腦卒中緊急診治規(guī)范

腦卒中緊急診治規(guī)范

第1頁(yè)，共28頁(yè)。

腦卒中的緊急診斷

分類、分型、分期診斷：

分類－確定是出血或缺血性卒中

分型－臨床提示的病變?cè)谀X的位置、大小。

分期－病變時(shí)程。

常規(guī)CT24小時(shí)內(nèi)難以識(shí)別腦梗塞。需要更多、更可靠、更及時(shí)的信息。第2頁(yè)，共28頁(yè)。診斷關(guān)鍵：綜合臨床信息時(shí)間窗內(nèi)準(zhǔn)確確定腦梗塞的大小和部位。

1.臨床檢查：

OCSP分型法(重點(diǎn)TACI和POCI)。與評(píng)分法結(jié)合。

2.CT：判斷出血、缺血、大小、部位的金標(biāo)準(zhǔn)(梗塞24小時(shí)內(nèi)不肯定)。判斷側(cè)枝循環(huán)、腦水腫顱高壓狀態(tài)。

3.TCD判斷MCA、BA血流狀態(tài)。第3頁(yè)，共28頁(yè)。診斷方法的集成、整合－臨床實(shí)用診斷系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)為主（OCSP分型）。集成整合快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的輔助檢查方法（CT、TCD、監(jiān)護(hù)）。時(shí)間：選擇合適檢查時(shí)間，注意動(dòng)態(tài)、時(shí)效性。其實(shí)是信息的綜合集成。第4頁(yè)，共28頁(yè)。

大、中、小腦梗塞第5頁(yè)，共28頁(yè)。臨床OCSP分型法

（采用Bamford等提出的）

1.全前循環(huán)梗塞(TACI)2.部分前循環(huán)梗塞(PACI)3.腔隙性梗塞(LACI)4.后循環(huán)梗塞(POCI)第6頁(yè)，共28頁(yè)。傳統(tǒng)OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)

全前循環(huán)梗塞(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙；同向偏盲；偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。部分前循環(huán)梗塞(PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。后循環(huán)梗塞(POCI)：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征,可有椎基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。第7頁(yè)，共28頁(yè)。1a意識(shí)水平：0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5．上肢運(yùn)動(dòng)：5a左上肢5b右上肢上肢伸展：坐位90o，位臥45o。堅(jiān)持10秒0=無(wú)晃動(dòng)1=能抬起，有晃動(dòng)2=不能對(duì)抗重力3=不能抬起4=不能移動(dòng)1b意識(shí)水平提問(wèn)：0=都正確1=正確回答一個(gè)2=兩個(gè)都不正確6．下肢運(yùn)動(dòng)6a左下肢6b右下肢下肢臥位抬高30o，堅(jiān)持5秒；0=無(wú)晃動(dòng)1=能抬起，有晃動(dòng)2=不能對(duì)抗重力3=不能抬起4=不能移動(dòng)1c意識(shí)水平兩項(xiàng)指令：0=都正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確7.共濟(jì)失調(diào)：0=沒(méi)有共濟(jì)失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有2凝視：只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)。0=正常1=部分凝視麻痹2=完全凝視麻痹8.感覺(jué)：昏迷或失語(yǔ)者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺(jué)缺失記2分。0=正常1=部分缺失2=嚴(yán)重缺失3視野0=無(wú)視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲9.失語(yǔ)昏迷病人（1a=3），3分0=無(wú)失語(yǔ)1=輕到中度2=嚴(yán)重失語(yǔ)3=啞或完全失語(yǔ)4面癱：0=無(wú)1=輕微2=部分3=完全10.構(gòu)音障礙：0=正常1=輕到中度2=嚴(yán)重11忽視癥：0=沒(méi)有1=視、觸、聽、空間覺(jué)或個(gè)人的忽視2=嚴(yán)重的偏身忽視；NIH卒中評(píng)分第8頁(yè)，共28頁(yè)。改良NIH評(píng)分OCSP分型表（王新、蘇鎮(zhèn)培）A（皮層癥狀）B（長(zhǎng)束癥狀）1意識(shí)水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=意識(shí)障礙5面癱（左，右）

0=無(wú)1=有6舌癱（左，右）0=無(wú)1=有2注視不能（凝視）（左，右）0=正常1=有7上肢癱（左，右）0=無(wú)1=不全癱2=完全癱3=雙側(cè)癱3視野0=無(wú)視野缺失1=有偏盲8下肢癱（左，右）0=無(wú)1=不全癱2=完全癱3=雙側(cè)癱4失語(yǔ)0=無(wú)失語(yǔ)1=有失語(yǔ)9感覺(jué)缺失

（左，右）0=正常1=輕偏側(cè)2=完全偏側(cè)3=雙側(cè)合計(jì)合計(jì)評(píng)估：TACIA≥1+B＞6

左右同側(cè)PACIA≥1+B≤6

或A=0+B≥6

左右同側(cè)LACIA=0+B＜6

左右同側(cè)POCI左右分開，或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發(fā)意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、后組顱神經(jīng)癥狀等注解：第3項(xiàng)：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0；

第7、8項(xiàng)：肌力0-2級(jí)為完全癱，3-4級(jí)為不全癱；

B組中因昏迷不能查者，5、6項(xiàng)記1分，7、8、9項(xiàng)記2分第9頁(yè)，共28頁(yè)。卒中快速OCSP分型法

皮層癥狀長(zhǎng)束癥狀TACS（≥1項(xiàng)）（3部位）PACS（≥1項(xiàng)）（2或1部位）LACS（0）（純3或2部位）POCS（0或≥1項(xiàng)）（交叉體征）第10頁(yè)，共28頁(yè)。確定為腦卒中病人確定發(fā)病時(shí)間生命體征評(píng)估

OCSP分型

維持生命體征穩(wěn)定

確定分型與時(shí)間窗緊急頭顱CTTCD

TACI，POCI補(bǔ)液，血化驗(yàn)?zāi)X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血PACI，LACI溶栓治療擴(kuò)容升壓對(duì)癥治療脫水降顱壓手術(shù)治療腦卒中急診流程（臨床路徑）簡(jiǎn)圖

SCU（卒中監(jiān)護(hù)病房）神外第11頁(yè)，共28頁(yè)。

腦卒中臨床分型分期評(píng)估實(shí)施方案

一、時(shí)間窗期（前循環(huán)３－６小時(shí)，后循環(huán)＜12小時(shí)）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

信息（評(píng)估項(xiàng)目）呼吸ＡＢＣ

心臟ＡＢＣ

1．生命體征血壓ＡＢＣ

意識(shí)意識(shí)障礙Ａ清醒Ｃ

TACIＡ

2．OCSP分型PACIＢ

LACIＣ

POCIＡＢＣ評(píng)估：有意識(shí)障礙或分型Ａ者，為急重型卒中。緊急處理：

1．補(bǔ)液，查血常規(guī)（HCT）、血糖、血生化、凝血三項(xiàng)。２.維持通氣和循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定。

3.急查CT:

1)腦梗塞:MCA高密度征；早期缺血征

(1)TCD

TACI者：MCA無(wú)血流或微小血流或VS＜30；LACI血流正常。

(2)意識(shí)和全身狀況好，腦梗塞分型為A或B，無(wú)禁忌癥者，溶栓或擴(kuò)容治療。

2)腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見(jiàn)另表。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第12頁(yè)，共28頁(yè)。二、超出時(shí)間窗期者

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

信息（評(píng)估項(xiàng)目）

呼吸ＡＢＣ

心率ＡＢＣ

１．全身情況血壓ＡＢＣ

體溫ＡＢＣ

意識(shí)意識(shí)障礙Ａ清醒Ｃ

2.OCSP分型ＴＡＣＩＡＰＡＣＩＢＬＡＣＩＣ

ＰＯＣＩＡＢＣ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療決策分型為Ｃ者：１．２４小時(shí)后ＣＴ；２．維持血壓穩(wěn)定；３．不用特異治療。分型為Ａ，Ｂ者：１．補(bǔ)液，查血常規(guī)（HCT）、血糖、血生化、凝血三項(xiàng)。２．急查ＣＴ３．重癥監(jiān)護(hù)和脫水降顱壓治療。４．維持生命體征穩(wěn)定。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第13頁(yè)，共28頁(yè)。注：呼吸：

A－呼吸困難、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥（pO2＜60mmHg或PCO2

＞50mmHg）、或較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人。

B－SO2<90％；

C－SO2＞90％。

心臟：

A－急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、陣發(fā)性心房纖顫、嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。

B－ST-T改變、心肌酶升高等心肌缺血的表現(xiàn)。

血壓：

A－收縮壓>200mmHg、舒張壓>110mmHg或

MAP>130mmHg；收縮壓低于90mmHg。

B－低于A，但高于180/95mmHg。

體溫：A－＞38.5°C;

B－37.5°－38.5°C第14頁(yè)，共28頁(yè)。緊急處理急重型1.保證氣道通暢不缺氧2.血壓、血容量穩(wěn)定(輸液，同時(shí)查血常規(guī)，生化)。3.處理急性顱高壓4.送檢查CT(疑SAH需抬送)輕型

24小時(shí)后CT；觀察、對(duì)癥第15頁(yè)，共28頁(yè)。影像診斷檢查

CT是最重要、最有用的首項(xiàng)檢查。盡可能早做以排除出血性卒中。CT對(duì)顱內(nèi)出血的敏感度高達(dá)100%，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血可達(dá)95%。影像學(xué)的結(jié)果一定要能被神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和疾病的可能原因所解釋（除外陳舊病灶）。急性梗塞病灶通常在24小時(shí)后才顯示出來(lái)。第16頁(yè)，共28頁(yè)。腦水腫、顱高壓嚴(yán)重程度評(píng)估意識(shí)障礙程度CT：腦水腫表現(xiàn)；腦室受壓、中線移位程度；有無(wú)腦疝。TCD：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流速度與搏動(dòng)指數(shù)可定性反映顱內(nèi)壓。脫水降顱壓試驗(yàn)治療第17頁(yè)，共28頁(yè)。CT后處理（多科會(huì)診）是否送SCU，緊急溶栓？是否請(qǐng)腦外科處理？必要的化驗(yàn)檢查維持生命體征穩(wěn)定脫水和降壓治療要慎重。第18頁(yè)，共28頁(yè)。靜脈溶栓規(guī)范

適應(yīng)證：年齡：＜75歲，一般情況可。無(wú)昏睡、昏迷等明顯意識(shí)障礙。時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)＜6小時(shí)，后循環(huán)＜12小時(shí)）OCSP分型屬TACI、PACI和POCI。CT除外有明顯新鮮低密度灶。家屬知情同意。

第19頁(yè)，共28頁(yè)。

禁忌證

有出血病史；近6個(gè)月腦梗塞史。未控制的高血壓>180/100或收縮壓<100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。第20頁(yè)，共28頁(yè)。

方法

尿激酶（UK）150萬(wàn)U（體重較輕者可用100萬(wàn)U），溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完。（先查或同時(shí)查血常規(guī)、凝血三項(xiàng)）。

溶栓后要用洛賽克等藥預(yù)防上消化道出血。一般不合用抗凝、降纖、抗血小板藥?？捎肨CD評(píng)估血管閉塞大小和溶通狀況。

第21頁(yè)，共28頁(yè)。擴(kuò)容穩(wěn)壓治療規(guī)范

適應(yīng)證適用型、期

1．急重型－時(shí)間窗期，準(zhǔn)備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。

6－12小時(shí)內(nèi)，仍未見(jiàn)腦水腫者，也可考慮，尤其后循環(huán)或分水嶺梗塞。

2．小梗塞、腔梗－急性期。

第22頁(yè)，共28頁(yè)。實(shí)施方法

所有卒中患者來(lái)診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水500ml；時(shí)間窗分型、分期，判斷是否適應(yīng)證；擴(kuò)容藥物：等滲鹽水膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。

6%賀斯（羥乙基淀粉)或4%琥珀酰明膠（佳樂(lè)施）500ml,30-40min內(nèi)輸完。

如果血容量仍不足，應(yīng)當(dāng)考慮繼續(xù)補(bǔ)充液體。

第23頁(yè)，共28頁(yè)。觀察指標(biāo)血壓(維持150-170mmHg，或較原血壓升高10%)；HCT（維持在30~40%）平均每小時(shí)尿量，皮膚溫度與靜脈充盁度。CVP（維持于8～12cmH2o）。TCD動(dòng)態(tài)測(cè)MCA血流變化可視為血流量改變。潛在危險(xiǎn)：

過(guò)分?jǐn)U容，潛在誘發(fā)梗塞性出血、加劇腦水腫、心衰等危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。

第24頁(yè)，共28頁(yè)。脫水降顱壓治療規(guī)范

適應(yīng)證和禁忌證有明顯頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓征或前循環(huán)病變有明顯意識(shí)障礙者。CT證實(shí)有較大病灶并有水腫或占位效應(yīng)者。伴有低血壓、低血容量和高血糖者要先矯正。嚴(yán)重腎功能不全，血高滲透壓者禁用。

第25頁(yè)，共28頁(yè)。實(shí)施方法(視嚴(yán)重程度選用)

（1）20%甘露醇125ml~250mlq6h~24h快速滴入；

（2）速尿40mgq6h~q24h靜注。可交替使用。對(duì)存在明顯腦水腫、顱內(nèi)高壓的患者，在開始脫水治療的頭1~2天，應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液量，一般要求24小時(shí)的入量應(yīng)少于液體總排出量的500~1000ml左右，處于輕度脫水狀態(tài)；第3~4天后，若顱內(nèi)高壓基本緩解，則應(yīng)盡可能使24小時(shí)液體總出入量維持平衡狀態(tài)。對(duì)僅需輕度脫水的患者，一開始即保持出入量的平衡是適宜的。粗略的計(jì)算方法為：每日總?cè)?/p>