齡≥50歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時的年齡≥50歲新發(fā)頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛顳動脈異常顳動脈觸痛、搏動減弱，與頸動脈粥樣硬化無關(guān)血沉增快ESR≥50mm/h（魏氏法）動脈活檢異常動脈活檢示動脈炎，以單核細(xì)胞浸潤為主或肉芽腫性炎，可見多核巨細(xì)胞符合以上標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為93.5%，特異性為91.2%第一百二十三頁，共一百四十一頁。治療激素：潑尼松30～50mg/d細(xì)胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiantCellArteritis第一百二十四頁，共一百四十一頁。Takayasu’sarteritis主要累及主動脈及其主要分支年輕女性多見，男：女=1：3.2～10第一百二十五頁，共一百四十一頁。Takayasu’sarteritis病因感染：梅毒、結(jié)核內(nèi)分泌異常代謝異常遺傳：HLA-13，DR7第一百二十六頁，共一百四十一頁。Takayasu’sarteritis發(fā)病機(jī)制自身免疫學(xué)說內(nèi)分泌異常：雌激素分泌過多在家兔試驗中長期應(yīng)用雌激素后可在主動脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動脈炎的病理改變遺傳因素第一百二十七頁，共一百四十一頁。Takayasu’sarteritis根據(jù)病變部位可分為以下4型：臂動脈型(主動脈弓綜合征)胸腹主動脈型混合型肺動脈型第一百二十八頁，共一百四十一頁。Takayasu’sarteritis第一百二十九頁，共一百四十一頁。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)TA診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以上標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可確診標(biāo)準(zhǔn)說明年齡≤40歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時的年齡≤40歲肢體間歇跛行活動時一個或多個肢體出現(xiàn)肌肉疲勞加重及不適，尤以上肢明顯臂動脈搏動減弱一側(cè)或雙側(cè)臂動脈搏動減弱兩上臂收縮壓差＞10mmHg(1.33kPa)動脈造影異常主動脈一級分支或上下