三尖瓣下移臨床路徑

三尖瓣下移臨床路徑（2017年版）一、三尖瓣下移根治術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為三尖瓣下移，年齡在1歲至18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，心律失常等。2.體征：可有或無心臟雜音等。3.輔助檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合三尖瓣下移疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.不合并重度肺動(dòng)脈高壓、左右心室發(fā)育不良的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、肺功能檢查、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈注射。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、胸部X線平片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分2-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>50ml/min者，每日3次，每次25mg/kg；肌酐清除率10-50ml/min患者，每次25mg/kg，一日2-3次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次25mg/kg，一日2次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日XX和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。

二、三尖瓣下移臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為三尖瓣下移行三尖瓣下移根治術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖肺功能（必要時(shí)）冠狀動(dòng)脈造影（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：擬于明日在全麻體外循環(huán)下行三尖瓣下移根治術(shù)備皮備血術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：床旁心電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）隨時(shí)觀察患者病情變化記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-6日（術(shù)后第1-2天）住院第7-10日（術(shù)后第3-6天）住院第11-15日（術(shù)后第7-11天）主要診療工作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理（酌情）飲食停監(jiān)測(cè)（酌情）?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情）復(fù)查胸部X線平片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥主要護(hù)理工作觀察患者