腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉的麻醉

第二十二章腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉的麻醉

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operation臨床麻醉第1頁，共30頁。第一節(jié)腹部、泌尿外科手術(shù)術(shù)前評估消化系統(tǒng)的功能是消化、吸收、代謝；解毒；參與免疫等。因此出現(xiàn)疾病會引起相應(yīng)生理功能紊亂及全身營養(yǎng)惡化。胃腸道每日分泌大量的消化液，疾病可引起惡心、嘔吐，大量體液丟失、水電、酸堿紊亂消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張可發(fā)生大出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和營養(yǎng)不良。Hb>7g/dl膽道疾病多有感染，阻塞性黃疸和肝損害肥胖影響呼吸和循環(huán)穩(wěn)定第2頁，共30頁。6.泌尿系統(tǒng)疾病常引起水、電、酸堿紊亂，腎功能損害。前列腺和膀胱手術(shù)多見于老年人，常伴合并癥，術(shù)中滲血多。7.腹內(nèi)壓增高：由于巨大腹內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重腹脹、腹水和肥胖等，對呼吸循環(huán)均有干擾（在減壓前后）8.急腹癥較多，麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高9.牽拉反應(yīng)和誤吸的發(fā)生率高10.體位（頭低位和膀胱截石位）11.婦科手術(shù)貧血，注意備輸血第3頁，共30頁。第4頁，共30頁。第5頁，共30頁。第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用的麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內(nèi)麻醉1、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應(yīng)于下腹部、肛門及會陰部手術(shù)，起效快、阻滯完善、肌松好。缺點(diǎn)：有時(shí)出現(xiàn)術(shù)后頭痛第6頁，共30頁。2、硬膜外阻滯優(yōu)點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛、肌松和對循環(huán)呼吸的干擾可控性好②可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)：抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)作用差，需輔用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥第7頁，共30頁。3、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯優(yōu)點(diǎn)：起效快、鎮(zhèn)痛肌松效果好、阻滯完善能有效抑制牽拉反射。缺點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)干擾、術(shù)后頭痛第8頁，共30頁。三、全身麻醉適用于各種腹盆腔手術(shù)，特別是手術(shù)范圍廣、老年、病情危重及硬膜外阻滯禁忌癥的病人優(yōu)點(diǎn)：麻醉可控性好，給氧充分，能充分對機(jī)體生理功能控制。方法：吸入麻醉全靜脈麻醉靜吸復(fù)合全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉第9頁，共30頁。第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)麻醉處理一、胃腸手術(shù)的麻醉了解病情，評估病人的貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及水電酸堿紊亂是否糾正實(shí)施麻醉前充分胃腸減壓，以減少麻醉期間的嘔吐、誤吸及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)調(diào)整術(shù)前內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，宜常規(guī)行胃腸減壓麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對飽胃及可能嘔吐者，應(yīng)避免用藥量過大，以保持病人的意識和反射第10頁，共30頁。麻醉選擇CEA控制合適的阻滯平面為清除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進(jìn)腹前可適量輔助強(qiáng)化用藥加強(qiáng)呼吸監(jiān)測和管理全麻合理掌握用藥，保證足夠的肌松，注意藥物間的相互作用，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化，維護(hù)水、電解質(zhì)，酸堿的平衡第11頁，共30頁。二、膽道手術(shù)麻醉梗阻性黃疸的病人可導(dǎo)致vitK吸收障礙，引起vitK相關(guān)的凝血因子減少，易出血，術(shù)前注意補(bǔ)充此類病人迷走張力高，易發(fā)生膽心反射，術(shù)前給予足量的抗膽堿能藥物，術(shù)中要準(zhǔn)備阿托品，HR﹤55次/min,給予，伴有血壓下降用麻黃素血清膽紅素﹥40mmol/L嚴(yán)重梗阻性黃疸的病人，術(shù)后肝腎綜合癥的發(fā)生率高，術(shù)前加強(qiáng)利膽，使其降至25mmol/L一下水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，貧血、低蛋白第12頁，共30頁。麻醉處理硬膜外麻醉或全身麻醉術(shù)前用藥預(yù)防膽心反射凝血功能調(diào)整選無肝損害的藥物第13頁，共30頁。三、胰腺手術(shù)的麻醉胰頭癌和壺腹癌消耗體質(zhì)病人常高齡、有梗阻性黃疸和肝功能損害需行部分胰腺和十二指腸切除，手術(shù)時(shí)間長、復(fù)雜、創(chuàng)傷大術(shù)前加強(qiáng)支持治療，予高蛋白、高糖、低脂膳食，糾正水、電酸堿紊亂，補(bǔ)充vitK糾正凝血功能障礙：新鮮血漿出血壞死性胰腺炎：休克、呼吸窘迫、靜脈營養(yǎng)手術(shù)操作要求肌松完善，選擇全麻第14頁，共30頁。胰島細(xì)胞瘤切除術(shù)要密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平給予輸糖或給胰島素定位診斷明確的可用硬膜外麻醉第15頁，共30頁。四、肝手術(shù)麻醉肝臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，術(shù)中易出血，因此應(yīng)控制出血，保護(hù)肝功能麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌松充分肝臟難以耐受低血壓，要給氧和避免低血壓營養(yǎng)支持：高蛋白、高糖、低脂膳食，糾正水、電酸堿紊亂，補(bǔ)充vitK糾正凝血功能障礙：新鮮血漿氣管內(nèi)全身麻醉，應(yīng)選用對肝臟損傷小的藥物，不用使肝血流下降的藥物如氯胺酮和依咪酯，氟烷可損害肝臟第16頁，共30頁。麻醉注意：靜脈全麻,鎮(zhèn)痛肌松完善，選無肝腎損害藥物及時(shí)處理低氧、低血壓若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈血流，常溫下不宜超過20分鐘，阻斷前應(yīng)補(bǔ)足血容量，避免血壓下降，開放時(shí)要緩慢開放阻斷鉗，避免回心血量增加導(dǎo)致心衰，阻斷及開放期間注意監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治?、血糖和尿量術(shù)中有下腔靜脈受壓或誤傷的可能，要開放上肢靜脈肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至過敏性休克第17頁，共30頁。五、門脈高壓和脾切除術(shù)麻醉

定義：門靜脈壓力超過25cmH2O稱門脈高壓癥，第18頁，共30頁。病理生理改變1、有肝硬化和肝功能損害2、容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷增加，動(dòng)靜脈血氧分壓差降低，肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門體靜脈間分流3、纖維蛋白原缺乏，血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長，Ⅴ因子缺乏，纖溶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致出血傾向和凝血障礙4、低蛋白血癥、出現(xiàn)腹水、電解質(zhì)紊亂5、脾淤血腫大、脾亢、全血細(xì)胞減少加重貧血和出血傾向6、重癥門脈高壓病人還常并發(fā)腎功能障礙第19頁，共30頁。術(shù)前評估病人貧血的程度，肝功能及血小板計(jì)數(shù)。肝功能Ⅲ級病人死亡率極高，不宜手術(shù)門脈高壓癥肝功能分級血清白蛋白（g/L)凝血酶原時(shí)間(min)轉(zhuǎn)氨酶金氏法(U)賴氏法(U)腹水肝性腦病≥351～3≤100≤40無無26～344～6100～20040～80少量易控制無≤25＞6＞200＞80大量不易控制有ⅠⅡⅢ第20頁，共30頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前給高糖、高熱量、低脂飲食及多種維生素，改善肝功能補(bǔ)充維生素K，必要時(shí)輸新鮮血或冰凍血漿腹水多者應(yīng)糾正低蛋白血癥，利尿、補(bǔ)鉀，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失調(diào)第21頁，共30頁。麻醉管理一般選擇氣管插管全身麻醉麻醉管理關(guān)鍵：避免肝缺氧、缺血，避免應(yīng)用肝損害或經(jīng)肝代謝的藥物氣管插管要輕柔麻醉中給高濃度氧吸入，積極防治低血壓監(jiān)測凝血功能，適時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、血小板脾亢病人長期用激素，若術(shù)中出現(xiàn)不明原因的低血壓和休克，在抗休克同時(shí)可用激素術(shù)中放腹水禁忌一次性大量，以防發(fā)生休克或肝昏迷第22頁，共30頁。六、泌尿系統(tǒng)手術(shù)麻醉1、腎、輸尿管手術(shù)多需特殊體位，如側(cè)臥位、側(cè)臥腎墊升起位、膀胱截石位等，對呼吸循環(huán)影響大，以及受壓部位的神經(jīng)損傷2、根據(jù)病情可選擇硬膜外或全麻3、腎手術(shù)中可發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致氣胸，注意觀察及時(shí)處理（作胸膜修補(bǔ)或閉式胸腔引流）4、腎癌手術(shù)可導(dǎo)致大出血，術(shù)前應(yīng)建立通暢的靜脈通路；右側(cè)腎癌易發(fā)生癌栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞5、注意保護(hù)腎功能第23頁，共30頁。七、盆腔手術(shù)麻醉1、腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯或連續(xù)腰麻可滿足下腹、盆腔操作的要求2、術(shù)中注意頭低位和膀胱截石位對呼吸循環(huán)的影響3、注意預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉的壓迫性損傷4、創(chuàng)傷大的手術(shù)如宮頸癌根治、全膀胱切除要選全身麻醉5、TURP可引起水中毒、低溫寒顫、膀胱穿孔等并發(fā)癥，要全面觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理第24頁，共30頁。八、急腹癥病人手術(shù)麻醉1、急腹癥病人的特點(diǎn)起病急、病情危重、需急診手術(shù)術(shù)前常無充裕的時(shí)間進(jìn)行全面檢查和麻醉前準(zhǔn)備麻醉危險(xiǎn)大、易發(fā)生麻醉并發(fā)癥多有失血、失液導(dǎo)致呼吸循環(huán)改變，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備第25頁，共30頁。2、麻醉前準(zhǔn)備①術(shù)前抓緊時(shí)間作麻醉前訪視，重點(diǎn)詢問病史，飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人要插胃管，內(nèi)出血要備血②腹痛病人，不要過早給予鎮(zhèn)痛藥，以防延誤診斷③對伴有休克要抗休克治療包括低血容量性休克或感染性休克④麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉和全麻均可應(yīng)用，視病人情況選擇第26頁，共30頁。3、處理急腹癥病人麻醉時(shí)注意：實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)避免阻滯平面過廣，給藥前適當(dāng)快速補(bǔ)液，避免血壓下降飽胃病人應(yīng)預(yù)防誤吸，選用快速誘導(dǎo)氣管插管采取措施（壓迫環(huán)狀軟骨）伴有休克應(yīng)采取抗休克綜合治療加強(qiáng)監(jiān)測第27頁，共30頁。4、常見急腹癥手術(shù)麻醉⑴胃十二指腸潰瘍穿孔⑵上消化道大出血麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肝功能不全和代酸麻醉前補(bǔ)足血容量預(yù)防誤吸可快誘導(dǎo)壓迫環(huán)狀軟骨或清醒插管麻醉中密切監(jiān)測⑶急性腸梗阻或腸壞死第28頁，共30頁。⑷急性壞死性胰腺炎麻醉處理要點(diǎn)：①因嘔吐、腸麻痹、出血、體液外滲常伴有血容量不足，水電酸堿紊亂，加以糾正②胰腺酶可將脂肪分解成脂肪酸與血中鈣離子起皂化作用引起低鈣③胰腺在缺血缺氧下可分泌心肌抑制因子抑制心肌收縮力，注意心肌保護(hù)④胰腺炎繼發(fā)腹膜炎可導(dǎo)致大量蛋白液滲入腹腔影響膈肌活動(dòng)，使血漿滲透壓降低，誘發(fā)肺間質(zhì)水腫⑤麻醉中監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)有效血容量，加強(qiáng)呼吸管理，維護(hù)肝腎功能⑸宮外孕第29頁，共30頁。內(nèi)容梗概第二十二章腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉的麻醉

Anesthesiaforabdominopelvicoperation。6.泌尿系統(tǒng)疾病常引起水、電、酸堿紊亂，腎功能損害。7.腹內(nèi)壓增高：由于巨大腹內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重腹脹、腹水和肥胖等，對呼吸循環(huán)均有干擾（在減壓前后）。起效快、鎮(zhèn)痛肌松效果好、阻滯完善能有效抑制牽拉反射。適用于各種腹盆腔手術(shù)，特別是手術(shù)范圍廣、老年、病情危重及硬膜外阻滯禁忌癥的病人。了解病情，評估病人的貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及水電酸堿紊亂是否糾正。實(shí)施麻醉前充分胃腸減壓，以減少麻醉期間的嘔吐、誤吸及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。需行部分胰腺和十二指腸切