張力性氣胸臨床路徑

張力性氣胸臨床路徑（2017年版）一、張力性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為張力性氣胸（ICD-10：J93.001）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3:34.04）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）可有外傷病史或劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素。極度呼吸困難，明顯發(fā)紺。查體可見傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈過清音，氣管及心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。氣體進(jìn)入胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部、頸部及頭面部皮下氣腫。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。有條件者可行胸部X線檢查，確定有無肺壓縮，無條件者或病情危重者，可行診斷性穿刺。于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺，有高壓氣體排出即可明確診斷。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：J93.001張力性氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目懷疑有嚴(yán)重的肺裂傷或支氣管斷裂情況者應(yīng)行胸部CT及纖支鏡檢查。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）行胸腔閉式引流術(shù)（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）制定。預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前半小時(shí)-1小時(shí)（萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥）；手術(shù)超過3小時(shí)或術(shù)中失血量超過1500ml時(shí)加用一次。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)（八）手術(shù)日。手術(shù)日為入院當(dāng)天。麻醉方式：局部麻醉。手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中用藥：局部麻醉藥。輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后恢復(fù)5-9天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口愈合良好或門診可處理的愈合不良切口。3.復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響治療的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，XX住院時(shí)間。3.患者因嚴(yán)重肺裂傷或支氣管裂傷，需開胸或胸腔鏡手術(shù)。二、張力性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為張力性氣胸（ICD-10：J93.001）；行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3:34.04）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天時(shí)間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單主管醫(yī)師查房、確定診斷向患者家屬告病重或病危（酌情）行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及其注意事項(xiàng)根據(jù)病情安排胸部CT和/或纖支鏡檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食心電監(jiān)護(hù)吸氧使用鎮(zhèn)痛藥物視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)X線胸片（如病情允許）、心電圖凝血功能、血型、輸血前檢查血?dú)夥治鼍致橄滦行厍婚]式引流術(shù)長期醫(yī)囑：胸外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理吸氧飲食患者既往基礎(chǔ)用藥鎮(zhèn)痛祛痰藥物的使用臨時(shí)醫(yī)囑：胸部CT和/或纖支鏡檢查其他醫(yī)囑護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化變異□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名時(shí)間住院第3-5天住院第6日至出院日診療工作上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)患者恢復(fù)情況、胸部CT及纖支鏡檢查結(jié)果確定有無肺部及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，確定是否需要開胸或胸腔鏡手術(shù)。根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病并發(fā)癥治療對(duì)癥支持治療完成病情記錄上級(jí)醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：抗菌藥物的使用（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)X線胸片（如病情允許）、心電圖長期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，避