軟件案例分析之電子病歷

軟件案例分析之電子病歷學(xué)號(hào)：041060220、041060229姓名：潘誠(chéng)、喻靈林日期：2023_5_13建設(shè)背景 2電子病歷需求分析 3電子病歷的技術(shù)實(shí)現(xiàn) 41、結(jié)構(gòu)化描述 42、信息采集 43、存儲(chǔ)體系 44、平安訪問(wèn) 55、模版設(shè)計(jì) 5電子病歷的難題和具體解決方案 5病歷編輯器問(wèn)題 5結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ) 5結(jié)構(gòu)化的電子病歷 5結(jié)構(gòu)化的電子病歷的常用數(shù)據(jù)類型 6支持圖文、表格混排結(jié)構(gòu) 6結(jié)構(gòu)化的電子病歷的模版設(shè)計(jì) 6結(jié)構(gòu)化的電子病歷的數(shù)據(jù)查詢與更新 7快速錄入問(wèn)題 7支持圖表功能 8病歷質(zhì)量監(jiān)控與操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn) 8具體使用容易出現(xiàn)的問(wèn)題 8根本元素填寫錯(cuò)誤或者缺失 8未能客觀描述病情 8法律問(wèn)題 9解決思路 9建設(shè)背景隨著信息技術(shù)的迅速開(kāi)展，信息系統(tǒng)在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用已經(jīng)逐步深入到各個(gè)層面，對(duì)醫(yī)院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成局部。從市場(chǎng)的需求來(lái)看，全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了多年電子病歷的應(yīng)用探索，目前急需一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決電子病歷應(yīng)用中關(guān)于集成、共享、交換、平安、管理等各種問(wèn)題，推動(dòng)我國(guó)電子病歷的進(jìn)一步開(kāi)展。主要是為醫(yī)院內(nèi)部電子病歷的臨床應(yīng)用。從政策的要求來(lái)看，在醫(yī)療體制改革中，提出了三個(gè)根底。一是建立全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案；二是建立國(guó)家電子病歷的根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；三是建立國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。同時(shí)對(duì)于臨床路徑要有效的進(jìn)行管理和監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為根底的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，解決居民“看病難、看病貴〞等社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題。電子病歷實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化。電子病歷建設(shè)具有如下實(shí)踐意義：1、建立電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床開(kāi)展的需要，提高醫(yī)療工作效率和質(zhì)量。2、提高醫(yī)院管理水平，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理、事前監(jiān)測(cè)管理；改變傳統(tǒng)的終末式醫(yī)療管理。3、電子病歷實(shí)現(xiàn)病人診療信息共享和傳遞，防止重復(fù)檢查等、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。4、電子病歷為宏觀醫(yī)療管理效勞，提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫(kù)。用于指導(dǎo)管理政策的制定。綜上所述，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及技術(shù)，政策，法律等各方面。在實(shí)踐中不斷使用新技術(shù)，通過(guò)IT人員與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、標(biāo)準(zhǔn)化的、智能化的、結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)。電子病歷需求分析電子病歷〔EMR〕應(yīng)是臨床信息系統(tǒng)的核心局部，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的效勞功能。電子病歷大體上可解釋為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復(fù)雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)效勞。它不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷計(jì)算機(jī)化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。電子病歷系統(tǒng)具有如下需求特點(diǎn)：1、病歷內(nèi)容全面充分電子病歷不是簡(jiǎn)單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，而是通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)〔HIS〕和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息聚集在一起，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，完成以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時(shí)隨地提取有關(guān)信息，醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。2、提高病歷、病案管理水平通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，明確將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過(guò)系統(tǒng)的事前監(jiān)測(cè)功能，能有效的提醒和督催醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)按質(zhì)按量完成病歷書(shū)寫工作。3、病歷書(shū)寫更標(biāo)準(zhǔn)性和標(biāo)準(zhǔn)性4、減輕書(shū)寫強(qiáng)度，提高工作效率通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供的多種標(biāo)準(zhǔn)化的模板及輔助工具，可以幫助醫(yī)生快速工整的錄入病歷，減輕醫(yī)生手寫勞動(dòng)。從而將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書(shū)書(shū)寫工作中解脫出來(lái)，集中精力關(guān)注病人的診療。5、提高醫(yī)療糾紛舉證能力通過(guò)符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷記錄，防止了語(yǔ)義模糊、書(shū)寫潦草、缺頁(yè)、漏項(xiàng)等問(wèn)題，減少了可能出現(xiàn)的會(huì)對(duì)醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以防止的錯(cuò)誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。6、輔助臨床診斷治療通過(guò)將一些常規(guī)的治療方案輸入計(jì)算機(jī)后，電子病歷可以輔助住院醫(yī)生制定治療方案，并在醫(yī)生的治療與原定的治療方案出現(xiàn)不相符時(shí)電子病歷會(huì)發(fā)出報(bào)警提示醫(yī)生，確保醫(yī)生對(duì)病人的治療方案的正常實(shí)施;它還能夠給醫(yī)生提供用藥咨詢、自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平。7、實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享，檢索信息高效方便特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲(chǔ)，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，醫(yī)務(wù)人員能實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會(huì)診、異地隨訪，展開(kāi)網(wǎng)上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準(zhǔn)確的病人資料。電子病歷的技術(shù)實(shí)現(xiàn)1、結(jié)構(gòu)化描述病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化描述。病歷信息有極其復(fù)雜的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，如首頁(yè)、醫(yī)囑、各類檢查化驗(yàn)報(bào)告、病程記錄、護(hù)理記錄等等。通過(guò)拆分描述性語(yǔ)句，實(shí)現(xiàn)元素化。例如頭痛3小時(shí)?？梢圆鸱譃轭^〔部位〕，疼痛〔病癥〕，3〔數(shù)量級(jí)描述〕，小時(shí)〔單位〕2、信息采集各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務(wù)為中心來(lái)管理某一方面的病人信息。所以電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備開(kāi)放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接〔接口實(shí)現(xiàn)〕。比方實(shí)現(xiàn)與HIS，LIS等系統(tǒng)的連接3、存儲(chǔ)體系建立病歷數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期存儲(chǔ)和管理體系，以保證數(shù)據(jù)脫離數(shù)據(jù)可后仍然保持結(jié)構(gòu)化，同時(shí)要提供備份，遷移等功能。4、平安訪問(wèn)病歷的平安需要通過(guò)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，從而實(shí)現(xiàn)原始數(shù)據(jù)的完整性，不可修改等要求。同時(shí)也保護(hù)了病患的隱私。與此同時(shí)，訪問(wèn)方式有兩種，一種是基于web的瀏覽效勞，另一種是建立信息化平臺(tái)，統(tǒng)一訪問(wèn)接口。5、模版設(shè)計(jì)電子病歷的底層研究就是建立各種電子病歷模板。通過(guò)模版解決錄入問(wèn)題。定義一個(gè)結(jié)構(gòu)化編輯器。它能夠?qū)崿F(xiàn)在病歷結(jié)構(gòu)框架下的內(nèi)容導(dǎo)航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。模版是解決電子病歷手工錄入的一個(gè)關(guān)鍵性的技術(shù)手段。它的實(shí)現(xiàn)思想依托于結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)的成果電子病歷的難題和具體解決方案研發(fā)電子病歷系統(tǒng)不僅需要身后的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，而且由于電子病歷與傳統(tǒng)的HIS有很大的差異，HIS相當(dāng)于電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)子集，電子病歷需要處理更龐大的數(shù)據(jù)，能夠兼容更多的接口，因此復(fù)雜性遠(yuǎn)大于HIS等傳統(tǒng)系統(tǒng)。下面羅列常見(jiàn)的電子病歷研發(fā)中出現(xiàn)的難題以及局部解決方案病歷編輯器問(wèn)題編輯器技術(shù)是電子病歷系統(tǒng)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，它是電子病歷系統(tǒng)的核心技術(shù)，它的功能是否強(qiáng)大直接關(guān)系到電子病歷系統(tǒng)的成敗。因?yàn)樵诓v書(shū)寫過(guò)程中，既要支持醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，又要支持自由描述語(yǔ)言的書(shū)寫，同時(shí)還要支持圖文混排，表格操作等解決方案：研發(fā)一套電子病歷專用編輯器。模仿WORD軟件，研發(fā)適用于電子病歷記錄儲(chǔ)存的編輯器。界面簡(jiǎn)潔，友好，操作方便根本功能：文字設(shè)置，段落設(shè)置，表格設(shè)置，文檔操作，可插入圖片等結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)化的電子病歷指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書(shū)按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型結(jié)構(gòu)〔面向?qū)ο蟆车姆绞奖４娴綌?shù)據(jù)庫(kù)中。以方便進(jìn)一步的對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的計(jì)算，功能的延伸，例如信息的統(tǒng)計(jì)與分析。元數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)類型是預(yù)先定義的，可以有多種類型，比方Float，int，boolen等等，當(dāng)然也可以使用自己設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)類型。下面簡(jiǎn)單介紹如何具體實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化。在代碼層，例如定義了一個(gè)結(jié)構(gòu)體或者說(shuō)類ClassS｛Charpart指示生病部位Charsymptom知識(shí)病癥Timelasttime持續(xù)時(shí)間以下省略｝在病歷模版中就可以表達(dá)為部位病癥持續(xù)時(shí)間時(shí)間單位然后通過(guò)錄入信息，確定之后就可以生成一份模版，提供給部位欄選擇的元素應(yīng)當(dāng)是有限的，可以通過(guò)點(diǎn)擊選擇結(jié)構(gòu)化的電子病歷的常用數(shù)據(jù)類型SNOMEDCT?是國(guó)際上廣泛認(rèn)可的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)。因此可以將SNOMEDCT?作為電子病歷結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)模型。同時(shí)根據(jù)中國(guó)的具體情況對(duì)術(shù)語(yǔ)集進(jìn)行擴(kuò)充，修改。支持圖文、表格混排結(jié)構(gòu)電子病歷編輯器應(yīng)支持圖文、表格混排結(jié)構(gòu)。這些圖文、表格信息應(yīng)能被HIS，LIS、PACS等系統(tǒng)識(shí)別，并且可以在數(shù)據(jù)庫(kù)和分散的工作站之間通用。結(jié)構(gòu)化的電子病歷的模版設(shè)計(jì)面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)化模板。模板應(yīng)根據(jù)需要設(shè)置多個(gè)層次，如下所示：病歷模板病歷子模板嵌入式對(duì)象元數(shù)據(jù)其中元數(shù)據(jù)是不可拆分的SNOMED術(shù)語(yǔ)對(duì)象。嵌入式對(duì)象由元數(shù)據(jù)組成，通常由不同維度的元數(shù)據(jù)組成。元數(shù)據(jù)和嵌入式對(duì)象進(jìn)行組合形成病歷子模板。多個(gè)病歷子模板組成一個(gè)病歷模板。以下舉例描述上述模板結(jié)構(gòu)和層次。 1〕定義元數(shù)據(jù)定義病癥元數(shù)據(jù)，解剖學(xué)部位元數(shù)據(jù)，時(shí)間元數(shù)據(jù)等； 2〕組成嵌入式對(duì)象抽取元數(shù)據(jù)，組成一個(gè)嵌入式對(duì)象，如一個(gè)肺部描述的嵌入式對(duì)象〔可以包含圖片資料〕。 3〕組成病歷子模板抽取已定義的嵌入式對(duì)象和元數(shù)據(jù)，組成病歷子模板，如現(xiàn)病史。4〕組成病歷模板將已定義的病歷子模板進(jìn)行組合，形成病歷模板，如入院記錄。結(jié)構(gòu)化的電子病歷的數(shù)據(jù)查詢與更新第一步：按模版層次查詢。第二步：在元數(shù)據(jù)層面，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行操作符運(yùn)算數(shù)據(jù)更新往往伴隨著數(shù)據(jù)流動(dòng)，交換，選擇等等操作。因此較為合理的方法是將一學(xué)術(shù)語(yǔ)劃分為更小的單元，成為元素。元素分為簡(jiǎn)單元素和復(fù)雜元素，而簡(jiǎn)單元素又可分為單項(xiàng)選擇類元素，多項(xiàng)選擇類元素，編輯框類元素等，對(duì)于選擇類元素，我們可以設(shè)置其只讀屬性，必選屬性等，對(duì)于編輯框類元素，我們不僅可以設(shè)置其只讀屬性〔標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生的用詞用語(yǔ)〕，必填屬性，還可以設(shè)置其數(shù)值范圍。同樣對(duì)于復(fù)雜元素，我們也可以設(shè)置其屬性。通過(guò)在病歷文檔中對(duì)這些元素進(jìn)行設(shè)定，絕大多數(shù)內(nèi)容通過(guò)簡(jiǎn)單的鼠標(biāo)點(diǎn)擊即可實(shí)現(xiàn)，不僅能夠節(jié)省大量錄入時(shí)間，還能夠起到標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)用詞用語(yǔ)的作用，提高了病歷質(zhì)量水平。快速錄入問(wèn)題對(duì)于編輯元素模塊效率的提高，可以節(jié)約醫(yī)師更多的時(shí)間解決方案：研發(fā)專門的內(nèi)嵌的電子病歷輸入法該輸入法應(yīng)該包含醫(yī)學(xué)專用詞組和短語(yǔ)支持圖表功能表格在醫(yī)學(xué)病歷中的應(yīng)用十分廣泛。強(qiáng)大的表格功能可以有效提高效率，簡(jiǎn)化文字解決方案：模仿word設(shè)計(jì)類似表格處理功能國(guó)內(nèi)現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中插入圖片，通常的做法是先用圖形編輯工具將要插入的圖片繪制好，然后在以普通圖片的格式〔如：JPG，BMP等〕插入到病歷編輯器中，這類圖片無(wú)法修改和重復(fù)利用，發(fā)現(xiàn)有誤只能重新繪制，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，可操作性差。解決方案：設(shè)計(jì)一套矢量圖形編輯工具，支持內(nèi)部修改，繪制。病歷質(zhì)量監(jiān)控與操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間監(jiān)控：病歷的準(zhǔn)確性也必須反映在填寫病歷的時(shí)效性，內(nèi)容監(jiān)控：根據(jù)實(shí)際病人情況，對(duì)于病歷某些選項(xiàng)必須進(jìn)行限制，例如對(duì)于模版的選擇必須和實(shí)際情況符合具體使用容易出現(xiàn)的問(wèn)題在電子病歷的具體使用過(guò)程中，容易出現(xiàn)許多問(wèn)題。根本元素填寫錯(cuò)誤或者缺失主要表現(xiàn)：書(shū)寫內(nèi)容不正確，錯(cuò)別字，漏字，缺失，頁(yè)碼編排錯(cuò)誤等等未能客觀描述病情由于模版的存在，電子病歷生成速度快，容易拷貝，但是每個(gè)具體患者具體內(nèi)容會(huì)有所不同，需要進(jìn)行一定的