胺碘酮與甲狀腺功能異常

胺碘酮與甲狀腺功能異常第1頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮的歷史(一)

1961年合成六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮第2頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮的歷史(二)

1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CASTI和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位BASIS,CAMIAT,EMIAT等臨床試驗(yàn)充分肯定了胺碘酮的地位1990年確立其在心律失常治療中地位

第3頁(yè)，共25頁(yè)。電生理作用多因素作用——III類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、b腎上腺素能受體延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)2相(平臺(tái)期)第4頁(yè)，共25頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)口服靜脈

達(dá)峰時(shí)間(Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘

半衰期(T1/2β)20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)

生物利用度50%

蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異第5頁(yè)，共25頁(yè)。適應(yīng)癥廣譜抗心律失常藥物——房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律)——結(jié)性心律失?！倚孕穆墒С?治療威脅生命的室性期前收縮及室速， 預(yù)防室速及室顫)——伴Ｗ-P-Ｗ的心律失?？蛇_(dá)龍可用于上述心律失常，尤其當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病時(shí)靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速起效或口服不允許的情況下第6頁(yè)，共25頁(yè)。T4,T3與胺碘酮的分子結(jié)構(gòu)

第7頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮與碘胺碘酮分子量的37％為碘其中10％脫碘后成為碘離子每天攝入200－600mg的胺碘酮，則每天攝入的碘為75－225mg而每天人體通過(guò)食物所需的碘為0.2－0.8mg服用胺碘酮的患者，其血漿及尿液中碘的含量將升高40倍

甲狀腺碘的攝入與清除水平下降第8頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮對(duì)甲狀腺功能的影響抑制I型5－脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，導(dǎo)致T4升高而T3下降抑制垂體II型5－脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，反饋性升高TSH抑制外周組織對(duì)T3、T4的利用第9頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮對(duì)甲狀腺功能的影響檢驗(yàn)項(xiàng)目1－3個(gè)月>3個(gè)月T4中度升高中度升高或高于參考值或持續(xù)增加超過(guò)參考值40％T3下降，通常低于參考值范圍參考值下限或輕度下降TSH暫時(shí)升高（<20mU/L）正常，也可輕度低于或高于參考值第10頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮所致的甲亢與甲減引起甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退的發(fā)生率達(dá)14％～18％，主要是甲減由胺碘酮引起甲狀腺功能亢進(jìn)，多見(jiàn)于缺碘地區(qū)的患者。由胺碘酮引起甲狀腺功能減退，多見(jiàn)于富碘地區(qū)的患者。甲亢在整個(gè)治療過(guò)程中均可發(fā)生；但是甲減在18個(gè)月之后很少發(fā)生。第11頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲亢的臨床癥狀其典型癥狀表現(xiàn)為體重減輕、畏熱、震顫等。注意心絞痛，心律失常：新發(fā)：竇速，房速，房顫…惡化：心絞痛…第12頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲亢的診斷（一）約50％服用胺碘酮的患者有甲狀腺功能異常，主要是T4升高，但其中大部分是甲狀腺功能正常的患者，其TSH水平正?；蜉p度下降。診斷甲亢主要應(yīng)依據(jù)病史。甲狀腺功能檢測(cè)，T4升高、TSH明顯降低可確診。進(jìn)一步檢測(cè)T3有助于鑒別藥源性和非藥源性甲亢，后者T3增高，若是胺碘酮誘發(fā)則T3下降。第13頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲亢的診斷（二）兩種類型：Ⅰ型：好發(fā)于甲狀腺異常者，系結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，為攝入過(guò)多的碘后增加甲狀腺激素的合成所致；Ⅱ型：多見(jiàn)于甲狀腺正常者，攝入過(guò)多的碘后致甲狀腺呈現(xiàn)破壞性病變之結(jié)果。第14頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲亢的治療（一）停藥：惡性室性心律失常，其他藥物有效性即使停藥，但藥物半衰期長(zhǎng)（20－100天），停藥后恢復(fù)期長(zhǎng)即使停藥，甲亢仍持續(xù)一段時(shí)間，對(duì)心臟仍有作用立即停藥后，甲亢與心臟癥狀惡化第15頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲亢的治療（二）可以停藥：停藥，換用其他藥物。停藥困難：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等藥物阻止甲狀腺素的合成，也可考慮手術(shù)糖皮質(zhì)激素：主要用于II型第16頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲亢的治療（三）手術(shù)：藥物治療無(wú)效胺碘酮停藥困難甲亢持續(xù)導(dǎo)致室性心律失常131I無(wú)效第17頁(yè)，共25頁(yè)。Wolff-Chaikoff效應(yīng)Wolff-Chaikoff效應(yīng)：血碘濃度增加時(shí)，最初T3與T4的合成有所增加，但碘量超過(guò)一定限度后，T4與T3的合成在維持一高水平之后，旋即明顯下降，當(dāng)血碘濃度超過(guò)1mmol/L時(shí)，甲狀腺攝碘能力開(kāi)始下降，若血碘濃度達(dá)到10mmol/L時(shí)，甲狀腺聚碘作用完全消失，即過(guò)量的碘可產(chǎn)生抗甲狀腺效應(yīng)第18頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲減的臨床表現(xiàn)疲乏無(wú)力怕冷呆滯皮膚干燥第19頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲減的實(shí)驗(yàn)室檢查總T4和游離T4降低，TSH升高90%的患者甲狀腺球蛋白升高大部分患者的總T3和游離T3在正常范圍24小時(shí)131I吸收增加第20頁(yè)，共25頁(yè)。胺碘酮致甲減的治療停用胺碘酮或減量甲狀腺素替代治療目標(biāo)：使T4達(dá)到參考值的上限或輕度大于參考值，但不強(qiáng)求使TSH達(dá)到正常水平藥物：左旋甲狀腺素：25-50ug/d，4-6周后加量過(guò)氯酸鹽：抑制甲狀腺I的攝入第21頁(yè)，共25頁(yè)。第22頁(yè)，共25頁(yè)。期望決奈達(dá)隆（Dronedarone）不含碘親脂性小第23頁(yè)，共25頁(yè)。謝謝！第24頁(yè)，共25頁(yè)。內(nèi)容梗概胺碘酮與甲狀腺功能異常。八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮。1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CASTI和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑。BASIS,CAMIAT,EMIAT等臨床試驗(yàn)充分肯定了胺碘酮的地位?！狪II類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程?！c通道阻滯(輕度)?！}通道阻滯(輕度)?！歉?jìng)爭(zhēng)性抑制a、b腎上腺素能受體。延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)2相(平臺(tái)期)。肺、肝、腎、心、脂肪等。——房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律)。——結(jié)性心律失常?！倚孕穆墒С?治療威脅生命的室性期前收縮及室速，?！椋?P-Ｗ的心律失