腦卒中康復(fù)概述

腦卒中康復(fù)概述第1頁，共48頁。發(fā)病率高在我國腦卒中的年發(fā)病率為150／10萬致殘率高在存活的患者當(dāng)中，約75%患者不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40％復(fù)發(fā)率高5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％費(fèi)用高每年因本病導(dǎo)致的支出接近200億元人民幣死亡率高腦血管病的死亡率已上升至第一、二位威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球首次卒中后6個月是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段一、腦卒中的流行病學(xué)2第2頁，共48頁。腦卒中的主要危險因素不可干預(yù)的危險因素年齡性別種族家族遺傳可干預(yù)的危險因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動頸動脈狹窄TIA和腦卒中史3第3頁，共48頁。二、腦卒中概念及分類

腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。腦卒中：又稱“中風(fēng)”、“急性腦血管病”“腦血管意外”。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。按病理性質(zhì)分：腦卒中出血性15%缺血性85%蛛網(wǎng)膜下腔出血8%腦內(nèi)出血7%腦血栓（大血管）40%腔隙性（小血管）21%腦栓塞24%4第4頁，共48頁。由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死亡，且出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。腦梗死5第5頁，共48頁。腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征臨床特點(diǎn)多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群約25%患者發(fā)病前有TIA史多于安靜中期起病，癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1—2日達(dá)到高峰?；颊咭庾R清楚或有輕度意識障礙。腦血栓形成6第6頁，共48頁。各種外部栓子隨血液進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。臨床特點(diǎn)任何年齡均可發(fā)病。青壯年以風(fēng)濕性心臟病、心房黏液瘤等多見。老年人以冠心病、大動脈病變者為主多在活動中起病，常無前驅(qū)癥狀，局限性神經(jīng)功能癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，是發(fā)病最快的腦卒中。大多數(shù)患者意識清楚或輕度意識模糊。大部分患者有栓子來源的原發(fā)疾病。下肢靜脈血栓腦栓塞？7第7頁，共48頁。原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%約60%是由高血壓合并小動脈硬化所致約30%由動脈瘤、動靜脈血管畸形破裂導(dǎo)致。臨床特點(diǎn)好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。通常在活動和情緒激動時突然發(fā)生，大多數(shù)病例發(fā)病前無先兆。臨床癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量的不同癥狀各異。重癥者數(shù)分鐘內(nèi)即可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。腦出血

（基底節(jié)出血、腦橋出血、小腦出血、腦葉出血、腦室出血）8第8頁，共48頁。通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床特點(diǎn)突發(fā)異常劇烈全頭痛多有激動、用力或排便誘因短暫意識喪失可有嘔吐、畏光、項(xiàng)背部或下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時間內(nèi)死亡蛛網(wǎng)膜下腔出血9第9頁，共48頁。缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見55~66歲多見各年齡組均可見常見病因動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病高血壓及動脈硬化動脈瘤、血管畸形動脈硬化起病時狀態(tài)多在安靜時不定多在活動時多在活動時，起病緩急較緩（日）最急（秒）急（小時）急（分）昏迷較輕少、短暫深而持續(xù)少、短暫頭痛無少有有劇烈嘔吐少見少見多見多見起病時血壓正常或偏高多正常明顯增高正?；蛟龈咂c多見多見多見無頸僵直無無多有多明顯腦脊液多正常多正常血性、壓力高血性、壓力高CT檢查腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)好發(fā)部位腦內(nèi)各大動脈分支大腦中動脈腦內(nèi)穿通動脈顱底動脈環(huán)10第10頁，共48頁。CT表現(xiàn)：11第11頁，共48頁。上、下運(yùn)動神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓病變所在皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束癱瘓分布整個肢體為主（單癱、偏癱、截癱）肌群為主肌張力增高（折刀樣），呈痙攣性癱瘓降低，呈馳緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位臨床疾病腦血管病后遺癥的偏癱進(jìn)行性脊性肌萎縮（小兒麻痹癥）12第12頁，共48頁。三、康復(fù)的介入13第13頁，共48頁。腦卒中的三級預(yù)防一級預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級預(yù)防三級預(yù)防針對人群：已發(fā)生殘疾的腦卒中患者目的：通過各種措施降低致殘程度和清除危險因素，增強(qiáng)其參與生活的能力14第14頁，共48頁?？祻?fù)對患者的益處為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時住院搶救治療康復(fù)對中風(fēng)病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的關(guān)于腦卒中的資料，制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60％可達(dá)到日常生活活動自理，20％需要一定幫助，15％需要較多幫助，僅5％需要全部幫助；且30％在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作；只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度的功能障礙。15第15頁，共48頁。早期介入：生命體征穩(wěn)定48小時后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進(jìn)行康復(fù)。（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主要在發(fā)病后1到2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。）早期康復(fù)：良肢位置擺放，適當(dāng)?shù)捏w位變換，適宜的關(guān)節(jié)被動活動：輕柔緩慢、注意關(guān)節(jié)位置，神志清醒、生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進(jìn)展48小時后開始主動訓(xùn)練卒中后最初幾周功能恢復(fù)最快，基本上是3個月達(dá)到平臺期。卒中6個月后癱瘓肢體的運(yùn)動和步行功能進(jìn)一步改善的可能性減小，但語言、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能在2年內(nèi)都還有進(jìn)一步恢復(fù)的可能。全面康復(fù)：患者盡可能多地接受全面的康復(fù)治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。腦卒中康復(fù)原則16第16頁，共48頁。自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)支循環(huán)的開放再灌注時間窗：超早期治療6小時內(nèi)以后恢復(fù)：腦的可塑性1930年，BetheA

首先提出了CNS可塑性的概念。通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,腦可以完成原先不能完成的功能，認(rèn)為所有的學(xué)習(xí)都是腦有可塑性的表現(xiàn)。腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力,即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變的能力。腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)17第17頁，共48頁。四、腦卒中患者的主要功能障礙運(yùn)動功能障礙（偏癱、肌張力、共濟(jì)、協(xié)調(diào)、平衡）言語功能障礙（運(yùn)動性失語、感覺性失語、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、命名性失語、完全性失語、皮層下失語、構(gòu)音）理解、表達(dá)、閱讀、書寫吞咽功能障礙（口腔期、咽期）感覺功能障礙（普通：淺、深感覺特殊感覺：偏盲、象限盲、全盲、復(fù)視、嗅覺減退）認(rèn)知功能障礙（意識、記憶力、失用、失認(rèn)、執(zhí)行功能）心理-精神障礙（抑郁、焦慮、意志缺乏和淡漠等）二便功能障礙（尿失禁、潴留，大便失禁、便秘）18第18頁，共48頁。腦卒中運(yùn)動障礙的表現(xiàn)肌肉癱瘓（偏癱）肌張力異常降低（軟癱）增高（痙攣）聯(lián)合反應(yīng):一種非隨意運(yùn)動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。它是伴隨痙攣的出現(xiàn)而出現(xiàn)的.共同運(yùn)動:活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動，并形成特有的活動模式。反射（腱反射、陣攣、病理反射、）異常反射（緊張性頸反射，緊張性腰反射，緊張性迷路反射等）19第19頁，共48頁。異常反射緊張性頸反射非對稱性：頸部扭轉(zhuǎn)→面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢對側(cè)屈肌優(yōu)勢對稱性：頸屈曲→上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢頸后仰→上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢緊張性迷路反射仰臥位→上下肢伸肌優(yōu)勢俯臥位→上下肢屈肌優(yōu)勢緊張性腰反射

指骨盆固定時讓患者軀干上部旋轉(zhuǎn)，軀干轉(zhuǎn)向側(cè)上肢屈肌和下肢伸肌肌張力增高，而對側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌肌張力增高。陽性支撐反射：腳掌或腳趾受壓后，下肢伸肌張力增高，踝關(guān)節(jié)跖屈，還會引起膝反張。抓握反射：刺激手掌時，出現(xiàn)手指屈曲內(nèi)收。

20第20頁，共48頁。異常反射對中風(fēng)患者的影響1對稱性緊張性頸反射半臥位——使患側(cè)上肢屈肌及下肢伸肌痙攣加重臥位向坐位轉(zhuǎn)換時抬頭→髖關(guān)節(jié)伸肌張力↑——使該活動難以進(jìn)行。行走時低頭盯視地面——下肢伸肌及上肢屈肌張力增高床→輪椅轉(zhuǎn)移時，抬頭伸頸——上肢伸展，下肢屈曲不能負(fù)重——跌落地板非對稱性緊張性頸反射臥位或坐位時，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)——患側(cè)肢體僵硬伸直頭轉(zhuǎn)向健側(cè)——患側(cè)上肢屈曲加重欲伸展患臂時，頭必須轉(zhuǎn)向患側(cè)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時——患手更難觸及頭面部站立時頭向患側(cè)——強(qiáng)化下肢伸肌張力21第21頁，共48頁。異常反射對中風(fēng)患者的影響2緊張性迷路反射：仰臥位時——伸肌痙攣加重，以下肢和肩胛骨明顯翻身時抬頭挺頸——翻身困難；陽性支撐反射：行走時，患側(cè)足趾先著地——下肢伸肌張力增高，踝跖屈、膝過伸治療時握住患者足趾——增加了跖屈肌的張力緊張性腰反射：患者側(cè)臥位時--腰部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)--患側(cè)上肢屈肌優(yōu)勢、患側(cè)下肢伸肌優(yōu)勢抓握反射放置任何物品在手中——增加腕、指屈肌群的張力，引起肘關(guān)節(jié)屈曲手功能部分恢復(fù)患者捏橡皮圈或皮球——同上?？芍鲃由煺故种傅幕颊?，可抓握物體，但放下物體困難22第22頁，共48頁。五、腦卒中常見的合并癥及并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)常見問題肩-手綜合癥（發(fā)病后1~3個月，發(fā)生率12-23%）肩痛（早期或發(fā)病后幾個月，發(fā)生率8-40%）肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后1個月之內(nèi)，發(fā)生率60-80%）廢用綜合征肌無力、肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、心肺功能下降、體液平衡、消化功能、泌尿系、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、精神心理、壓瘡不正確的訓(xùn)練以及過度訓(xùn)練急于求成造成誤用和過用綜合征異位骨化深靜脈血栓臂叢神經(jīng)損傷持續(xù)植物狀態(tài)跌倒23第23頁，共48頁。六、腦卒中的康復(fù)評定24第24頁，共48頁?？祻?fù)評定目前主要采用SOAP法：1、S主觀資料：患者個人的主訴材料、癥狀。2、O患者的客觀體征和功能表現(xiàn)。3、A對上述資料進(jìn)行整理和分析。4、P擬定治療目標(biāo)、治療計劃、治療注意事項(xiàng)等?？祻?fù)評定的程序25第25頁，共48頁。功能障礙的評定（身體結(jié)構(gòu)功能）人體形態(tài)；關(guān)節(jié)功能（可動性、穩(wěn)定性、功能性）；肌肉功能（肌力、爆發(fā)力、肌耐力）；運(yùn)動發(fā)育；運(yùn)動控制（肌張力、反射、姿勢與平能、協(xié)調(diào)性、運(yùn)動模式、步態(tài)）；感覺；有氧運(yùn)動能力；神經(jīng)心理學(xué)（認(rèn)知、語言、情緒、行為）能力障礙的評定（活動）自理、日常生活活動；生產(chǎn)性活動：工作、家務(wù)等休閑活動社會性障礙的評定（參與）居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境社會人文環(huán)境生活質(zhì)量康復(fù)評定內(nèi)容（ICF）26第26頁，共48頁。一、意識水平評價量表Glasgow昏迷量表（GCS）二、神經(jīng)功能缺損評測NIHSSMESSSCanadian神經(jīng)功能量表27第27頁，共48頁。三、運(yùn)動功能的評定Brunnstrom偏癱運(yùn)動功能評定法簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定法（FMA）Rivermead運(yùn)動指數(shù)（RMI）英國四、痙攣的評定改良Ashworth評定28第28頁，共48頁。五、感覺功能的評定淺感覺檢查簡化的感覺指數(shù)評分（SIS）自發(fā)痛的評分簡式MCgill疼痛問卷（MPQ）六、平衡功能的評定Berg平衡量表三級平衡29第29頁，共48頁。七、日常生活活動能力等的評定PADL評定（MBI）IADL評定（FAQ）功能獨(dú)立性評定（FIM）八、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評定簡明認(rèn)知障礙的評定（MMSE）腦血管性癡呆的鑒別（Hachinski-HIS）30第30頁，共48頁。十、非癡呆性認(rèn)知障礙的評定注意力的評定成套認(rèn)知能力評定知覺障礙的評定（失認(rèn)、失用）十一、生活質(zhì)量的評定SF-36健康調(diào)查SS-QOL31第31頁，共48頁。其他的康復(fù)評定失語癥：北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗(yàn)(ABC)中國康復(fù)中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(CRRCAE)波士頓診斷性失語檢查構(gòu)音障礙：Frenchay構(gòu)音障礙檢查法吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)認(rèn)知功能障礙：MMSE、MOCA認(rèn)知功能檢查抑郁：抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HRSD)焦慮：焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表HAMA）32第32頁，共48頁。對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：肩胛骨對稱性骨盆對稱性軀干向？傾斜重心偏于？側(cè)舉例33第33頁，共48頁?；紓?cè)軀干肌力弱？患側(cè)本體感覺差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？異常模式的影響？肌張力的影響？長期異常模式所引起脊柱小肌群的攣縮？34第34頁，共48頁。七、腦卒中的康復(fù)35第35頁，共48頁。（一）腦卒中康復(fù)的主要內(nèi)容預(yù)防、認(rèn)識和處理腦卒中時的各種神經(jīng)功能缺損和醫(yī)學(xué)的合并癥及并發(fā)癥，避免廢用及誤用綜合癥使患者最大限度地生活獨(dú)立使患者和家庭成員在心理上獲得最大限度地適應(yīng)通過社會的參與預(yù)防續(xù)發(fā)性殘疾盡可能地提高患者的生活質(zhì)量預(yù)防腦卒中和其他血管性疾病的再發(fā)36第36頁，共48頁。（二）腦卒中康復(fù)的目的1、預(yù)防殘疾的發(fā)生和改善運(yùn)動、言語交流、認(rèn)知、以及其他受損的功能（身體水平上）2、盡可能地恢復(fù)患者的日常生活活動能力（活動水平上）3、使患者在精神心理和社會上再適應(yīng)，以恢復(fù)其自立的能力、社會的活動和人際間的關(guān)系，提高患者的生存質(zhì)量——與腦卒中有關(guān)的生活質(zhì)量（參與水平上）37第37頁，共48頁。（三）腦卒中康復(fù)的適應(yīng)征：病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等；有充分的認(rèn)知功能可以完成學(xué)習(xí)活動；有充分的交流能力可以和治療師完成交流性活動；有耐受主動性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)：如支撐坐位可達(dá)一小時或可從事康復(fù)活動；預(yù)計可以達(dá)到康復(fù)治療的目的。38第38頁，共48頁。（四）腦卒中康復(fù)的禁忌征病情過于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；

存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神病等。39第39頁，共48頁。（五）腦卒中康復(fù)治療原則1、早期開始病情穩(wěn)定48小時后急性期開始介入ICU2、循序漸進(jìn)運(yùn)動功能→日常生活活動（ADL)→生活質(zhì)量3、全面康復(fù)除運(yùn)動康復(fù)外,應(yīng)注意各種功能障礙同時康復(fù).4、主動參與病人及其家屬40第40頁，共48頁。腦卒中康復(fù)治療原則5、強(qiáng)化訓(xùn)練治療處方時間劑量6、康復(fù)與治療并進(jìn)7、合理用藥8、預(yù)防再發(fā)9、各部門協(xié)作臨床科室與康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士10、持之以恒急性期：發(fā)病1個月內(nèi)恢復(fù)期：發(fā)病后2年內(nèi)后遺癥期：2年以后11、因人而異41第41頁，共48頁。（六）《中國腦血管病防治指南》提出以下康復(fù)治療的原則：1．重視早期康復(fù)：早期康復(fù)對于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復(fù)如患肢的保護(hù)，被動活動等，這些方法簡單實(shí)用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。2．強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)：應(yīng)該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復(fù)體系，與國際上目前腦血管病康復(fù)方案相似，使患者享受到完整、銜接的康復(fù)。3．重視心理康復(fù)：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會被忽略，心理疾患對患者的功能恢復(fù)非常不利，一定要高度重視，積極治療。4．重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭．因此家庭成員對患者恢復(fù)起非常重要的作用，應(yīng)該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙和心理問題，以便能相互適應(yīng)，還應(yīng)掌握一定的康復(fù)手段。為患者進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。42第42頁，共48頁。（七）偏癱手的預(yù)后預(yù)測手指屈伸運(yùn)動可能的時間恢復(fù)程度預(yù)測發(fā)病當(dāng)日幾乎可全部恢復(fù)到正常手發(fā)病后1個月大部分恢復(fù)正常手，少數(shù)停留在輔助手3個月部分恢復(fù)到輔助手，大部分為廢用手發(fā)病3個月后可能全部為廢用手43第43頁，共48頁。（八）步行恢復(fù)預(yù)測44第44頁，共48頁。（九）影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素既往有卒中史弛緩生癱瘓持續(xù)一個月以上坐位平衡差尿失禁便失禁失語半側(cè)空間失語、失認(rèn)失用抑郁、癡呆精神癥狀深感覺障礙共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹、視野受損45第45頁，共48頁。（十）