高滲性昏迷腦出血護理查房課件

神經內科許婷高血壓腦出血合并高滲性昏迷護理查房

神經內科許婷高血壓腦出血合并高滲性

目錄疾病簡介1病情介紹2護理診斷3護理措施4健康教育5

高滲性昏迷的定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC），：是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。高滲性昏迷的定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC），：老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點。本癥死亡率高，預后嚴重。早期死亡率高達40%～70%，近年來，由于對本癥的高度警惕和給予足夠重視，死亡率已顯著降低，但仍在15%～20%。老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯常見誘因：糖尿病高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的一種病變，多見于老年患者，好發(fā)年齡為50～70歲，約2/3病例于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。感染、腦血管意外、脫水利尿，有時在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液、使用激素治療等誘因促使糖尿病代謝紊亂加重，血糖升高，并導致高血鈉和高血漿滲透壓以及低血容量和細胞內脫水常見誘因：高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)一、癥狀：起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)一、癥狀：脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下降。病人常有嚴重的脫水征，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。舌干唇裂、皮膚干燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下神經系統(tǒng)癥狀和體征：病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。HNDC患者意識障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關系，而與酸中毒的程度關系不大。部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。神經系統(tǒng)癥狀和體征：病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：1.血糖

本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點。血糖多超過33mmol/L。2.電解質紊亂

血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：3.血漿滲透壓

血漿滲透壓顯著升高，是HNDC的重要特征和診斷依據。血漿滲透壓可直接測定，也可用公式計算：血漿滲透壓(mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN

(mmol/L)。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診為高滲。高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：4.血尿素氮和肌酐

常顯著升高，其程度反映嚴重脫水和腎功能不全。尿素氮可達21～36mmol/L，肌酐可達163～600mmol/L，BUN/Cr比值可達30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN與Cr進行性升高的患者預后不佳。5.尿常規(guī)

病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。6.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：治療原則大量補液↓積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平?！T因及治療并發(fā)癥

↓

病情穩(wěn)定后，根據病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉為常規(guī)治療。治療原則大量補液

治療補液

積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關鍵措施，對患者的預后具有決定性的作用。補液總量：HNDC患者的失水程度估計可達發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。補液總量的估計一般可按病人體重的10%～12%估算，總量多在6～10L。

治療補液種類：原則上按以下3種情況酌情選擇：若病人血壓正?；蚱停狽a+＜150mmol/L者首先用等滲液；血壓正常而血Na+＞150mmol/L，可開始即用低滲液(0.45%NaCl)；若病人有休克，開始除補等滲液外應間斷輸血漿或全血。補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，頭4h輸入應補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當天尿量，余量在24小時內補足

治療胃腸道補液：能經口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。老年人和心功能不良者，為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導補液。

治療胰島素治療一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應少。

治療糾正電解質失衡補鉀是糾正HNDC電解質失衡的主要任務。補鉀時機：最初有高血鉀者，應在補液及胰島素治療開始后2～4h再補鉀；治療初血鉀正?；蚪档驼?，則應在治療開始時即補鉀只有當尿量多于30ml/h時，方可靜脈補鉀

治療其他治療措施(1)除去誘因：感染常是患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。(2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，給予吸氧。(3)放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。(4)導尿：首先應盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應放置導尿管。

病情介紹

床號：41床姓名：張玉華

年齡：83歲性別：女性診斷：高滲性昏迷腦出血高血壓病腎功能不全肺部感染入院時間：2014.1.08.16：00

主訴：口齒不清六天，意識不清三天既往史：高血壓病史三十年病情介紹

現(xiàn)病史1.02患者出現(xiàn)口齒不清，反應遲鈍，第一人民醫(yī)院確診為“左側外囊出血”，具體治療不詳

1.05患者癥狀加重，意識不清，高熱，體溫38.9℃1.08患者轉我院進一步治療，帶入導尿入院評估：T:39.2P:100次/分

R：21次/分BP：142/71mmHg

查體：神志淺—中度昏迷，鼾式呼吸，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力高護理評估：Braden評分：跌倒/墜床風險：管道滑脫風險：無ADL：

主要陽性檢查主要陽性檢

主要陽性檢查1.0817：001.0823：001.098：001.0919：001.1110：001.1117：001.138：00單位鈉157.1158.5146.2140.4143138.6148.1mmol/l鉀2.993.533.863.574.564.634.14mmol/l鈣1.971.961.901.861.841.841.99mmol/lBUN21.1021.6021.2021.0011.2——6.30mmol/l肌酐195228206.217992——70umol/l

疾病動態(tài)及治療

1.08

下病危通知，吸氧，心電監(jiān)護，予以急查血常規(guī)、肝腎功能心肌酶譜、酮體、凝血常規(guī)、D二聚體等補液，鼻飼飲水，保護胃粘膜等處理，Q2h監(jiān)測血糖、抗感染、化痰、補鉀

1.09

院內大會診，予以5%葡糖糖+胰島素靜脈滴注

1.10

患者能自主睜眼，意識明顯好轉，呈嗜睡狀

1.11

停病危，下病重，予以甘油果糖脫水降顱壓

疾病動態(tài)及治療疾病動態(tài)及治療

1.12改測血糖七次

1.13

患者雙側球結膜水腫，神志昏睡-淺昏迷，血壓高，24h尿量少

疾病動態(tài)及治療

護理診斷

體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關

體溫過高：與肺部感染有關水電解質紊亂：與嚴重脫水，物質代謝紊亂有關低效型呼吸型態(tài)：與自理能力缺陷：與急性意識障礙有關皮膚完整性受損：右側髖部有一長約5cm擦傷

潛在并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血

護理措施

P1：體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關準確記錄每小時尿量，必要時留置導尿，密切觀察皮膚黏膜變化，為每小時補液量提供可靠依據。留置胃管注水100-200ml/h，可迅速補充丟失的液體3.遵醫(yī)囑大量補液，以糾正脫水狀態(tài)。護

護理措施

P2：體溫過高：與肺部感染有關1.Q4h監(jiān)測體溫按醫(yī)囑給予物理降溫鼓勵其多飲水，促進毒素排出口腔護理Bid及時更換潮濕衣物護

護理措施

P3：水電解質紊亂：與嚴重脫水，物質代謝紊亂有關1.遵醫(yī)囑補充電解質2.及時留取標本送檢3.密切觀察患者的出入量，為補液提供依據護

護理措施

P4：低效型呼吸型態(tài)：與及時吸痰，保持呼吸道通暢，床邊備吸痰裝置密切觀察生命體征變化，發(fā)生病情變化及時通知醫(yī)生處理3.護

護理措施

P5：自理能力缺陷：與急性意識障礙有關1.協(xié)助完成日常生活護理2.護

護理措施

P6：皮膚完整性受損：右側髖部有一長約5cm擦傷1.Q2h翻身，拍背，氣墊質量2.保持床單元清潔干燥3.大便次數(shù)多時，做好肛周護理，保持皮膚清潔干燥護

護理措施

P7：潛在并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血

1、密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強安全護理以防窒息。2、密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補充血容量和糾正酸中毒。護

健康教育

1.注意飲水，防止脫水。注意限制進食含糖飲料。2.防止各種感染、應激等情況。3.幫助糖尿病病人及家屬了解有關糖尿病的知識，對病情提供支持和照顧。4.指導病人定期復診。

5.教導病人外出攜帶識別卡。以便發(fā)生緊急情況及時處理。6.定期復診和及時就診的指征，保持情緒穩(wěn)定

Thankyou!!

Goodevening

神經內科許婷高血壓腦出血合并高滲性昏迷護理查房

神經內科許婷高血壓腦出血合并高滲性

目錄疾病簡介1病情介紹2護理診斷3護理措施4健康教育5

高滲性昏迷的定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC），：是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。高滲性昏迷的定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC），：老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點。本癥死亡率高，預后嚴重。早期死亡率高達40%～70%，近年來，由于對本癥的高度警惕和給予足夠重視，死亡率已顯著降低，但仍在15%～20%。老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯常見誘因：糖尿病高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的一種病變，多見于老年患者，好發(fā)年齡為50～70歲，約2/3病例于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。感染、腦血管意外、脫水利尿，有時在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液、使用激素治療等誘因促使糖尿病代謝紊亂加重，血糖升高，并導致高血鈉和高血漿滲透壓以及低血容量和細胞內脫水常見誘因：高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)一、癥狀：起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)一、癥狀：脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下降。病人常有嚴重的脫水征，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。舌干唇裂、皮膚干燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下神經系統(tǒng)癥狀和體征：病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。HNDC患者意識障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關系，而與酸中毒的程度關系不大。部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。神經系統(tǒng)癥狀和體征：病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：1.血糖

本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點。血糖多超過33mmol/L。2.電解質紊亂

血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：3.血漿滲透壓

血漿滲透壓顯著升高，是HNDC的重要特征和診斷依據。血漿滲透壓可直接測定，也可用公式計算：血漿滲透壓(mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN

(mmol/L)。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診為高滲。高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：4.血尿素氮和肌酐

常顯著升高，其程度反映嚴重脫水和腎功能不全。尿素氮可達21～36mmol/L，肌酐可達163～600mmol/L，BUN/Cr比值可達30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN與Cr進行性升高的患者預后不佳。5.尿常規(guī)

病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。6.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：治療原則大量補液↓積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。↓消除誘因及治療并發(fā)癥

↓

病情穩(wěn)定后，根據病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉為常規(guī)治療。治療原則大量補液

治療補液

積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關鍵措施，對患者的預后具有決定性的作用。補液總量：HNDC患者的失水程度估計可達發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。補液總量的估計一般可按病人體重的10%～12%估算，總量多在6～10L。

治療補液種類：原則上按以下3種情況酌情選擇：若病人血壓正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等滲液；血壓正常而血Na+＞150mmol/L，可開始即用低滲液(0.45%NaCl)；若病人有休克，開始除補等滲液外應間斷輸血漿或全血。補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，頭4h輸入應補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當天尿量，余量在24小時內補足

治療胃腸道補液：能經口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。老年人和心功能不良者，為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導補液。

治療胰島素治療一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應少。

治療糾正電解質失衡補鉀是糾正HNDC電解質失衡的主要任務。補鉀時機：最初有高血鉀者，應在補液及胰島素治療開始后2～4h再補鉀；治療初血鉀正?；蚪档驼?，則應在治療開始時即補鉀只有當尿量多于30ml/h時，方可靜脈補鉀

治療其他治療措施(1)除去誘因：感染常是患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。(2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，給予吸氧。(3)放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。(4)導尿：首先應盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應放置導尿管。

病情介紹

床號：41床姓名：張玉華

年齡：83歲性別：女性診斷：高滲性昏迷腦出血高血壓病腎功能不全肺部感染入院時間：2014.1.08.16：00

主訴：口齒不清六天，意識不清三天既往史：高血壓病史三十年病情介紹

現(xiàn)病史1.02患者出現(xiàn)口齒不清，反應遲鈍，第一人民醫(yī)院確診為“左側外囊出血”，具體治療不詳

1.05患者癥狀加重，意識不清，高熱，體溫38.9℃1.08患者轉我院進一步治療，帶入導尿入院評估：T:39.2P:100次/分

R：21次/分BP：142/71mmHg

查體：神志淺—中度昏迷，鼾式呼吸，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力高護理評估：Braden評分：跌倒/墜床風險：管道滑脫風險：無ADL：

主要陽性檢查主要陽性檢

主要陽性檢查1.0817：001.0823：001.098：001.0919：001.1110：001.1117：001.138：00單位鈉157.1158.5146.2140.4143138.6148.1mmol/l鉀2.993.533.863.574.564.634.14mmol/l鈣1.971.961.901.861.841.841.99mmol/lBUN21.1021.6021.2021.0011.2——6.30mmol/l肌酐195228206.217992——70umol/l

疾病動態(tài)及治療

1.08

下病危通知，吸氧，心電監(jiān)護，予以急查血常規(guī)、肝腎功能心肌酶譜、酮體、凝血常規(guī)、D二聚體等補液，鼻飼飲水，保護胃粘膜等處理，Q2h監(jiān)測血糖、抗感染、化痰、補鉀

1.09

院內大會診，予以5%葡糖糖+胰島素靜脈滴注

1.10

患者能自主睜眼，意識明顯好轉，呈嗜睡狀

1.11

停病危，下病重，予以甘油果糖脫水降顱壓

疾病動態(tài)及治療疾病動態(tài)及治療

1.12改測血糖七次

1.13

患者雙側球結膜水腫，神志昏睡-淺昏迷，血壓高，24h尿量少

疾病動態(tài)及治療

護理診斷

體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關

體溫過高：與肺部感染有關水電解質紊亂：與嚴重脫水，物質代謝紊亂有關低效型呼吸型態(tài)：與自理能力缺陷：與急性意識障礙有關皮膚完整性受損：右側髖部有一長約5cm擦傷

潛在并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血

護理措施

P1：體液不足：