腎病綜合征住院病歷

住院病歷XXX由力漢族48XXX由力漢族48歲姻:貫:已婚廣東省陽江市職業(yè)：個體戶住址：陽江市入院日期：2011年5月23日記錄日期：2011年5月27日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠病史主訴：雙下肢水腫半年余，反復全身水腫3月。現(xiàn)病史：患者自2010年11月起無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，進行性加重，感冒時水腫明顯加重。尿量減少，起病1周左右每天排尿次數(shù)減至1次。尿液偏黃色，含較多泡沫，無血尿、尿渾，無尿頻、尿急、尿痛。自覺眼干眼澀，眼瞼粘連感，視物漸模糊。無氣促、胸悶、心悸等。在當?shù)蒯t(yī)院查血、尿常規(guī)（結果不詳），擬診為“慢性腎炎”，予以中藥（具體用藥不詳）治療7天，病情無好轉，水腫進行性加重。2011年12月，患者自服白糖、黃糖后感皮膚瘙癢，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部為主。因反復發(fā)熱、感冒，水腫加重并波及全身，皮膚瘙癢、皮疹嚴重而于2011年4月28日就診于當?shù)蒯t(yī)院，予以止癢藥物（具體不詳）后瘙癢、皮疹減退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,膽固醇13.7mmol/L擬診為“腎病綜合癥”。肝炎相關檢查陰性，血糖值正常。給予強的松、呋塞米、氫氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奧美拉唑（具體用量不詳）等治療后水腫明顯減退，尿量增多，尿蛋白減少（“+++”至“++”），體重從67kg減至56kg（11天）。出院后維持藥物治療，3天后又發(fā)熱，達38.8C，全身水腫，為進一步診治而來我院?；颊咂鸩∫詠頍o消瘦、午后潮熱、盜汗，無脫發(fā)，關節(jié)疼痛，光過敏，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、骨痛，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和肉眼血尿等，無氣促、胸悶、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多飲，食量增加，大便黃爛。既往史：患者平素易感冒，常服中草藥治療。否認“肝炎、結核病”等傳染病史。否認糖尿病史。無藥物、食物過敏史，無夕卜傷、手術史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官：視物模糊，視力下降，右口角潰瘍。無耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙齦出血、牙痛及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：平素易感冒，感冒時發(fā)熱、流涕、咽痛，常尋中藥治療。無慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盜汗、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢水腫，無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、高血壓病史。消化系統(tǒng)：無曖氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便史。泌尿系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。造血系統(tǒng)：無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚黏膜出血、黃疸、肝脾及淋巴結腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食量增加，口干多飲。無怕熱、畏寒、多汗、乏力、頭痛、性別改變、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變史。肌肉骨關節(jié)系統(tǒng)：無關節(jié)痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)變形、肌肉痛、肌肉活動障礙及肌無力、肌萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史：原籍出生、長大。無疫區(qū)生活史。經(jīng)營小生意，無特殊毒物接觸史。已戒煙多年，無飲酒嗜好。性病及冶游史不詳。婚育史：結婚6年，愛人體健，育有一女一子，均體健。家族史：父母及兄弟無類似疾病，否認腫瘤、精神病、遺傳病病史。體格檢查T:37.3c,P88次/分，R22次/分，BP150/90mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主體位，神志清楚，檢查合作。皮膚黏膜：雙下肢輕度凹陷性水腫，眼瞼輕度水腫，皮膚萎黃，偶可見未消退皮疹。未見紫紋。全身皮膚無黃染，無皮下出血點及瘀斑，未見環(huán)形紅斑和皮下結節(jié)，無蜘蛛痣和肝掌，毛發(fā)分布正常。皮膚溫度、濕度正常，彈性稍差。淋巴結：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結均未觸及。頭部：大小正常，無畸形。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無瘢痕、無包塊、無壓痛。眼：眉毛無脫落，眼瞼輕度水腫，眼裂縮小，無倒睫，結膜輕度充血，未見出血點，眼球無突出

或凹陷，無震顫、無運動障礙，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：外形正常，無鼻翼扇動，雙鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲，無流涕、出血，鼻旁竇無壓痛?？冢河铱诮菨儯缴?、較干燥，無發(fā)紺，口腔黏膜無出血點及潰瘍。腮腺導管開口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙齦無紅腫溢膿，牙齒排列整齊，無齲齒。雙側扁桃體無腫大。咽喉部稍發(fā)紅，聲音無嘶啞。-），頸部：無抵抗感，雙側對稱，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-），胸部:胸廓雙側對稱，無畸形，無局部彭隆或凹陷，無胸骨壓痛或叫痛。胸部:肺：橈動脈：脈率88次/分，節(jié)律規(guī)整，左右對稱，無奇脈。動脈壁緊張度正常。周圍血管征：無音。視診:觸診:呼吸運動對稱，平穩(wěn)有節(jié)律，肋間隙無增寬或變窄。胸廓擴張度正常，雙側對稱，語顫雙側對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)叩診：雙肺叩診清音。雙肺肺下界對稱正常，鎖骨中線上第6肋間，腋中線為第8肋間，肩胛下角線為第10肋間。肺下界移動度雙側對稱正常，約為4cm。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音正常，未問及干濕啰音。語言傳導對稱正常，無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心臟:視診：心前區(qū)無異常隆起，未見異常搏動。心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)音。視診:觸診:呼吸運動對稱，平穩(wěn)有節(jié)律，肋間隙無增寬或變窄。胸廓擴張度正常，雙側對稱，語顫雙側對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)叩診：雙肺叩診清音。雙肺肺下界對稱正常，鎖骨中線上第6肋間，腋中線為第8肋間，肩胛下角線為第10肋間。肺下界移動度雙側對稱正常，約為4cm。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音正常，未問及干濕啰音。語言傳導對稱正常，無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心臟:視診：心前區(qū)無異常隆起，未見異常搏動。心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍約2cm。觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉性心尖搏動，無心前區(qū)震顫，無心包摩擦感。叩診：臥位心界無擴大，心臟相對濁音界如下:右（cm）肋間左（cm）2II32.5III53IV7.5V9左鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率88次/分，律齊，S、S正常，無增強、減弱、分裂，未聞及S3、S及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音及動脈異常搏動。腹部：視診：腹部平坦，無凹陷或彭隆，未見胃型、腸型及蠕動波，以腹式呼吸為主，腹壁靜脈無曲張，無紫紋、疤痕。臍無外凸、分泌物和疝。未見手術瘢痕。觸診：腹軟，全腹部未觸及包塊，無壓痛、反跳痛。肝、脾及膽囊均未觸及，Murphy征(-)。雙腎未觸及，雙側上、中輸尿管點無壓痛，肋脊點及肋腰點無壓痛。無液波震顫，無振水音。叩診：腹部叩診呈鼓音，胃泡鼓音區(qū)存在。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩痛。無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，5次/分，無亢進，無減弱。未聞及血管雜音。外生殖器：陰毛分布正常，尿道口無異常分泌物，睪丸兩側大小正常，無腫大，無鞘膜積液，陰囊可見輕度水腫。肛門直腸：無外痔、無肛裂、脫肛、痿管。指檢肛門括約肌無松弛，無壓痛、狹窄、腫物，前列腺無腫大及壓痛。骨骼肌肉：脊柱無畸形，無棘突壓痛和叩痛，脊柱四肢活動度正常，關節(jié)無紅腫，無關節(jié)強直和杵狀指(趾)。無肌肉萎縮及肌肉壓痛，肌張力正常。下肢靜脈無曲張，雙下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕征陰性，腹壁反射、提睪反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。實驗室檢查2011年4月28日，陽東縣人民醫(yī)院查：尿常規(guī)：黃色、透明，尿蛋白++,其它各項正常。肝功能：血白蛋白22g/L,膽固醇13.7mmol/L。血常規(guī)、血生化各項檢查均正常。2011年5月25日，本院查：尿常規(guī)：黃色、透明，尿蛋白+++,其它各項正常。24h尿蛋白定量：9.7g。肝功能：血白蛋白25g/L,膽固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L。血常規(guī)、血生化各項檢查均正常。病歷摘要患者林國德，男，48歲，個體戶。雙下肢水腫半年余，反復全身水腫3月，于2011年5月23日入院。患者自2010年11月起無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，進行性加重，尿量減少，含較多泡沫，自覺眼干眼澀，眼瞼粘連感，視物漸模糊，當?shù)蒯t(yī)院擬診為“慢性腎炎”，予以中藥治療7天，無好轉。2011年12月，自服白糖、黃糖后皮膚瘙癢，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部為主。因反復發(fā)熱、感冒，水腫加重并波及全身，皮膚瘙癢、皮疹嚴重而于2011年4月28日就診于陽東縣人民醫(yī)院，止癢有效，皮疹消退，查尿蛋白++，血白蛋白22g,膽固醇13.7mmol/L,擬診為“腎病綜合癥”。肝炎相關檢查陰性，血糖值正常。給予強的松、呋塞米、氫氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奧美拉唑（具體用量不詳）等治療后水腫明顯減退，尿量增多，尿蛋白減少（“+++”至“++”），體重從67kg減至56kg（11天）。出院后繼續(xù)藥物治療，3天后又發(fā)熱、全身水腫，為進一步診治而來我院。起病以來無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和肉眼血尿等。平素易感冒，常服中草藥治療。體檢：T:37.3°C，P88次/分，R22次/分，BP150/90mmHg,慢性病容，表情倦怠，雙下肢輕度凹陷性水腫，皮膚萎黃，偶可見未消退皮疹。眼瞼輕度水腫，右口角潰瘍，雙側扁桃體無腫大，咽喉部稍發(fā)紅，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，腹式呼吸為主，腹軟，未觸及包塊，無壓痛和反跳痛，肝、脾及腎均未觸及，Murphy征（-），無液波震顫，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-）。陰囊輕度水腫。實驗室檢查：2011年4月28日陽東縣人民醫(yī)院查：尿蛋白++，血白蛋白22g/L,膽固醇13.7mmol/L；2011年5月25日本院查：尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,膽固醇10.9mmol/L,m油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相關檢查陰性，血糖值正常。初步診斷：腎病綜合征診斷依據(jù)：男性，急性起?。浑p下肢水腫半年余，反復全身水腫3月；實驗室檢查：尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,膽固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g；激素治療有效。鑒別診斷：過敏性紫瘢腎炎支持點：患者自服糖后全身皮膚瘙癢，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水腫。不支持點：中年，無皮膚紫瘢、關節(jié)痛、腹痛及黑便，先有水腫后服糖才起皮疹。結論：排除過敏性紫瘢腎炎。乙型肝炎病毒相關性腎炎支持點：我國為乙肝感染高發(fā)區(qū)，蛋白尿、水腫，需常規(guī)鑒別。不支持點：中年，兩次乙肝檢查各項指標均陰性。結論：排除乙型肝炎病毒相關性腎炎。糖尿病腎病支持點：中年，大量蛋白尿，水腫，視物模糊。不支持點：血糖值正常，無糖尿病史。結論：排除糖尿病腎病。腎淀粉樣變性支持點：中年，蛋白尿，水腫。不支持點：無全身其他器官受累的表現(xiàn)。結論：未能完全排除，需通過腎活檢進一步確診。中草藥腎病支持點：患者平素易感冒，常服中藥，不能排除含腎毒性的藥物；蛋白尿，水腫，尿量減少，輕度高血壓。不支持點：患者腎功能減退不明顯，Scr,BUN正常，激素治療后尿量增多。結論：不能完全排除，需再詳細詢問病人服中藥史、腎活檢、定期監(jiān)測病人腎功能各項指標以確診。診療計劃：完善相關檢查：血沉、ASO排除風濕活動，狼瘡抗體檢查以排除SLE腎炎，凝血五項了解凝血功能，B超檢查協(xié)助判斷雙腎情況。進一步詢問病史，以求獲得既往使用中草藥的情況及既