抑郁與潰瘍病軀體疾病伴隨心理癥狀課件

醫(yī)學(xué)心理學(xué)(medicalpsychology)臨床心身問題（心身疾?。┽t(yī)學(xué)心理學(xué)臨床心身問題（心身疾病）1第一節(jié)臨床疾病的心身問題一、臨床疾病的心身作用類型心理因素直接影響軀體功能：心理應(yīng)激（“我感到有壓力”）會對其身體的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響。心理因素間接影響軀體功能：“我感到有壓力”，所以“我需要一支煙”，吸煙這種行為會對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等的功能產(chǎn)生不良影響。心理與軀體變化相伴出現(xiàn)：抑郁與潰瘍病軀體疾病伴隨心理癥狀：癌癥病人的焦慮、抑郁軀體疾病過程結(jié)束后遺留心理問題：幻肢痛第一節(jié)臨床疾病的心身問題一、臨床疾病的心身作用類型2第二節(jié)心身疾病一、心身疾病的概念狹義：

指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。廣義：

指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。第二節(jié)心身疾病一、心身疾病的概念3圖7-1心身疾病示意圖

圖7-1心身疾病示意圖4二、軀體疾病的心理問題在以往的心身疾病研究中，比較注重“心－身”的聯(lián)系。而實(shí)際上，也應(yīng)關(guān)注身-心反應(yīng)?！吧硇姆磻?yīng)”不但影響病人的社會生活功能，又可以成為繼發(fā)的軀體障礙的原因。1.軀體疾病引起患者的心理反應(yīng):軀體疾病是心理應(yīng)激源,病人會產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)2.軀體疾病通過神經(jīng)系統(tǒng)影響心理3.軀體疾病對患者的心理社會影響:原發(fā)性心理障礙（紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作）；繼發(fā)性社會后果(孤僻，不合群）二、軀體疾病的心理問題5三、心身疾病發(fā)病機(jī)理

1．心理動力理論：

2．心理生理學(xué)理論：

3．學(xué)習(xí)理論：

三、心身疾病發(fā)病機(jī)理

1．心理動力理論：

2．心6

1、心理動力理論：

這一理論強(qiáng)調(diào)潛意識心理沖突在各種心身疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。早期，Alexander提出經(jīng)典心身疾病，共7種：潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，局限性腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。他認(rèn)為個體特異的潛意識動力特征，決定了心理沖突引起特定的心身疾病。后來的一些心理動力學(xué)學(xué)者修正這種理論。

7目前認(rèn)為，包含3個要素：未解決的心理沖突、身體器官的脆弱易感傾向、植物神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動性。即：潛意識心理沖突是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的變化，作用在相應(yīng)的特殊器官和具有易患素質(zhì)的患者而致病的。例如，哮喘的喘息發(fā)作和咳嗽癥狀被認(rèn)為是“被壓抑的哭喊”，目的在于得到他人的幫助；生活環(huán)境中對愛情的強(qiáng)烈而矛盾的渴望，可伴隨胃的過度活動，具易患素質(zhì)者就可能引起胃潰瘍。目前認(rèn)為，包含3個要素：未解決的心理沖突、身體器官的脆弱易感82、心理生理學(xué)理論：

心理生理學(xué)關(guān)注：有哪些心理社會因素，通過何種生物學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。其中心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑被認(rèn)為是心理社會因素造成心身疾病的三項(xiàng)形態(tài)學(xué)意義上的心理生理中介機(jī)制。心理生理學(xué)研究也重視不同種類的心理社會因素可能產(chǎn)生的不同心身反應(yīng)過程。

2、心理生理學(xué)理論：93、學(xué)習(xí)理論：

行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來而演變成為癥狀和疾病。3、學(xué)習(xí)理論：10四、心身疾病診斷要點(diǎn)

1.確定軀體癥狀。這種癥狀有明確的病理生理過程或器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。2.尋找心理社會因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系。可能發(fā)現(xiàn)某些心理社會因素與疾病的發(fā)生發(fā)展和癥狀發(fā)作在時間上或邏輯上有密切聯(lián)系。3.排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。四、心身疾病診斷要點(diǎn)1.確定軀體癥狀。這種癥狀有明確的病理11六、心身疾病診斷程序

病史采集：體格檢查：心理學(xué)檢查：綜合分析：六、心身疾病診斷程序病史采集：121、病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會方面的有關(guān)材料，例如心理發(fā)展史、個性或行為特點(diǎn)、生活事件和社會支持程度等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素。1、病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心13

2.心理學(xué)檢查：

對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測量直至使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查。2.心理學(xué)檢查：對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，143.綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。3.綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理15七、心身疾病的治療原則

心理干預(yù)目標(biāo)消除心理社會刺激因素：消除心理學(xué)病因：消除生物學(xué)癥狀：心、身同治原則七、心身疾病的治療原則心理干預(yù)目標(biāo)16一、與冠心病發(fā)病有關(guān)的心理社會因素①人格特征：A型行為類型②心理應(yīng)激（職業(yè)壓力）：發(fā)達(dá)國家、都市化和工業(yè)化、城市居民、生活事件、腦力勞動者③情緒因素：焦慮、憤怒、恐懼、悲痛、驚喜④不良生活方式與不良行為：吸煙、酗酒、過度飲食導(dǎo)致肥胖、高脂肪/高鹽飲食、運(yùn)動不足等。⑤缺少社會支持第三節(jié)冠心病心身問題一、與冠心病發(fā)病有關(guān)的心理社會因素第三節(jié)冠心病心身問題17二、冠心病病人的臨床心理問題（一）急性心肌梗死患者的心理反應(yīng)特點(diǎn)（1）焦慮期：發(fā)病1-2天，死亡恐懼，焦慮不安，驚恐發(fā)作。（2）否認(rèn)期：發(fā)病2天后，尤其3-4天，大約50%的患者出現(xiàn)否認(rèn)。有利于心身適應(yīng)。（3）抑郁期：發(fā)病第5天，30%患者出現(xiàn)抑郁，為將來擔(dān)憂。（4）再焦慮期：離開監(jiān)護(hù)病房，擔(dān)心不安全。

二、冠心病病人的臨床心理問題18(二）常見的臨床心理問題應(yīng)對策略問題合理化否認(rèn)情緒障礙焦慮抑郁恐懼?jǐn)硨σ钟襞c潰瘍病軀體疾病伴隨心理癥狀課件19行為問題退化和依賴習(xí)得性失助生活質(zhì)量下降返家抑郁自我梗塞喪失生活樂趣行為問題20三、冠心病病人的心理行為干預(yù)心理干預(yù)的目標(biāo)是消除心理社會刺激因素，減輕心理應(yīng)激，矯正A型行為，改善情緒狀態(tài)，提高治療遵從性和生活質(zhì)量，幫助建立有效的社會支持體系，指導(dǎo)改變不良行為。運(yùn)用認(rèn)知行為療法矯正A型行為運(yùn)用支持療法幫助度過急性心肌梗塞的危機(jī)期運(yùn)用行為矯正療法（如自我管理方法）幫助戒煙、戒酒、控制體重、增進(jìn)體育鍛煉運(yùn)用行為矯正療法矯正依賴行為應(yīng)激管理干預(yù)（運(yùn)用認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練等）三、冠心病病人的心理行為干預(yù)21第四節(jié)癌癥心身問題一、心理社會因素與癌癥(一)心理社會因素與癌癥的發(fā)生和發(fā)展

第四節(jié)癌癥心身問題一、心理社會因素與癌癥22

1.人格特征C型人格：Temoshok&Fox（1984)對150例惡性黑色素瘤患者進(jìn)行調(diào)查，提出癌癥病人具有C型人格，即：內(nèi)向、被動、過分追求完美、克己忍讓、回避矛盾、不善于情緒表達(dá)（內(nèi)心痛苦不向外表達(dá)）、壓抑情感、悲觀、無助。這種人格特點(diǎn)的形成與童年經(jīng)歷有關(guān)。C型人格特征（壓抑、屈服、克制）的人其癌癥發(fā)病率較高，高出對照組3倍以上。1.人格特征23

2.負(fù)性生活事件喪失假說：癌癥的發(fā)生與嚴(yán)重的個人喪失有關(guān)。2.負(fù)性生活事件喪失假說：癌癥的發(fā)生與嚴(yán)重的個人24Green對450例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組從8歲到發(fā)病前6個月有過喪失親人等重大不幸事件的達(dá)79%，而健康對照組為10%。Jacob對50名3-17歲癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組在過去2年內(nèi)家庭中發(fā)生重大變故的占72%，而對照組為24%。Funch對352例乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，83%的年輕患者在發(fā)病前曾有過喪失親人、重病、失業(yè)等不幸事件。國內(nèi)姜乾金等對86例癌癥病人研究發(fā)現(xiàn)，他們在發(fā)病前經(jīng)歷的負(fù)性生活事件顯著多于普通病人，這些負(fù)性生活事件包括：喪偶、失去親人、離婚、家庭不和、勞累過度、人際關(guān)系緊張、工作變化等。Green對450例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組從8歲到發(fā)253.負(fù)性情緒—抑郁，不宣泄20世紀(jì)50年代末，Leshen對文獻(xiàn)總結(jié)指出，憂郁、失望和難以解脫的悲哀是癌癥的先兆。Bieliauskas（1980）提出抑郁與癌癥之間存在關(guān)聯(lián)。Fras研究發(fā)現(xiàn)，確診胰腺癌的46例病人在發(fā)病前已經(jīng)有抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的有36人，顯著高于對照組。Schmale對51名將進(jìn)行陰道涂片檢查的婦女進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)后來確診子宮癌的婦女有抑郁、灰心等負(fù)性情緒的顯著多于非癌癥患者。國內(nèi)高北陵等對245例癌癥住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組在發(fā)病前有負(fù)性情緒的比例達(dá)到66.9%，明顯高于對照組的15.5%。3.負(fù)性情緒—抑郁，不宣泄264.不良行為吸煙：吸煙者與非吸煙者各種癌癥的發(fā)病率之比為10：1，30%的癌癥發(fā)病與長期吸煙有關(guān)，約15%的吸煙者有可能患肺癌。WHO有報(bào)告指出，全世界每年新增60-100萬肺癌患者中約90%是由于吸煙所致。酗酒：乙醇和酒精飲料有致癌作用。口腔、咽喉、食道和肝癌的發(fā)生都與飲酒有關(guān)，而且，飲酒和吸煙對口腔癌、咽喉癌、食道癌的發(fā)生有協(xié)同作用。不良飲食習(xí)慣：纖維素過少—腸癌，腌制食品/亞硝酸胺—消化道癌，色氨酸膀胱癌，過熱食物—食管癌，動物脂肪攝入過多—結(jié)腸癌和乳腺癌。過食導(dǎo)致肥胖，肥胖增加患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的幾率。不良性行為：宮頸癌缺少運(yùn)動：32%的結(jié)腸癌可能與缺少運(yùn)動有關(guān)。4.不良行為27

5.應(yīng)對方式當(dāng)個體面臨應(yīng)激源時采用的應(yīng)對方式也可能與癌癥發(fā)生有關(guān)。如適應(yīng)不良、無助、吸煙、飲酒、過食等。5.應(yīng)對方式28

6.心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制心理社會因素對癌癥的影響是通過神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的。如當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激時,可以引起免疫功能下調(diào),特別是淋巴細(xì)胞增殖能力的下降,NK細(xì)胞數(shù)目及毒性的下降,進(jìn)而影響癌癥的發(fā)生發(fā)展。

6.心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制29(二)治療和康復(fù)中的心理社會因素(二)治療和康復(fù)中的心理社會因素30

1.消極的認(rèn)知評價——導(dǎo)致抑郁和無助

（1）對癌癥及各種檢查（2）對自己的身體（3）對工作和生活

（4）對配偶

1.消極的認(rèn)知評價——導(dǎo)致抑郁和無助312.消極的應(yīng)對方式（失助/屈服）——加重病情

采用否認(rèn)或抗?fàn)幘駪?yīng)對方式的癌癥病人比采用失助絕望應(yīng)對方式的存活時間更長。

2.消極的應(yīng)對方式（失助/屈服）——加重病情323.消極的情緒（焦慮、抑郁）——加重病情

4.消極的人際關(guān)系（孤僻、不合群、封閉自己）或社會支持水平低——加重病情5.不可控的應(yīng)激:如果應(yīng)激是可控的,腫瘤生長就會比較慢,而應(yīng)激不可控,腫瘤生長速度將會加快。3.消極的情緒（焦慮、抑郁）——加重病情33

對癌癥的治療和康復(fù)有積極意義的心理社會因素：B.Stoll（1982）對大量文獻(xiàn)進(jìn)行元分析后指出，具有以下心理行為特點(diǎn)的癌癥病人，其平均生存期明顯延長：第一，能始終抱有希望和信心；第二，能及時表達(dá)或發(fā)泄自己的負(fù)性情緒；第三，能積極開展有意義的和有快樂感的活動；第四，能與周圍人保持密切聯(lián)系。對癌癥的治療和康復(fù)有積極意義的心理社會因素：34

社會支持的重要性：Lai（1999）發(fā)現(xiàn)：已婚的癌癥患者與單身、分居、離婚或寡居的相比，存活率明顯高。配偶以積極的態(tài)度與患者談?wù)摪┌Y，尋找解決問題的方法對病人是有利的；而隱藏自己的關(guān)心、過分保護(hù)患者是不利的。社會支持的重要性：35二、癌癥病人的臨床心理問題

（一）癌癥病人的心理反應(yīng)變化的四個階段⑴休克-恐懼期⑵否認(rèn)-懷疑期⑶憤怒-沮喪期⑷接受-適應(yīng)期但大多進(jìn)入慢性的抑郁和痛苦之中二、癌癥病人的臨床心理問題（一）癌癥病人的心理反應(yīng)變化的四36（二）癌癥病人的常見心理問題焦慮否認(rèn)憤怒抑郁孤獨(dú)多疑情感壓制適應(yīng)障礙（二）癌癥病人的常見心理問題37三、癌癥病人的心理行為干預(yù)

干預(yù)的目標(biāo)是幫助患者：接受患癌癥的現(xiàn)實(shí)，積極面對，積極治療；改變對癌癥的不良認(rèn)知；減少負(fù)性情緒；改變不良行為或生活方式；減少心理應(yīng)激；減少疼痛和軀體不適癥狀；獲得更多社會支持；等等。三、癌癥病人的心理行為干預(yù)干預(yù)的目標(biāo)是幫38支持療法松弛療法、音樂療法、催眠療法認(rèn)知療法行為療法（正強(qiáng)化法、示范療法等）想象療法應(yīng)對指導(dǎo)應(yīng)激管理集體心理治療支持療法39FawzyFI（1994）的實(shí)驗(yàn)研究：以黑色素腫瘤病人為研究對象，探討集體心理行為干預(yù)的即時效應(yīng)和長期效應(yīng)。對照組病人沒有參與任何形式的教育、心理行為干預(yù)，干預(yù)組病人參與了集體心理行為干預(yù)。干預(yù)小組由710位病人組成，每周進(jìn)行一個半小時干預(yù)，共歷時6周，6個月以后再進(jìn)行2次干預(yù)。具體的干預(yù)手段包括了以下幾種：①健康教育；②應(yīng)激管理；③疾病相關(guān)應(yīng)對技能提高：這是一種著眼于問題解決作為消除應(yīng)激、提高應(yīng)對能力的方法。通過10個情景，20張圖片（每一情景一張積極圖片、一張消極圖片）學(xué)習(xí)問題解決的方法，練習(xí)問題解決的方法，結(jié)合實(shí)際使用這些方法來解決自己的問題。這10個情景包括了孤獨(dú)、獨(dú)處、害怕、恐懼、醫(yī)患關(guān)系、軀體形象變化、性接觸、溝通、社會疏遠(yuǎn)、抑郁。④心理支持。結(jié)果：在干預(yù)結(jié)束時及6個月后，干預(yù)組病人比對照組更多地使用有效的應(yīng)對策略(即主動-積極、主動-表達(dá)、主動-依賴、認(rèn)知-積極和注意分散)；干預(yù)組病人比對照組在生活質(zhì)量上顯著提高；干預(yù)組病人比對照組在免疫功能上更好。而且，干預(yù)組病人的5年生存率顯著高于對照組。FawzyFI（1994）的實(shí)驗(yàn)研究：以黑色素腫瘤病人為研40第五節(jié)失眠

失眠的類型失眠原因失眠的治療第五節(jié)失眠失眠的類型41一、失眠的類型(1)入睡困難型：這類失眠受心理因素的影響較明顯，臨床上多見于有重要生活事件者如考試或神經(jīng)癥患者。(2)保持睡眠困難型：這類失眠表現(xiàn)為夜間易覺醒，或覺醒后不能再入睡。從睡眠實(shí)驗(yàn)室研究中發(fā)現(xiàn)，這類失眠者在一夜中的覺醒時間達(dá)15~25%，而睡眠正常者只占5%，多見于具有緊張個性心理特征的人。(3)早醒型：多見于抑郁癥患者。一、失眠的類型(1)入睡困難型：這類失眠受心理因素的影響較42二、失眠原因(1)心理因素：是失眠的主要原因。社會生活壓力：消極的特質(zhì)應(yīng)對傾向?qū)κ弑旧淼男睦韷毫Γ簜€人的不良自我暗示：(2)環(huán)境與行為因素：(3)疾病和藥物因素的影響：二、失眠原因(1)心理因素：是失眠的主要原因。43三、失眠的治療⑴藥物治療：⑵養(yǎng)成良好的習(xí)慣：⑶心理治療：

①認(rèn)知療法：幫助患者調(diào)整認(rèn)識態(tài)度，減輕心理壓力，避免產(chǎn)生不良的自我暗示，減輕緊張、焦慮和不安，促使其保持愉快的情緒。②暗示療法：安慰劑的應(yīng)用，對暗示性高的輕度失眠者可有良好效果。③放松訓(xùn)練、行為療法。④生物反饋治療。⑤限制睡眠治療：國外有報(bào)導(dǎo)用剝奪睡眠的方法治療抑郁癥患者的情緒和失眠。三、失眠的治療⑴藥物治療：44第六節(jié)疼痛一、疼痛概述1、疼痛是臨床各科病人最常見的主訴2、疼痛是一種心理生理現(xiàn)象：同樣的損傷，不同的人所感受的疼痛體驗(yàn)不同；一些焦慮癥、抑郁癥伴發(fā)各種各樣的疼痛而無任何軀體性原因，還有幻肢痛更是不存在疾病器官的疼痛。3、疼痛是一種感覺，一種知覺，一種情緒（有三方面反應(yīng)）

第六節(jié)疼痛一、疼痛概述45二、心理社會因素對疼痛的影響1．社會學(xué)習(xí)：疼痛從某種意義上與社會學(xué)習(xí)過程有關(guān)。

2．認(rèn)知和理解：對痛刺激的含義理解不同，可以產(chǎn)生不同的疼痛體驗(yàn)。

Beecher在第二次世界大戰(zhàn)時曾對重傷兵進(jìn)行觀察，這些傷兵只有1/3訴說非常疼痛，要求使用嗎啡；可是研究有類似傷勢的平民卻發(fā)現(xiàn)，有4/5感到有劇烈疼痛，要求注射嗎啡。

3．注意：當(dāng)注意高度集中于某一點(diǎn)時，其它方面包括疼痛即會處于抑制狀態(tài)。

4．情緒狀態(tài)：焦慮和抑郁常引起痛閾降低，這意味著疼痛更容易出現(xiàn)，更劇烈。二、心理社會因素對疼痛的影響1．社會學(xué)習(xí)：疼痛從某種意義上465．人格特征：自尊心強(qiáng)的人常常表現(xiàn)出較高的疼痛耐受性，具有疑病、抑郁、癔病、緊張、容易焦慮等人格特征的人，對疼痛更敏感。6．暗示：暗示對痛覺影響很大，安慰劑止痛是最好的例證。外科手術(shù)后的疼痛35%可被安慰劑止痛，而嗎啡也能使75%的手術(shù)后患者疼痛緩解。Wolbb讓病人進(jìn)行自我暗示，心想“我不感到痛”時，痛閾上升7%～20%。7.文化、宗教、信仰等因素5．人格特征：自尊心強(qiáng)的人常常表現(xiàn)出較高的疼痛耐受性，具有疑47三、慢性疼痛與疼痛的干預(yù)⑴認(rèn)知行為治療技術(shù)：常常包括知識教育；放松訓(xùn)練（漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練或者自生訓(xùn)練）；疼痛管理訓(xùn)練（想象訓(xùn)練與注意轉(zhuǎn)移訓(xùn)練）；以及糾正不良的想法或者認(rèn)知觀念;等等。⑵暗示技術(shù)：如使用安慰劑和自我暗示方法。⑶生物反饋技術(shù)：如借助于脈搏振幅生物反饋治療以減輕或控制緊張性頭痛和偏頭痛發(fā)作,即時脈搏振幅(TPA)的反饋來自對頭痛較多的一側(cè)的皮膚下動脈脈搏振幅的測量。⑷分散注意力：玩電子游戲。⑸改變疼痛的意義：如無痛分娩。⑹減輕抑郁情緒：心理治療和抗抑郁藥物治療。三、慢性疼痛與疼痛的干預(yù)⑴認(rèn)知行為治療技術(shù)：常常包括知識教48Turk把疼痛經(jīng)驗(yàn)分為三種成分，并對此用不同的控制方法：①疼痛的感知成分，采用放松和呼吸調(diào)節(jié)技術(shù)控制；②疼痛的情感成分，可由轉(zhuǎn)移注意、想象而獲得減輕；③疼痛的認(rèn)知評價成分，采用自我指導(dǎo)訓(xùn)練方法加以控制。Turk把疼痛經(jīng)驗(yàn)分為三種成分，并對此用不同的控制方法：49ThankYou!ThankYou!50醫(yī)學(xué)心理學(xué)(medicalpsychology)臨床心身問題（心身疾?。┽t(yī)學(xué)心理學(xué)臨床心身問題（心身疾病）51第一節(jié)臨床疾病的心身問題一、臨床疾病的心身作用類型心理因素直接影響軀體功能：心理應(yīng)激（“我感到有壓力”）會對其身體的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響。心理因素間接影響軀體功能：“我感到有壓力”，所以“我需要一支煙”，吸煙這種行為會對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等的功能產(chǎn)生不良影響。心理與軀體變化相伴出現(xiàn)：抑郁與潰瘍病軀體疾病伴隨心理癥狀：癌癥病人的焦慮、抑郁軀體疾病過程結(jié)束后遺留心理問題：幻肢痛第一節(jié)臨床疾病的心身問題一、臨床疾病的心身作用類型52第二節(jié)心身疾病一、心身疾病的概念狹義：

指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。廣義：

指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。第二節(jié)心身疾病一、心身疾病的概念53圖7-1心身疾病示意圖

圖7-1心身疾病示意圖54二、軀體疾病的心理問題在以往的心身疾病研究中，比較注重“心－身”的聯(lián)系。而實(shí)際上，也應(yīng)關(guān)注身-心反應(yīng)。“身心反應(yīng)”不但影響病人的社會生活功能，又可以成為繼發(fā)的軀體障礙的原因。1.軀體疾病引起患者的心理反應(yīng):軀體疾病是心理應(yīng)激源,病人會產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)2.軀體疾病通過神經(jīng)系統(tǒng)影響心理3.軀體疾病對患者的心理社會影響:原發(fā)性心理障礙（紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作）；繼發(fā)性社會后果(孤僻，不合群）二、軀體疾病的心理問題55三、心身疾病發(fā)病機(jī)理

1．心理動力理論：

2．心理生理學(xué)理論：

3．學(xué)習(xí)理論：

三、心身疾病發(fā)病機(jī)理

1．心理動力理論：

2．心56

1、心理動力理論：

這一理論強(qiáng)調(diào)潛意識心理沖突在各種心身疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。早期，Alexander提出經(jīng)典心身疾病，共7種：潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，局限性腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。他認(rèn)為個體特異的潛意識動力特征，決定了心理沖突引起特定的心身疾病。后來的一些心理動力學(xué)學(xué)者修正這種理論。

57目前認(rèn)為，包含3個要素：未解決的心理沖突、身體器官的脆弱易感傾向、植物神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動性。即：潛意識心理沖突是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的變化，作用在相應(yīng)的特殊器官和具有易患素質(zhì)的患者而致病的。例如，哮喘的喘息發(fā)作和咳嗽癥狀被認(rèn)為是“被壓抑的哭喊”，目的在于得到他人的幫助；生活環(huán)境中對愛情的強(qiáng)烈而矛盾的渴望，可伴隨胃的過度活動，具易患素質(zhì)者就可能引起胃潰瘍。目前認(rèn)為，包含3個要素：未解決的心理沖突、身體器官的脆弱易感582、心理生理學(xué)理論：

心理生理學(xué)關(guān)注：有哪些心理社會因素，通過何種生物學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。其中心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑被認(rèn)為是心理社會因素造成心身疾病的三項(xiàng)形態(tài)學(xué)意義上的心理生理中介機(jī)制。心理生理學(xué)研究也重視不同種類的心理社會因素可能產(chǎn)生的不同心身反應(yīng)過程。

2、心理生理學(xué)理論：593、學(xué)習(xí)理論：

行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來而演變成為癥狀和疾病。3、學(xué)習(xí)理論：60四、心身疾病診斷要點(diǎn)

1.確定軀體癥狀。這種癥狀有明確的病理生理過程或器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。2.尋找心理社會因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系?？赡馨l(fā)現(xiàn)某些心理社會因素與疾病的發(fā)生發(fā)展和癥狀發(fā)作在時間上或邏輯上有密切聯(lián)系。3.排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。四、心身疾病診斷要點(diǎn)1.確定軀體癥狀。這種癥狀有明確的病理61六、心身疾病診斷程序

病史采集：體格檢查：心理學(xué)檢查：綜合分析：六、心身疾病診斷程序病史采集：621、病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會方面的有關(guān)材料，例如心理發(fā)展史、個性或行為特點(diǎn)、生活事件和社會支持程度等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素。1、病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心63

2.心理學(xué)檢查：

對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測量直至使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查。2.心理學(xué)檢查：對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，643.綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。3.綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理65七、心身疾病的治療原則

心理干預(yù)目標(biāo)消除心理社會刺激因素：消除心理學(xué)病因：消除生物學(xué)癥狀：心、身同治原則七、心身疾病的治療原則心理干預(yù)目標(biāo)66一、與冠心病發(fā)病有關(guān)的心理社會因素①人格特征：A型行為類型②心理應(yīng)激（職業(yè)壓力）：發(fā)達(dá)國家、都市化和工業(yè)化、城市居民、生活事件、腦力勞動者③情緒因素：焦慮、憤怒、恐懼、悲痛、驚喜④不良生活方式與不良行為：吸煙、酗酒、過度飲食導(dǎo)致肥胖、高脂肪/高鹽飲食、運(yùn)動不足等。⑤缺少社會支持第三節(jié)冠心病心身問題一、與冠心病發(fā)病有關(guān)的心理社會因素第三節(jié)冠心病心身問題67二、冠心病病人的臨床心理問題（一）急性心肌梗死患者的心理反應(yīng)特點(diǎn)（1）焦慮期：發(fā)病1-2天，死亡恐懼，焦慮不安，驚恐發(fā)作。（2）否認(rèn)期：發(fā)病2天后，尤其3-4天，大約50%的患者出現(xiàn)否認(rèn)。有利于心身適應(yīng)。（3）抑郁期：發(fā)病第5天，30%患者出現(xiàn)抑郁，為將來擔(dān)憂。（4）再焦慮期：離開監(jiān)護(hù)病房，擔(dān)心不安全。

二、冠心病病人的臨床心理問題68(二）常見的臨床心理問題應(yīng)對策略問題合理化否認(rèn)情緒障礙焦慮抑郁恐懼?jǐn)硨σ钟襞c潰瘍病軀體疾病伴隨心理癥狀課件69行為問題退化和依賴習(xí)得性失助生活質(zhì)量下降返家抑郁自我梗塞喪失生活樂趣行為問題70三、冠心病病人的心理行為干預(yù)心理干預(yù)的目標(biāo)是消除心理社會刺激因素，減輕心理應(yīng)激，矯正A型行為，改善情緒狀態(tài)，提高治療遵從性和生活質(zhì)量，幫助建立有效的社會支持體系，指導(dǎo)改變不良行為。運(yùn)用認(rèn)知行為療法矯正A型行為運(yùn)用支持療法幫助度過急性心肌梗塞的危機(jī)期運(yùn)用行為矯正療法（如自我管理方法）幫助戒煙、戒酒、控制體重、增進(jìn)體育鍛煉運(yùn)用行為矯正療法矯正依賴行為應(yīng)激管理干預(yù)（運(yùn)用認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練等）三、冠心病病人的心理行為干預(yù)71第四節(jié)癌癥心身問題一、心理社會因素與癌癥(一)心理社會因素與癌癥的發(fā)生和發(fā)展

第四節(jié)癌癥心身問題一、心理社會因素與癌癥72

1.人格特征C型人格：Temoshok&Fox（1984)對150例惡性黑色素瘤患者進(jìn)行調(diào)查，提出癌癥病人具有C型人格，即：內(nèi)向、被動、過分追求完美、克己忍讓、回避矛盾、不善于情緒表達(dá)（內(nèi)心痛苦不向外表達(dá)）、壓抑情感、悲觀、無助。這種人格特點(diǎn)的形成與童年經(jīng)歷有關(guān)。C型人格特征（壓抑、屈服、克制）的人其癌癥發(fā)病率較高，高出對照組3倍以上。1.人格特征73

2.負(fù)性生活事件喪失假說：癌癥的發(fā)生與嚴(yán)重的個人喪失有關(guān)。2.負(fù)性生活事件喪失假說：癌癥的發(fā)生與嚴(yán)重的個人74Green對450例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組從8歲到發(fā)病前6個月有過喪失親人等重大不幸事件的達(dá)79%，而健康對照組為10%。Jacob對50名3-17歲癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組在過去2年內(nèi)家庭中發(fā)生重大變故的占72%，而對照組為24%。Funch對352例乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，83%的年輕患者在發(fā)病前曾有過喪失親人、重病、失業(yè)等不幸事件。國內(nèi)姜乾金等對86例癌癥病人研究發(fā)現(xiàn)，他們在發(fā)病前經(jīng)歷的負(fù)性生活事件顯著多于普通病人，這些負(fù)性生活事件包括：喪偶、失去親人、離婚、家庭不和、勞累過度、人際關(guān)系緊張、工作變化等。Green對450例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組從8歲到發(fā)753.負(fù)性情緒—抑郁，不宣泄20世紀(jì)50年代末，Leshen對文獻(xiàn)總結(jié)指出，憂郁、失望和難以解脫的悲哀是癌癥的先兆。Bieliauskas（1980）提出抑郁與癌癥之間存在關(guān)聯(lián)。Fras研究發(fā)現(xiàn)，確診胰腺癌的46例病人在發(fā)病前已經(jīng)有抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的有36人，顯著高于對照組。Schmale對51名將進(jìn)行陰道涂片檢查的婦女進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)后來確診子宮癌的婦女有抑郁、灰心等負(fù)性情緒的顯著多于非癌癥患者。國內(nèi)高北陵等對245例癌癥住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者組在發(fā)病前有負(fù)性情緒的比例達(dá)到66.9%，明顯高于對照組的15.5%。3.負(fù)性情緒—抑郁，不宣泄764.不良行為吸煙：吸煙者與非吸煙者各種癌癥的發(fā)病率之比為10：1，30%的癌癥發(fā)病與長期吸煙有關(guān)，約15%的吸煙者有可能患肺癌。WHO有報(bào)告指出，全世界每年新增60-100萬肺癌患者中約90%是由于吸煙所致。酗酒：乙醇和酒精飲料有致癌作用。口腔、咽喉、食道和肝癌的發(fā)生都與飲酒有關(guān)，而且，飲酒和吸煙對口腔癌、咽喉癌、食道癌的發(fā)生有協(xié)同作用。不良飲食習(xí)慣：纖維素過少—腸癌，腌制食品/亞硝酸胺—消化道癌，色氨酸膀胱癌，過熱食物—食管癌，動物脂肪攝入過多—結(jié)腸癌和乳腺癌。過食導(dǎo)致肥胖，肥胖增加患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的幾率。不良性行為：宮頸癌缺少運(yùn)動：32%的結(jié)腸癌可能與缺少運(yùn)動有關(guān)。4.不良行為77

5.應(yīng)對方式當(dāng)個體面臨應(yīng)激源時采用的應(yīng)對方式也可能與癌癥發(fā)生有關(guān)。如適應(yīng)不良、無助、吸煙、飲酒、過食等。5.應(yīng)對方式78

6.心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制心理社會因素對癌癥的影響是通過神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的。如當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激時,可以引起免疫功能下調(diào),特別是淋巴細(xì)胞增殖能力的下降,NK細(xì)胞數(shù)目及毒性的下降,進(jìn)而影響癌癥的發(fā)生發(fā)展。

6.心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制79(二)治療和康復(fù)中的心理社會因素(二)治療和康復(fù)中的心理社會因素80

1.消極的認(rèn)知評價——導(dǎo)致抑郁和無助

（1）對癌癥及各種檢查（2）對自己的身體（3）對工作和生活

（4）對配偶

1.消極的認(rèn)知評價——導(dǎo)致抑郁和無助812.消極的應(yīng)對方式（失助/屈服）——加重病情

采用否認(rèn)或抗?fàn)幘駪?yīng)對方式的癌癥病人比采用失助絕望應(yīng)對方式的存活時間更長。

2.消極的應(yīng)對方式（失助/屈服）——加重病情823.消極的情緒（焦慮、抑郁）——加重病情

4.消極的人際關(guān)系（孤僻、不合群、封閉自己）或社會支持水平低——加重病情5.不可控的應(yīng)激:如果應(yīng)激是可控的,腫瘤生長就會比較慢,而應(yīng)激不可控,腫瘤生長速度將會加快。3.消極的情緒（焦慮、抑郁）——加重病情83

對癌癥的治療和康復(fù)有積極意義的心理社會因素：B.Stoll（1982）對大量文獻(xiàn)進(jìn)行元分析后指出，具有以下心理行為特點(diǎn)的癌癥病人，其平均生存期明顯延長：第一，能始終抱有希望和信心；第二，能及時表達(dá)或發(fā)泄自己的負(fù)性情緒；第三，能積極開展有意義的和有快樂感的活動；第四，能與周圍人保持密切聯(lián)系。對癌癥的治療和康復(fù)有積極意義的心理社會因素：84

社會支持的重要性：Lai（1999）發(fā)現(xiàn)：已婚的癌癥患者與單身、分居、離婚或寡居的相比，存活率明顯高。配偶以積極的態(tài)度與患者談?wù)摪┌Y，尋找解決問題的方法對病人是有利的；而隱藏自己的關(guān)心、過分保護(hù)患者是不利的。社會支持的重要性：85二、癌癥病人的臨床心理問題

（一）癌癥病人的心理反應(yīng)變化的四個階段⑴休克-恐懼期⑵否認(rèn)-懷疑期⑶憤怒-沮喪期⑷接受-適應(yīng)期但大多進(jìn)入慢性的抑郁和痛苦之中二、癌癥病人的臨床心理問題（一）癌癥病人的心理反應(yīng)變化的四86（二）癌癥病人的常見心理問題焦慮否認(rèn)憤怒抑郁孤獨(dú)多疑情感壓制適應(yīng)障礙（二）癌癥病人的常見心理問題87三、癌癥病人的心理行為干預(yù)

干預(yù)的目標(biāo)是幫助患者：接受患癌癥的現(xiàn)實(shí)，積極面對，積極治療；改變對癌癥的不良認(rèn)知；減少負(fù)性情緒；改變不良行為或生活方式；減少心理應(yīng)激；減少疼痛和軀體不適癥狀；獲得更多社會支持；等等。三、癌癥病人的心理行為干預(yù)干預(yù)的目標(biāo)是幫88支持療法松弛療法、音樂療法、催眠療法認(rèn)知療法行為療法（正強(qiáng)化法、示范療法等）想象療法應(yīng)對指導(dǎo)應(yīng)激管理集體心理治療支持療法89FawzyFI（1994）的實(shí)驗(yàn)研究：以黑色素腫瘤病人為研究對象，探討集體心理行為干預(yù)的即時效應(yīng)和長期效應(yīng)。對照組病人沒有參與任何形式的教育、心理行為干預(yù)，干預(yù)組病人參與了集體心理行為干預(yù)。干預(yù)小組由710位病人組成，每周進(jìn)行一個半小時干預(yù)，共歷時6周，6個月以后再進(jìn)行2次干預(yù)。具體的干預(yù)手段包括了以下幾種：①健康教育；②應(yīng)激管理；③疾病相關(guān)應(yīng)對技能提高：這是一種著眼于問題解決作為消除應(yīng)激、提高應(yīng)對能力的方法。通過10個情景，20張圖片（每一情景一張積極圖片、一張消極圖片）學(xué)習(xí)問題解決的方法，練習(xí)問題解決的方法，結(jié)合實(shí)際使用這些方法來解決自己的問題。這10個情景包括了孤獨(dú)、獨(dú)處、害怕、恐懼、醫(yī)患關(guān)系、軀體形象變化、性接觸、溝通、社會疏遠(yuǎn)、抑郁。④心理支持。結(jié)果：在干預(yù)結(jié)束時及6個月后，干預(yù)組病人比對照組更多地使用有效的應(yīng)對策略(即主動-積極、主動-表達(dá)、主動-依賴、認(rèn)知-積極和注意分散)；干預(yù)組病人比對照組在生活質(zhì)量上顯著提高；干預(yù)組病人比對照組在免疫功能上更好。而且，干預(yù)組病人的5年生存率顯著高于對照組。FawzyFI（1994）的實(shí)驗(yàn)研究：以黑色素腫瘤病人為研90第五節(jié)失眠

失眠的類型失眠原因失眠的治療第五節(jié)失眠失眠的類型91一、失眠的類型(1)入睡困難型：這類失眠受心理因素的影響較明顯，臨床上多見于有重要生活事件者如考試或神經(jīng)癥患者。(2)保持睡眠困難型：